Ved diagnostikk av thyroideapreparater stilles det stadig større krav til standardisert vurdering og rapportering. Retningslinjer for histologisk vurdering av maligne svulster, inklusive thyroideacancer, er tidligere publisert (Bostad et al.: Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster, Den norske lægeforening, 2001; ny utgave 2012 fra Den norske patologforening). I det følgende gis supplerende retningslinjer og kommentarer.
Makroskopisk vurdering
Fiksering og beskjæring
God fiksering er viktig for optimal histologisk vurdering. Det bør i minst mulig grad skjæres i preparatet før fiksering (fordi fiksering av overflatestrukturer er viktig). Thyroideakapselen kan forskyves dersom den er gjennomskåret (skrumpning) ved fiksering. Store preparater kan skjæres gjennom etter for eksempel ett døgns fiksering, og deretter etterfikseres. Snittene bør fortrinnsvis legges på tvers. Vev bør i minst mulig grad fjernes før vurdering ved patolog. Det bør ikke skjæres i bakre flate.
Overflaten beskrives. Strukturer som muskulatur, store kar og nerver bemerkes, samt relasjon til tumorvev, og eventuell suturmerkede lesjoner (konferer opplysninger på remisse). Det undersøkes for eventuell gjennomvekst av tumorvev til thyroideas overflate. Før beskjæring kan overflaten tusjes, særlig viktig er dette for bakflaten, der det ikke foreligger noen tydelig hinne/kapsel.
Det må deles fra vedhengende fettvev med lymfeknuter (særlig nedad), andre lymfeknuter (øvre rand) og eventuelt vedhengende lobus pyramidalis for separat vurdering (lokalisering til fradelte lymfeknuter og annet vev noteres).
Dersom hele thyroidea er fjernet, kan sidelapper fradeles isthmus og beskjæres separat.
Som hovedregel bør thyroidealappene seriesnittes på tvers, slik at skivene så vidt henger sammen baktil.
Forandringer på snittflatene beskrives, og kan eventuelt også fotograferes. Det må tas representative snitt.
Mistanke om innvekst i muskulatur, nerver eller kar bemerkes spesielt.
Lymfeknuter telles, både vedhengende og separat innsendte, diameter på den største noteres, lymfeknutene deles (fortrinnsvis i hilumplan) og snittflaten beskrives.
Det bør lages en skisse hvor uttatte snitt markeres. Fotografering av preparatet, før beskjæring og etter påvisning av bestemte lesjoner, kan være til hjelp.
Snittuttak
Ved små og mellomstore svulster (<20 mm) bør hele tumor støpes inn. Snittene plasseres fortløpende i kassetter, fra øvre mot nedre pol.
Ved større svulster er det viktig med flere snitt som viser relasjon til svulstens kapsel (dersom denne foreligger; dette er særlig viktig ved follikulære neoplasier), og flere snitt med relasjon til preparatets overflate ved mistanke om infiltrasjon ut i/gjennom denne (ved utbredt tumorvekst kan det i tillegg overveies å støpe inn ett storsnitt).
Det tas også snitt fra andre knuter og fra upåfallende thyroideavev.
Det tas snitt fra alle lymfeknuter, de små todeles (langs hilumplan hvis mulig) og begge halvdeler innstøpes. Fra store knuter tas representative snitt.
Mikroskopisk vurdering
Klassifisering
Klassifisering av maligne svulster gjøres i henhold til internasjonale kriterier beskrevet i siste utgave av WHO (2004) og AFIP.
1. Papillære carcinomer
Diagnosen baseres på en kombinasjon av kompleks papillær struktur (forgrenede papiller) og/eller karakteristiske kjerneforandringer (mattglasstruktur, kjernefurer, inklusjoner). Disse kjerneforandringene er ikke spesifikke for malignitet, og det kan noen ganger være problematisk å finne kjerner som fyller disse kriteriene. Ved tvil bør dette komme til uttrykk i diagnosen (»usikkert malignitetspotensiale»).
Papillære carcinomer forekommer i mange varianter; i regelen skal en spesifikk komponent dominere (> 75 %) før tumor diagnostiseres som en variant.
Eksempler på subklassifisering:
- Follikulær variant
- Solid variant
- Diffus skleroserende variant
- «Tall cell» variant
Gradering er ikke anbefalt som standard, men har vært foreslått. De individuelle kriterier bør vurderes og beskrives (WHO 2004): markert kjerneatypi, mikronekroser, karinnvekst, og også økt mitotisk aktivitet, da tilstedeværelse av disse i papillære carcinomer kan indikere en dårligere prognose. (Følgende skjema har også vært foreslått: G1 Høyt differensiert; G2 Middels høyt differensiert; G3 Lite differensiert; G4 Udifferensiert; G2 er da definert ved tilstedeværelse av minst ett av de før nevnte kriterier).
