Vedlegg 1: Eksempler på hvordan man kan anvende QALY eller DALY som helseenhet i ulike typer tiltak

Her vises først et «A til Å-eksempel» som illustrasjon og forklaring på hvordan QALY (og DALY) på en forholdsvis enkel måte kan anvendes i samfunnsøkonomiske analyser. Hva QALY og DALY er, er også forklart i tilknytning til «A til Å-eksempelet». Deretter vises eksempler på hvordan man har anvendt, og kan anvende, QALY eller DALY som helseenhet i ulike typer tiltak.

Anvendelse av QALY (og DALY) – et forsøksvis «A til Å-eksempel»

I «A til Å-eksempelet» bruker vi fire rapporter om smitteverntiltak (Holden et al., 2020a, 2020b, 2021a, 2021b). Dette er rapporter produsert på oppdrag fra Helsedirektoratet av tre ekspertgrupper med litt ulik sammensetning, men alle ledet av professor Steinar Holden. Selv om rapportene gir interessante og gode samfunnsøkonomiske vurderinger av koronapandemiens skadevirkninger og effekter av smitteverntiltak (herunder vaksiner), går vi verken inn på oppdragene, konklusjonene eller anbefalingene her, men begrenser oss til hvordan helseeffektene ble inkludert i analysene. Se eksempel 7 lenger nede på siden for de helsefaglige og økonomisk-faglige vurderingene som ble gjort om slik inkludering av helseeffekter.

Disse rapportene om koronapandemien og smitteverntiltak er valgt som illustrasjon fordi de på flere måter viser essensen i praktisk bruk av utredningsinstruksen og hvordan helse kan inkluderes i analysene. For det første er rapportene besvarelser av oppdrag utført på svært begrenset tid. For det andre er det begrenset kunnskap tilgjengelig om problemet man står overfor og hvordan problemet vil utvikle seg. For det tredje er det ikke gitt hvilke eventuelle mål som er mulig å oppnå og dermed riktig å fastsette. For det fjerde er det begrenset kunnskap om hvilke tiltak og strategier som er best egnet til å nå de mål man ønsker å oppnå. For det femte rammer problemet (pandemien) befolkningen ulikt og det samme gjør smitteverntiltakene. Det er derfor betydelige fordelingseffekter i dette problemkomplekset og dermed også politisk vanskelige avveininger.

Stilt overfor en slik kompleksitet der beslutninger må fattes på kort tid ble det gjort en del pragmatiske vurderinger og gitt grove anslag på størrelsesorden på ulike helseeffekter i rapportene om smitteverntiltak. Etter hvert som kunnskapstilfanget gradvis ble større og det ble mer tid til utredning ble også anslagene på helseeffektene bedre og mulighetene for å avveie helseeffekter for ulike deler av befolkningen bedre. Hvordan de grove anslagene og skjønnsmessige vurderingene gradvis ble bedre og mer kunnskapsbaserte, både når det gjelder risiko for covid-19-dødsfall og risiko for covid-19-sykdom, er vist i punkt C til F under. Men først litt om anbefalingen om bruk av QALY og DALY i punkt A og et stilisert eksempel i punkt B som grunnlag for anvendelsen.

A. Anbefalingen

Helseeffekter, dvs. endring i helsetilstander, som skal inngå i samfunnsøkonomiske analyser anbefales i denne veilederen primært målt ved helseenhetene QALY og eventuelt med DALY. I disse helseenhetene inngår anslag på helserelatert livskvalitet (når det gjelder QALY) eller alvorlighetsvekter (når det gjelder DALY) for tilstandene målt på en 0-1-skala, og anslag på tilstandenes varighet. (Se anbefaling om valg av helseenhet for mer detaljer og begrunnelse for anbefalingen, og begrepsoversikten i bakgrunnskapittelet for mer detaljer om QALY og DALY.)

Når man anvender helseenheter som QALY og DALY på befolkningsnivå er dette akkumulerte tallstørrelser som kan virke fremmedgjørende. Det anbefales derfor også å supplere med informasjon om antall personer som er berørt og hvilke aldergrupper disse tilhører, antall som evt. risikerer å dø eller unngår å dø, hvilken risiko for sykdommer/skader som er aktuelle for målgruppen og slik sykdoms/skades varighet. Dette gir viktig informasjon om alvorlighetsgraden for enkeltindividene som rammes og grunnlag til å vurdere fordelingseffekter. 

B. Stiliserte eksempler med helserelatert livskvalitet, tilstandens varighet og beregning av QALY

Eksempler på hvordan QALY kan beregnes er vist i figur 1 og 2 for hhv. risiko for covid-19-dødsfall og risiko for covid-19-sykdom.

I figur 1 viser den oransje linjen forventet helserelatert livskvalitet H2 fra tidspunkt T0 og frem til covid-19-sykdom inntreffer ved tidspunkt T1. Deretter er pasienten syk med helserelatert livskvalitet H1 (for enkelthets skyld er denne vist som konstant i figuren) frem til død ved tidspunkt T2. Forventet levetid uten covid-19-sykdom ville vært til tidspunkt T3. Den blå linjen viser forventet helserelatert livskvalitet og forventet levetid som resultat av å unngå covid-19-sykdom som resulterer i død. Den stiplede grønne linjen angir maksimalverdien for helserelatert livskvalitet som er fastsatt til 1.

I figur 2 viser den oransje linjen forventet helserelatert livskvalitet H2 fra tidspunkt T0 og frem til covid-19-sykdom inntreffer ved tidspunkt T1. Deretter er pasienten syk med helserelatert livskvalitet H1 frem til tilfriskning ved tidspunkt T2. Forventet levetid uten covid-19-sykdom er også i dette tilfellet til tidspunkt T3. Den blå linjen viser forventet helserelatert livskvalitet som resultat av å unngå covid-19-sykdom for tilfeller med fullstendig tilfriskning.

I både figur 1 og 2 viser det markerte feltet mellom de oransje og blå linjene potensialet for å vinne kvalitetsjustert levetid (QALY) ved å iverksette smitteverntiltak. For å illustrere sammenhengen mellom QALY og DALY ved hjelp av denne figuren, kan vi alternativt si at det markerte feltet viser helsetapsjusterte leveår (DALY) dersom man ikke iverksetter smitteverntiltak. En slik entydig sammenheng mellom QALY og DALY er betinget av at helserelatert livskvalitet som inngår i QALY måles på samme måte helsetapsvektene som inngår i DALY. Det er ikke alltid tilfelle. 

QALY beregnes ved å se på økning i helserelatert livskvalitet og økning i levetid. Vunnet levetid vektes med helserelatert livskvalitet når antall kvalitetsjusterte leveår beregnes. Basert på eksempelet i figur 1 vil vunnet QALY som følger for smitteverntiltak som reduserer risiko for covid-19-sykdom som resulterer i død kunne beregnes som i formel F1.

Formel F1: Vunnet QALY (ved å unngå sykdom og død) = (H2-H1) * (T2-T1) + (H2-H0) * (T3-T2)

Basert på eksempelet i figur 2 vil vunnet QALY for smitteverntiltak som reduserer risiko for covid-19-sykdom som ikke resulterer i død kunne beregnes som i formel F2.

Formel F2: Vunnet QALY (ved å unngå sykdom) = (H2-H1) * (T2-T1)

I et tenkt og forenklet eksempel for personer som er 92 år og kunne forventet å bli 95 år, og der sykdomsperioden frem til død er ett år (fra år en til år to), vil formel F1 gi et anslag på vunnet QALY på 0,960. (0,960 = (0,730-0,5) * (2-1) + (0,730-0,0) * (3-2).)

Tilsvarende vil i et tenkt eksempel for personer som er 92 år og kunne forventet å bli 95 år, og der sykdomsperioden frem til tilfriskning er ett år (fra år en til år to), vil formel F2 gi et anslag på vunnet QALY på 0,230. (0,23 = (0,730-0,5) * (2-1).)

C. Anslag på QALY-tap ved covid-19-dødsfall basert på forventet levetid og befolkningens gjennomsnittlige helserelaterte livskvalitet

I starten av pandemien var det lite kunnskap om hvilke helseeffekter som kunne forventes i Norge og stor usikkerhet. Analysene i rapportene fra ekspertgruppen bærer derfor preg av grove, usikre anslag på hva som kan forventes gitt ulike scenarier, men likevel metodiske vurderinger i retning av å kunne gjøre mer presise analyser basert på QALY etter hvert som kunnskapen om effektene blir bedre. 

I den første rapporten fra ekspertgruppen (Holden et al., 2020a) ble det anslått forventede tap av statistiske liv og statistiske leveår, men leveårene ble ikke kvalitetsjusterte selv om metodikken for dette ble vurdert som relevant.

I den andre rapporten fra ekspertgruppen(Holden et al., 2020b) ble QALY anvendt som mål på helsetap ved dødsfall og dette helsetapet ble beregnet som i formel F1. Da ble gjennomsnittsalder ved covid-19-dødsfall anslått til 82 år, gjennomsnittlig tap av forventede leveår til 8,28 år og helserelatert livskvalitet anslått til 0,74 (på 0-1-skalaen) for disse tapte leveårene. De samme forutsetningene ble brukt i den tredje rapporten fra ekspertgruppen (Holden et al., 2021b).

I den fjerde rapporten fra ekspertgruppen (Holden et al., 2021a) ble forventet QALY-tap ved dødsfall beregnet for ulike aldergrupper. Dette ble gjort for at analysene skulle bli mer presise dersom dødsfall i større grad også vil finne sted i yngre aldersgrupper. Tabell 1 med forutsetningene som ble brukt til beregning av tap av leveår og tap av QALY relatert til covid-19-dødsfall er gjengitt under.

QALY-anslaget i tabell 1 er generelle data for befolkningen som kan brukes også i tiltaksanalyser relatert til annen risiko for dødsfall. I disse er det tatt hensyn til at den helserelaterte livskvaliteten er ulik for ulike aldersgrupper (generelt avtagende med alder). Dette QALY-anslaget er også beregnet på tilsvarende måte som i formel F1, men da basert på livskvalitetsvekter i den generelle befolkningen. For eksempel er den forventet gjenværende levetid på 29,59 år for dem som er i aldersgruppe 50–59 år. Denne multipliseres med den helserelaterte livskvaliteten som på 0–1-skalaen er anslått til 0,811 frem til de blir 70 år, 0,808 fra de er 71 til 80 år og 0,730 for resten av levetiden. Dette gir et anslag på forventet gjenværende QALYs på 23,5 år som vist i tabell 1 for aldersgruppe 50–59 år.