I en internasjonal konsensus som nettopp er publisert av ”the Endocrine Pathology Society” ekspertgruppe er noninvasiv folliculær variant av papillær thyroid cancer (FVPTC) reklassifisert til benign lesjon som skal betegnes “noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features” (NIFTP). Det er konsensus om at NIFTP gruppen oppfører seg biologisk lignende det man observerer for benigne folliculære adenom. Denne viktige reklassifiseringen vil ha stor betydning for frekvens av malignitetsrater.
Det viktige er å angi forandringer som kan indikere en mer aggressiv tumor enn det gjennomsnittlige, enten definert ved en spesifikk subtype/variant knyttet til dårligere prognose, eller ved tilstedeværelse av nevnte kriterier (markert kjerneatypi, mikronekroser, karinnvekst, økt mitotisk aktivitet).
2. Follikulære neoplasier
Tumorvevets relasjon til tumorkapsel og kar er sentralt. Et follikulært carcinom foreligger dersom en kapselkledt tumor med follikulært vekstmønster, uten «papillære» kjerneforandringer, viser infiltrasjon gjennom egen kapsel og/eller karinfiltrasjon. Infiltrasjonen i egen kapsel skal være abrupt og vise gjennomvekst, ikke bare innvekst; invasjon bør ikke forveksles med irregulær sklerose perifert i tumor. Forandringer etter finnålsaspirasjon og eventuell sylinderbiopsi kan feiltolkes som invasjon.
Innvekst i kar skal vurderes nøye, og gjøres perifert i relasjon til tumorkapselen. Follikulære svulster (adenomer) kan vise noe kjernevariasjon og enkelte mitoser, uten at dette i seg selv tilsier malignitet; funn av atypiske mitoser trekker i malign retning.
Solitære follikulære knuter som er velavgrenset og uten komplett kapsel oppfattes oftest som manifestasjon av knutet kolloid struma. Noen slike knuter kan være ganske cellerike («adenomatøse knuter» som del av knutet kolloid struma). Studier har indikert at slike knuter kan representere neoplasier, selv om ikke alle har komplett kapsel, slik at det nok ikke alltid er full overenstemmelse mellom morfologiske og biologiske kriterier.
Follikulære carcinomer (FTC) foreligger i to former: FTC med begrenset eller minimal invasivitet (grad av invasjon kan presiseres i beskrivelse) og FTC med utbredt invasivitet med helt eller delvis manglende tumorkapsel. Karinvasjon er av prognostisk betydning men foreløpig er cutt-offs ikke definert. Vurderingen av karinnvekst er så langt ikke standardisert, slik at antall av kar med tumorinvasjon bør foreløpig ikke brukes til terapeutiske opplegg eller prognosevurdering.
3. Carcinomer med oxyfil differensiering
Carcinomer med oxyfil differensiering kan være ekstra problematiske, dette gjelder både malignitetsvurdering og typing. Sistnevnte fordi disse neoplasmer kan ha små papillære strukturer, men dette tilsier ikke diagnosen papillært carcinom, uten at de har korrekt kjernetype, eller omfattende kompleks papillær struktur, og dette er meget sjelden. Disse svulstene vil oftest være varianter av follikulære neoplasier (adenomer eller carcinomer).
4. Lite differensiert carcinom
Kategorien lite differensiert carcinom er en hybrid som anvendes nærmest som typediagnose, men som egentlig er uttrykk for en gradering. Den anvendes i hovedsak om to kategorier svulster: de som svarer til varianten insulært carcinom, og svulster som befinner seg i en mellomgruppe mellom differensiert og udifferensiert (anaplastisk) carcinom. Dette vil oftest være svulster med solid arkitektur, grovere kjerneatypi (ikke mattglasstype), tendens til nekroser, mitoser, og karinnvekst.
5. Udifferensierte (anaplastiske) carcinomer
Udifferensierte (anaplastiske) carcinomer finnes i ulike varianter og representerer sjelden noen utfordring med hensyn til malignitet. Lymfomer er i regelen lette å identifisere etter immunfenotyping. Grenseoppgang til mesenkymale svulster kan imidlertid være vanskelig, da spolcellede carcinomer kan være nærmest negative for cytokeratiner. Immunhistokjemi og eventuell ultrastrukturell undersøkelse må gjøres i slike tilfeller.
Grenseoppgang til lite differensiert carcinom kan være en aktuell problemstilling. Grov kjerneatypi, multiple mitoser og utbredte nekroser, samt spolcellet differensiering (eventuelt kjempeceller) taler for udifferensiert carcinom. Ofte foreligger kun finnålsbiopsi. Dersom det tas sylinderbiopsier, bør flere biopsier tas og helst fra flere områder av lesjonen, fordi en ofte treffer områder som er dominert av nekrose. Åpen biopsi vil være et godt alternativ utfra en diagnostisk synsvinkel. Det er viktig med materiale som er tilstrekkelig for immunhistokjemisk undersøkelse (ofte multiple markører).