D. Anslag på QALY-tap ved covid-19-sykdom basert på enklere skjønnsmessige vurderinger

I starten av korona-pandemien var det lite kunnskap om hvordan covid-19-sykdom artet seg for ulike alvorlighetsgrader av sykdommen. I rapportene fra ekspertgruppen ble det da brukt antagelser basert på tidligere studier av influensasykdom for å anslå gjennomsnittlig tap av helserelatert livskvalitet på 0-1-skalaen og gjennomsnittlig antall dager slikt helsetapet kunne forventes å vare for dem som fikk et forholdsvis lett sykdomsforløp. For dem som fikk et mer alvorlig sykdomsforløp og som ble innlagt på sykehus og kanskje også fikk behov for intensivbehandling ble det brukt antagelser basert på tidligere studier av respiratorbehandling av andre lungesykdommer for å anslå både tap av helserelatert livskvalitet, slikt taps varighet og også konsekvenser av eventuelle langtidseffekter utover selve sykehusbehandlingen av covid-19. Beregningene ble likevel gjort som vist i formel F2.

I den fjerde rapporten fra ekspertgruppen (Holden et al., 2021a) ble forventet QALY-tap ved sykdom beregnet for ulike aldergrupper. Dette ble gjort for at analysene skulle bli mer presise dersom sykdom rammer ulike aldersgrupper ulikt. Tabellene med forutsetningene som ble brukt til beregning av helsetap relatert til covid-19-sykdom for ulike aldersgrupper er gjengitt under. Ved bruk av formel F2 vil for eksempel helsetap for lettere covid-19-sykdom i aldersgruppe 50–59 år anslås til 0,3 * 9 = 2,7 «kvalitetsjusterte levedager». På tilsvarende måte vil helsetap for covid-19-sykdom i aldersgruppe 50–59 år for dem som blir innlagt (men ikke trenger intensivbehandling) kunne anslås til 0,3 * 9 + 0,5 * 5 + 0,3 * 9 = 7,9 «kvalitetsjusterte levedager». Og likeledes vil helsetap for covid-19-sykdom i aldersgruppe 50-59 år for dem som blir innlagt og i tillegg trenger intensivbehandling kunne anslås til 0,3 * 9 + 0,5 * 2 + 0,7 * 16 + 0,5 * 10 + 0,3 * 9 = 22,6 «kvalitetsjusterte levedager». De «kvalitetsjusterte levedagene» for antall personer som antas å bli syke blir summert og omregnet til kvalitetsjusterte leveår (QALY).

E. Anslag på QALY-tap ved «long-covid» basert på enklere skjønnsmessige vurderinger

I starten av pandemien var det selvsagt også lite kunnskap om eventuelle langtidseffekter av det å få covid-19-sykdom (også betegnet «long-covid»). At man kunne få langtidseffekter etter intensiv sykehusbehandling der en gjør bruk av respirator var kjent. Helsetap på grunn av dette ble også på enkleste vis tatt inn i de første Holden-rapportene på tilsvarende måte som vist over ved bruk av formel F2. Etter hvert kom det mer kunnskap også om langtidseffekter ved lettere covid-19-sykdom. Under vises tabellene fra Holden (Holden et al., 2021a) med de antagelsene som inngikk i analysene av smitteverntiltak om i) andelen som får følgesykdom for ulike alvorlighetsgrader av covid-19, ii) varigheten av slik følgesykdom og iii) hvilket livskvalitetstap slik følgesykdom i gjennomsnitt gir for dem som opplever dette.

Basert på fremgangsmåten i formel F2 og anslagene i tabell 6 kan for eksempel forventet gjennomsnittlig helsetap for en 50–59 åring som får langtidseffekter av intensiv covid-19-behandling anslås til 0,3 * 100 = 30 «kvalitetsjusterte levedager». Dette kommer altså i tillegg til de 22,5 «kvalitetsjusterte levedager» som i pkt. D over er anslaget på helsetap i behandlingsforløpet av selve covid-19-sykdommen for samme alvorlighetsgrad og aldersgruppe. Som det fremgår av tabell 5 er det anslått at 35 prosent av disse pasientene får langtidseffekter etter intensiv covid-19-behandling på sykehus.

F. Anslag på QALY-tap ved «long-covid» basert på EQ-5D

Statens legemiddelverk (Statens legemiddelverk, 2023) anbefaler at måling av helserelatert livskvalitet som hovedregel gjøres med måleinstrumentet EQ-5D i helseøkonomiske analyser av nye legemidler. Det er grunnen til at EQ-5D i denne veilederen også anbefales for bruk til samfunnsøkonomiske analyser der QALY er aktuelt å anvende som helseenhet, jf. anbefalingen om valg av helseenhet.

EQ-5D er et standardisert generisk instrument som gir et mål på helserelatert livskvalitet for en gitt helsetilstand. Et utvalg blir spurt om egenvurdering av funksjonsevne, på fem områder:

• gange
• personlig stell
• vanlige gjøremål
• smerte/ubehag
• angst/depresjon

I EQ-5D-5L har hver av disse fem områdene fem nivåer (for eksempel 1. Ingen problemer, 2. Litt problemer, 3. Middels store problemer, 4. Store problemer, og 5. Ute av stand til). Det norske EQ-5D-5L-skjemaet er vist under. Se euroqol.org for mer informasjon om EQ-5D.

Walle-Hansen (Walle-Hansen et al., 2021) har brukt EQ-5D-5L for å anslå langtidseffekter av covid-19-sykdom (såkalt «long-covid») for to grupper respondenter i Norge. (Vi gjør ikke en vurdering av studien og resultatene fra denne her, men fokuserer kun på bruk av EQ-5D som et eksempel.) Før de fikk alvorlig covid-19-sykdom hadde den ene gruppen av respondenter (dem under 75 år) en anslått gjennomsnitts-skåring på hhv. 1,3/1,1/1,3/1,7/1,2 for de fem områdene i EQ-5D. Seks måneder etter covid-19-sykdommen hadde disse fortsatt redusert helserelatert livskvalitet og skåret hhv. 1,8/1,3/1,7/2,0/1,5. De skårer altså i gjennomsnitt dårligere etter covid-19-sykdommen enn før.

Dersom vi skal regne om disse skårene til 0-1-skalaen for helserelatert livskvalitet som anvendes i QALY-beregninger må skårene for de ulike områdene vektes og summeres ((Walle-Hansen et al., 2021) har ikke gjort dette). I SLV (Statens legemiddelverk, 2023) anbefales å bruke de britiske befolkningsbaserte vektene til vekting av skårene i EQ-5D siden det foreløpig ikke finnes norske befolkningsbaserte vekter for EQ-5D. Her viser vi hvordan vi får et anslag på 0-1-skalaen ved bruk av vektene fra Devlin m.fl. (Devlin et al., 2016) for EQ-5D-5L. I tabellen fra Devlin m.fl. (Devlin et al., 2016) som er gjengitt under vises både vektene for de fem nivåene og de fem områdene, og et eksempel på beregning av helserelatert livskvalitet for helsetilstanden 23245. Dette er en svært alvorlig tilstand og verdien av denne helsetilstanden på 0-1-skalaen er beregnet til 0,247 basert på disse britiske vektene.

I EQ-5D-5L beregnes altså en verdi for helserelatert livskvalitet på 0-1-skalaen med formelen F3 der V1 til V5 er de aktuelle vektene for de fem ulike områdene (gange, personlig stell, vanlige gjøremål, smerte/ubehag og angst/depresjon). Og de aktuelle vektene finnes for EQ-5D-5L i Devlin m.fl. (Devlin et al., 2016).

Formel F3: Helserelatert livskvalitet = 1 – (V1 + V2 + V3 + V4 + V5)

Dersom vi anvender formel F3 og de aktuelle vektene fra Devlin m.fl. (Devlin et al., 2016) på dataene fra Walle-Hansen (Walle-Hansen et al., 2021) vist over for å anslå langtidseffekter av covid-19-sykdom, får vi at gjennomsnittlig helserelatert livskvalitet var 0,9 (der V1=(1,3-1)*0,058, V2=(1,1-1)*0,05, osv.) før sykdommen og 0,8 (der V1=(1,8-1)*0,058, V2=(1,3-1)*0,05, osv.) seks måneder etter sykdommen. Dette anslaget er basert på gjennomsnittlige skåringsverdier og en antagelse om linearitet mellom vektene for de ulike nivåene. Ideelt sett ville beregningen av helserelatert livskvalitet vært gjort ut fra enkeltindividenes skåringsverdier, slik det er gjort i eksempelet i tabell 2 fra Devlin m.fl. (Devlin et al., 2016), og gjennomsnitt beregnet ut fra individuelle verdier for helserelatert livskvalitet, ikke ut fra gjennomsnittlige skåringsverdier.

Til slutt vil vi tillegge at beregningene over tatt med som eksempel på bruk av EQ-5D og at de konkrete resultatene ikke skal vektlegges.

G. Helseeffekter av tiltaksbyrden anslått ved bruk av DALY

I punktene over er helseeffektene for covid-19-syke og helseeffektene ved ettervirkninger av covid-19-sykdom brukt som eksempler for å vise hvordan QALY kan anslås og anvendes som helseenhet når den positive helsenytten av smitteverntiltak skal inngå i samfunnsøkonomiske analyser. I prinsippet kan helsetapet som kan unngås ved smitteverntiltak også anslås ved bruk av DALY. Dette er forklart relatert til figur 1 og 2 over.