6. Medullære carcinomer
Ved medullære carcinomer bør thyroideavevet utenfor undersøkes systematisk, for å se etter C-celle-hyperplasi, som finnes særlig ved familiær forekomst (på basis av RET-mutasjon).
Histologisk beskrivelse/rapport/diagnose
Beskrivelsen bør omfatte:
- Type preparat (total thyroidektomi, lobektomi, lymfeknutereseksjoner)
- Hovedklassifisering av tumor
- Eventuell subtype/variant
- (Eventuelt gradering)
- Størrelse
- Solitær eller multifokal (multisentrisitet eller intra-glandulær spredning)
- Ensidig eller bilateral
- Relasjon til svulstens kapsel og eventuelt kapselgjennombrudd (fokalt, begrenset eller utbredt)
- Relasjon til thyroideakapselen og ekstrathyroidalt vev (fettvev, muskulatur, nerver; fokalt, begrenset eller utbredt); pT4 er svulster som vokser ekstrathyroidalt; alle udifferensierte carcinomer klassifiseres som pT4
- Eventuell innvekst i kar (utbredelse)
- Reseksjonsflate (for eksempel baktil mot trachea)
- Eventuell lymfeknuteaffeksjon (antall knuter affisert av totalt antall fjernet med henvisning til lymfeknutenes lokalisering, eventuell perinodal vekst)
Frysesnitt
Frysesnitt er ingen sikker undersøkelse ved thyroideacancer, særlig ikke ved follikulære neoplasier, der malignitetsdiagnose ikke kan avgis uten at det finnes helt overbevisende gjennomvekst av kapsel eller karinnvekst, men her skal det vises stor forsiktighet. Frysesnitt anbefales ikke som rutine. Unntaket kan være ved spørsmål om metastaser fra papillært carcinom i lymfeknuter ved liten eller ikke sikkert påvist primærtumor, da det oftest er en lettere diagnose på frysesnitt, og kan avgjøre om det skal gjøres thyroidektomi .
Biopsier
Sylinderbiopsier (eller kirurgiske biopsier) tas fra tid til annen, oftest fra avanserte svulster i thyroideaområdet, med spørsmål om lite differensiert eller udifferensiert carcinom, eller malignt lymfom. Biopsiene er ofte diagnostiske, men kan vise for sparsomt materiale, og her bør man ikke strekke seg for langt. Dette er diagnoser med betydelige behandlingskonsekvenser. Materialet bør være av et visst omfang, også fordi det ofte må gjøres immunhistokjemi (se Biopsi, avsnitt om "preparering og farging av materialet"). Ved follikulære neoplasier skal en være oppmerksom på at cytologisk eller histologisk nålebiopsi kan føre til forandringer i kapsel som kan mistolkes for malignitet.
Supplerende undersøkelser
Vanlige immunmarkører, for eksempel for thyroglobulin, calcitonin, epiteliale proteiner, kar, samt amyloidfargning, anvendes på samme måte som ellers i diagnostisk patologi.
Det har vært skrevet en del om markører som muligens kan bidra til typediagnoser (CK 19, Galectin-3, og flere), men her skal man vise forsiktighet, og der er fortsatt ingen tydelig konsensus på dette felt. Molekylærgenetiske undersøkelser er heller ikke konklusive. Rearrangering av RET-proto-onkogenet (somatisk) (PTC 1–3 og flere) har ingen etablert klinisk betydning ved papillært carcinom. Om lag halvparten av papillære carcinomer har mutert BRAF (oftest V600E). Den prognostiske betydningen av BRAF mutasjonen er fortsatt usikker. Dersom man har mistanke om papillært carcinom ved FNC (men fravær av papillær struktur og sikre kriterier forøvrig), kan BRAF mutasjonsstatus undersøkes på cytologisk materiale (se Biopsi, avsnitt om "molekylære markører ved finnålscytologi").
Det forekommer en sjelden gang metastaser til thyroidea som kan presentere seg klinisk (i tillegg til at dette finnes oftere ved obduksjon). Ved uvanlig utseende tumorvev bør også metastase vurderes, og suppleres med immunprofilering og eventuelt andre indiserte molekylære undersøkelser.
Konsultasjon
Som ved all annen patologidiagnostikk er det viktig med intern konsultering dersom man er i tvil om hvordan et preparat skal vurderes. Dette blir presisert stadig mer i ulike sammenhenger, og det diskuteres om dobbeltsignering skal innføres som obligatorisk ved de fleste malignitetsdiagnoser. Ekstern konsultering bør også benyttes, ved at preparater sendes til kolleger nasjonalt eller internasjonalt der kompetanse finnes.