I dette avsnittet vises det hvordan DALY ble anvendt i Holden(Holden et al., 2021a) for å anslå eventuelle negative helseeffekter av kontaktreduserende smitteverntiltak som legger begrensninger på folks frihet, mobilitet og ulike typer virksomhet. Slike negative helseeffekter inngår i det som er blitt omtalt som tiltaksbyrden. Også tiltaksbyrden ble gradvis mer konkretisert i Holden-rapportene. Fra en oversikt over ulike helseeffekter og omfang av slike i Holden(Holden et al., 2020b) (tilsvarende momentlisten i anbefalingen Foreslåtte tiltak bør inkludere en vurdering av virkninger på målgruppens helse og livskvalitet og fordelingen av dette. Utredningen bør inkludere faktorer som virker inn på helse og livskvalitet, herunder strukturelle forhold), via mer inngående vurderinger og forsøk på kvantifisering av effekter på psykisk helse i Holden (Holden et al., 2021b) og til bruk av DALY for å anslå størrelsesorden og verdien på slike psykiske helseeffekter i Holden (Holden et al., 2021a).

Psykiske helseeffekter i DALY som følge av at tiltaksbyrden ble anslått med utgangspunkt rapporten Samfunnskostnader av sykdom og ulykker (Helsedirektoratet, 2019). I denne er samfunnskostnadene for sykdomsgruppen psykiske lidelser og adferdsforstyrrelse anslått til 280 mrd. 2015-kr per år. I dette anslaget inngår sykdomsbyrde (tapte leveår og helsetap anslått i DALY) med 194 mrd. kr, helsetjenestekostnader med 37 mrd. kr og produksjonstap (sykefravær, uførhet og død) med 48 mrd. kr. Basert på anslag for hvor mye psykiske lidelser har endret seg som følge av tiltaksbyrden (usikre anslag) ble det anslått at vi vil kunne se en økning i kostnader for tilhørende sykdomsbyrde (DALY) på mellom 10 og 40 mrd. kr per år. Dette er tilsvarende anvendelse av DALY som er omtalt i noen av eksemplene lenger nede på siden. For eksempel tiltak mot lokal luftforurensning, støy og for bedre ernæring.

Eksempler på hvordan man kan anvende QALY eller DALY som helseenhet i ulike typer tiltak

I en del tilfeller vil en kunne gjøre utredninger med utgangspunkt i for eksempel mål om å redusere antall personer eksponert for en risikofaktor. Dette vil da være enklere analyser som i henhold til utredningsinstruksen kan være riktig å gjøre dersom tilgjengelig tid og ressurser, eller problemets karakter, tilsier at en samfunnsøkonomisk analyse der helseeffekter inngår eksplisitt ikke blir mulig å gjennomføre.

Den primære anbefalingen i denne veilederen er å inkludere helse med sine slutteffekter der sykdom, skader og død kvantifiseres, og da fortrinnsvis i form av generiske helseenheter som QALY og DALY. Lenger oppe på siden er det vist i et generelt og forenklet «A til Å-eksempel» hvordan man kan anvende QALY og/eller DALY som helseenheter. Under er det tatt med eksempler fra områder der man allerede har anvendt QALY eller DALY som helseenheter i tiltaksanalyser, og en vurdering av hvordan QALY og DALY kan anvendes også på områder der helseeffekter hittil ikke er anvendt. 

1. Valg av helseenhet for ulykkereduserende tiltak – f.eks. trafikksikkerhetstiltak

Færre døde og skadde i trafikken er en viktig virkning i mange samferdselstiltak. Dette kan forstås som å redusere sykdomsbyrden som skyldes trafikkulykker slik denne er målt i DALY (jf. FHIs sykdomsbyrdeprosjekt). Da ligger det godt til rette for å anvende QALY (eller DALY) som helseenhet. QALY er vurdert som en velegnet helseenhet som kan fange opp helseinnholdet i ulike skadegrader (jf. eksempelet i høringsutgaven av veilederen, (Helsedirektoratet, 2018)). Både ved dødsfall og alvorlige skader (som inngår i nullvisjonens mål) og ved mindre alvorlige skader kan QALY (eller DALY) anvendes. For ulykkereduserende tiltak på andre samfunnsområder kan også QALY og/eller DALY anvendes.

2. Valg av helseenhet for strukturelle tiltak som reduserer fysisk inaktivitet – f.eks. gang- og sykkelveger for aktiv transport, og turveier/-stier for trening, rekreasjon og friluftsliv

Helsegevinster av fysisk aktivitet målt i helseenheten QALY er dokumentert i mange studier og anvendt av Helsedirektoratet i tidligere analyser(Helsedirektoratet, 2010) . Likeledes er risiko for helsetap og død relatert til fysisk inaktivitet anslått for den norske befolkningen i sykdomsbyrdeprosjektet til FHI. Der brukes helseenheten DALY.

Selv om helsegevinsten ved økt fysisk aktivitet, for eksempel pga. bygging av gang- og sykkelveger, er godt dokumentert i QALY og DALY, er det ikke nødvendigvis lett å anslå den totale helseeffekten av slike strukturelle tiltak. Den er nemlig avhengig av hvor mange som vil bruke tiltaket og i hvilken grad deres fysiske aktivitetsnivå endres pga. tiltaket. Dette er omtalt i høringsutgaven av veilederen og notater til Statens vegvesen.

3. Valg av helseenhet for miljøtiltak – f.eks. redusert lokal luftforurensning og støy 

Lokal luftforurensning som skyldes utslipp av gasser og partikler fra forbrenningsmotorer (for eksempel NOx, CO, sot) og partikler fra vegslitasje kan forårsake helseskade. Slik helseskade kan anslås i DALY slik det gjøres for mange andre risikofaktorer i FHIs sykdomsbyrdeoversikt. Likeledes kan støy medføre helseskade (for eksempel økt risiko for hjertesykdom) som også kan anslås i DALY. Dette er omtalt i høringsutgaven av veilederen (Helsedirektoratet, 2018) der det også er vist til FHIs rapporter. DALY og QALY er dermed også egnet som helseenhet for tiltak rettet mot lokal luftforurensning og støy når slike miljøproblemer gir helseeffekter. Dette er også i samsvar med vurderingene gjort av Miljødirektoratet, Statens vegvesen Vegdirektoratet, Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet juli 2020 (Miljødirektoratet et al., 2020). Den typen samarbeide mellom etater som det der legges opp til for å få en god håndtering av helseeffekter av luftforurensning og støy kan dessuten fungere som mal også i andre sammenhenger. 

Miljøproblemer som lokal luftforurensing og støy er eksempler som illustrerer at selv om folk er eksponert for miljøpåvirkningen, og gjerne også opplever at dette er plagsomt og gir redusert livskvalitet, kan helseeffekter være vanskelig å dokumentere.

4. Valg av helseenhet når helseeffektene er indirekte og et resultat av komplekse sosiale og samfunnsmessige strukturer – f.eks. frafall i videregående skole og samfunnskonsekvenser av smitteverntiltak i forbindelse med koronapandemien

Er DALY/QALY en velegnet helseenhet for å si noe om helsegevinstene av å hindre frafall i videregående skole? En titt på det som kommunesektorens organisasjon (KS) har kalt Utenfor-regnskapet (ks.no) gir en pekepinn på hvordan dette spørsmålet kan besvares. Utenfor-regnskapet beregner virkningene på offentlige budsjetter av at mennesker sosialt, helsemessig eller arbeidsmessig faller utenfor samfunnet. Men det er bare konsekvensene for offentlige budsjetter som der er beregnet. Helseeffekter for de menneskene som berøres, dvs. tapte gode leveår for enkeltindivider og den berørte gruppen, må også beregnes dersom vi skal få et anslag på de totale samfunnsøkonomiske kostnadene av frafall. Og i neste omgang et anslag på gevinstene av å unngå frafall.

De faktiske budsjettmessige kostnadene i Utenfor-regnskapet synes i stor grad å være relatert til psykisk sykdom og rus. I hvilken grad behandling av underliggende psykisk sykdom har effekt som kan redusere frafall og fremme deltagelse går vi ikke inn på her. Heller ikke i hvilken grad deltagelse i samfunnet er helsefremmende og dermed vil ha effekt på underliggende sykdom. Vi nøyer oss med å konstatere at de diagnoser som anvendes til å anslå kostnader i Utenfor-regnskapet (delvis også angitt med ICD-10 koder) også finnes i FHIs sykdomsbyrdeoversikt og er anvendt i Helsedirektoratets anslag på totale samfunnskostnader av sykdom og ulykker (Helsedirektoratet, 2019). Det er altså ikke noe i veien for å anvende DALY og QALY til å anslå sykdomsbyrden av frafall i videregående skole (basert på de diagnoser som genererer kostnader i budsjettene) og dermed potensielle helsegevinster av tiltak som kan hindre slikt frafall.

Vurderingene over om «vanlige» grunner til frafall i skolen, og hvordan helsekonsekvenser av dette kan anslås i QALY og DALY, er også relevante for andre sammenhenger der en ønsker å anslå indirekte helseeffekter. Et eksempel er hvordan dette er vurdert og forsøkt håndtert i rapportene fra Holden-utvalget som på oppdrag av regjeringen studerte samfunnsøkonomiske konsekvenser av smitteverntiltak i forbindelse med koronapandemien (Holden et al., 2020a, 2020b, 2021a, 2021b). Se eksempel 7 under og «A til Å-eksempelet» lenger oppe på siden.

I hvilken grad indirekte helseeffekter over et livsløp pga. frafall i videregående skole, arbeidsledighet eller andre samfunnsmessige strukturelle grunner i tillegg har betydning utover det som inngår i helserelatert livskvalitet målt ved DALY og/eller QALY, bør også vurderes. Da vil tilsvarende vurderinger som er gjort over om effekter av luftforurensning og støy være relevante. Som for eksempel at en må være oppmerksom på faren for dobbelttelling. I Holden (Holden et al., 2021a) ble det bredere målet på livskvalitet som «well-being» i såkalt «happiness-economics» trukket frem som relevant når helserelatert livskvalitet som del av total livskvalitet skal inngå i analyser. Ved hjelp av dataene som samles inn i den nasjonale livskvalitetsundersøkelsen for første gang i 2020 (SSB, 2020) og fulgt opp i etterfølgende år vil en kunne få et bedre grunnlag for å kunne gi anbefalinger om hvordan et bredere mål på livskvalitet og evt. trivsel kan tas med i analysene. Dette er omtalt mer inngående i vedlegg 3 med uavklarte metodiske spørsmål.

5. Valg av helseenhet ved tiltak som bidrar til ulike mål i ulike sektorer – f.eks. gratis/subsidiert frukt, gratis/subsidiert mat og/eller mer fysisk aktivitet i skolen, og redusert mengde rødt kjøtt

Tilbud om frukt og annen mat, og mer fysisk aktivitet i skolen er eksempler der problemet gjerne blir fremstilt som et folkehelse- og/eller sosialt ulikhetsproblem, men som også blir fremstilt som et utdannings- og undervisningsproblem når det blir påpekt at både feil- og manglende matinntak, samt fysisk inaktivitet/dårlig fysisk form, kan gå ut over elevenes læringsevne og -motivasjon. Et annet eksempel er at redusert konsum av rødt kjøtt kan gi en ernæringsmessig helsegevinst (Helsedirektoratet, 2016b) og at dette også kan gi en klimaeffekt (Miljødirektoratet et al., 2020). Dersom de samme helseeffektene skal anvendes i ulike sektorers analyser, er det en fordel mht. sektorovergripende konsistens at de beregnes på en ensartet måte og at de inngår med samme økonomiske verdi i eventuelle nytte-kostnadsanalyser.

Helsedirektoratet har tidligere vist at DALY og/eller QALY kan anvendes som helseenheter både for å anslå direkte helseeffekter av økt fruktinntak og andre ernæringstiltak og for fysisk aktivitet (Helsedirektoratet, 2015, 2016a, 2016b). En utfordring ved denne typen anslag er at helseeffektene er både kortsiktige og langsiktige, og at effekter på lang sikt kan være avhengig av varig adferdsendring (jf. vurderingene i rapporten om frukt og grønt i skolen (Helsedirektoratet, 2016a), og vurderingene i rapporten om skolemåltid (Helsedirektoratet, 2023)).

En annen utfordring er relatert til å anslå indirekte helseeffekter. Dette er helsekostnader som vises i samfunnet ved at den delen av befolkningen med lavest inntekt og utdanning også har dårligst helse. Dersom bedre mat og mer fysisk aktivitet i skolen kan bedre skoleprestasjonene, kan denne typen tiltak også bidra til bedre utdanning og inntekt, og dermed færre personer med dårlig helse som følge av mekanismer som inntrer ved lav inntekt og utdanning. Gitt at dårligere læringsutbytte forårsaket av ernæringsmangler eller fysisk inaktivitet kan ha tilsvarende konsekvenser som eksempelet med frafall i skolen (over), kan samme tilnærming mht. håndtering av helseeffektene anvendes i dette eksempelet. Det er altså grunn til å tro at DALY og QALY også kan anvendes som helseenheter ved indirekte helseeffekter.

6. Valg av helseenhet når opplevelse, trivsel og livskvalitet kan være viktige tilleggseffekter til helse – f.eks. tilrettelegging/motivasjon for friluftsliv

Vurderingene om hva som kan være en aktuell helseenhet for tiltak som har som målsetting å få flere mennesker til å drive med ulike former for friluftsliv, vil i mange sammenhenger være tilsvarende som for bygging av gang- og sykkelveger gjort over. Dette vil i hvert fall være tilfelle for de former for friluftsliv der turgåing, skigåing, sykling og andre former for fysisk aktivitet er en del av aktiviteten. Både QALY og/eller DALY bør derfor kunne anvendes som helseenheter for tiltak som kan tilrettelegge og motivere for de former for friluftsliv som kan redusere fysisk inaktivitet i befolkningen.

Friluftsliv kan også tenkes ha effekter for et bredere mål på livskvalitet i tillegg til den helserelaterte livskvaliteten som inngår i helseenhetene QALY og DALY. Da vil tilsvarende vurderinger som er gjort over om effekter av luftforurensning og støy, og frafall i videregående skole, være relevante.

7. Valg av helseenhet når store deler av befolkningens liv og helse trues i noe som har mer karakter av en krisesituasjon enn en normalsituasjon – smitteverntiltak i forbindelse med koronapandemien er her et nærliggende eksempel

I rapportene fra ekspertgruppene ledet av Steinar Holden, oppnevnt for å gjøre samfunnsøkonomiske vurderingene av smitteverntiltak, ble ulike helseenheter benyttet (Holden et al., 2020a, 2020b, 2021a, 2021b). Vurderingene omkring valg av helseenhet i disse rapportene bærer preg av at nytte-kostnadsanalyse med eksplisitt økonomisk verdsetting av nyttevirkningene ofte er den vanligste/ønskelige analysemetoden i samfunnsøkonomiske analyser, samtidig som det ikke er fastsatt offisielle økonomiske verdier på helseenhetene leveår og kvalitetsjusterte leveår for anvendelse i nytte-kostnadsanalyser.

Det gjøres i analysen av smitteverntiltak en vurdering i retning av å anvende den helseenheten som passer best til problemet man står overfor. I dette tilfellet der både død og sykdom av svært ulik alvorlighetsgrad truer folkehelsen ender man opp med å anbefale kvalitetsjusterte leveår (QALY) som helseenhet i rapport nummer to, men både statistiske liv og leveår ble anvendt i den første rapporten. Valget av QALY er grunngitt med at "QALY er den eneste helseenheten som både inkluderer levetid og helse, slik at vi dermed også får tatt hensyn til helsetap for covid-19-syke som ikke dør og fremtidig helsetap for andre enn dagens pasienter på en konsistent måte".

I tillegg ble det av ekspertgruppen (Holden et al., 2020a, 2020b) gjort en vurdering av helseeffekter for befolkningen som skyldes at den ble pålagt mange restriksjoner på grunn av iverksatte smitteverntiltak. En kvantifisering av slike er ikke enkelt siden dette er effekter som i stor grad vil kunne oppstå i etterkant av pandemien som et resultat av for eksempel belastning som påvirker psykisk helse. Plussminusmetoden, eller verdimatrisemetoden som DFØ (DFØ, 2023) nå omtaler metodikken, vil da som et første steg kunne være aktuelt å anvende for å systematisere kunnskap om omfang og konsekvens for gruppene som rammes. Av ekspertgruppen (Holden et al., 2021a) ble DALY-anslag anvendt som utgangspunkt for å kvantifisere og verdsette effekter på psykisk helse av tiltaksbyrden.

Referanser

Devlin m.fl. (2017) Valuing health-related quality of life: An EQ-5D-5L set for England. Health Economics 2017: 1-16.

DFØ (2023). Veileder i samfunnsøkonomiske analyse Hentet fra https://dfo.no/fagomrader/utredning-og-analyse-av-statlige-tiltak/samfunnsokonomiske-analyser/veileder-i-samfunnsokonomiske-analyser

Helsedirektoratet (2010). Folkehelse - veien til god helse for alle (IS-1846). Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2015). Samfunnsøkonomiske beregninger av tiltak innen kosthold og fysisk aktivitet : oversikt og forslag til beregninger (IS-2273). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/tema/fysisk-aktivitet

Helsedirektoratet (2016). Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd. (IS-2451). Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2016). Frukt og grønt i skolen – Samfunnsøkonomiske vurderinger 2015 (IS-2434). Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2018). Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser- Veileder, [Høringsutgave]. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2019) Samfunnskostnader ved sykdom og ulykker 2015 – Sykdomsbyrde, helsetjenestekostnader og produksjonstap fordel på sykdomsgrupper. Rapport IS-2839. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra: https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/samfunnskostnader-ved-sykdom-og-ulykker 

Helsedirektoratet (2023). Skolemåltid i Norge – Kunnskapsgrunnlag, nytte-kostnadsvirkninger og implementering Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/skolemaltid-i-norge-kunnskapsgrunnlag-nytte-kostnadsvirkninger-og-implementering

Holden, S., Bjørnland, H., von Brasch, T., Torstensen, K., Magnussen, J., Sæther, E., Vellesen Løken, K. (2020). Covid-19-samfunnsøkonomisk vurdering av smitteverntiltak–covid-19. Rapport fra ekspertgruppe på oppdrag av helsedirektoretet (7. april). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/samfunnsokonomisk-vurdering-av-smitteverntiltak-covid-19

Holden, S., Bjørnland, H., von Brasch, T., Torstensen, K., Magnussen, J., Sæther, E., Vellesen Løken, K. (2020). Covid-19–samfunnsøkonomisk vurdering av smitteverntiltak – andre rapport. Rapport fra ekspertgruppe pa oppdrag for Helsediroratet (26. mai). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/samfunnsokonomisk-vurdering-av-smitteverntiltak-covid-19

Holden, S., Bjørnland, H., von Brasch, T., Torstensen, K., Magnussen, J., Sæther, E., Vellesen Løken, K. (2021). Covid-19–samfunnsøkonomisk vurdering.Tredje rapport, del I. Rapport fra ekspertgruppe på oppdrag for Helsedirektoratet. (15. februar). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/samfunnsokonomisk-vurdering-av-smitteverntiltak-covid-19

Holden, S., Bjørnland, H., von Brasch, T., Torstensen, K., Magnussen, J., Sæther, E., Vellesen Løken, K. (2021). Covid-19–samfunnsøkonomisk vurdering. Tredje rapport, del II. Rapport fra ekspertgruppe på oppdrag for Helsedirektoratet. (15. mars). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/samfunnsokonomisk-vurdering-av-smitteverntiltak-covid-19

Miljødirektoratet, Statens vegvesen, Kystverket, Landbruksdirektoratet, Norges vassdrags- og energidirektorat, Enova (2020). Klimakur 2030: Tiltak og virkemidler. Oslo: Miljødirektoratet. Hentet fra https://www.miljodirektoratet.no/klimakur

Miljødirektoratet, Statens vegvesen Vegdirektoratet, Folkehelseinstituttet, og Helsedirektoratet (2020) Felles anbefaling om oppdatering av verdsetting av helse- og miljøeffekter av luftforurensning, 01.07.2020. Leveranse på oppdrag fra Samferdselsdepartementet, Helse- og omsorgsdepartementet og Klima- og miljødepartementet

SSB (2020). Livskvalitet i Norge 2020. Statistisk sentralbyrå. SSB: Hentet fra https://www.ssb.no/sosiale-forhold-og-kriminalitet/artikler-og-publikasjoner/livskvalitet-i-norge-2020

Walle-Hansen, M.M., Ranhoff, A.H., Mellingsæter, M. et al. (2021) Health-related quality of life, functional decline, and long-term mortality in older patients following hospitalisation due to COVID-19. BMC Geriatr 21, 199 (2021).