Mesorektal eksisjon
Total mesorektal eksisjon (TME) er den anbefalte teknikken ved endetarmskreft (Heald et al., 1982) (evidensgrad C). Det innebærer fjerning av primærtumor sammen med dens lymfatiske spredningsvei in toto, dvs. med disseksjon langs den mesorektale fascie der de autonome nervene til bekkenet ikke skades. Hvis tumor vokser ut over den mesorektale fascie eller inn i andre organer, vil inngrepet måtte utvides med en bloc-reseksjon av affiserte organer og/eller bekkenvegg utenfor mesorektum i form av utvidet TME (b TME, beyond TME) så langt dette er teknisk og medisinsk forsvarlig (Bernaola et al., 2018). Siktemålet er en radikaloperasjon med makroskopisk og mikroskopisk fri reseksjonskant (R0-reseksjon). Disseksjonsplanet må planlegges ut fra tumors utbredelse ved MR før preoperativ kjemoradioterapi (Larsen et al., 2009). Ved høytsittende tumor kan partiell mesorektal eksisjon (PME) utføres, se avsnittet under om reseksjonsmarginer.
Karavsetning
Arteria rectalis superior kan avsettes like etter avgangen av arteria colica sinistra da det ikke er dokumentasjon på at mer sentral ligatur vil bedre prognosen (Akagi et al., 2020; Yasuda et al., 2016), og de funksjonelle resultatene kan også påvirkes negativt ved høy ligatur (Lange et al., 2008; Sato et al., 2003). Sentral karavsetting av arteria mesenterica inferior kan imidlertid være nødvendig for tilstrekkelig mobilisering av tarmen for anleggelse av anastomose.
Reseksjonsmarginer
Det grunnleggende prinsipp i kirurgisk behandling av endetarmskreft er fjerning av all tumor en bloc slik at man oppnår en R0-reseksjon. Det er viktig å oppnå gode marginer både sirkumferensielt og i lengderetning. Perforasjon av tumor eller tumornært tarmsegment gir tre ganger høyere risiko for lokalt residiv og må unngås (Eriksen et al., 2004). Spesiell forsiktighet må utvises under perinealdisseksjonen ved rektumamputasjon. Ved tumor i øvre del av rektum kan man unnlate å fjerne hele mesorektum (PME – Partiell Mesorectal Excision), men da må man resessere minst 5 cm av mesorektum distalt for tumor grunnet mulighet for lymfeknutemetastaser i denne delen av mesorektum. Der hvor hele mesorektum fjernes ned til bekkenbunnen (TME), kan distal margin på tarmrøret være ned mot 1 cm når dette er nødvendig for anastomosering (Tjandra et al., 2005) (evidensgrad B). En nasjonal studie utgående fra NGICG (Bernstein et al., 2012) viste at en distal reseksjonsmargin (DRM) ≤ 10 mm målt i prepraratet hos ikke-bestrålte medførte økt risiko for lokalt residiv, mens DRM som risikofaktor for lokalt residiv var mer usikker hos de bestrålte. I senere publikasjoner betraktes ikke DRM som risikofaktor for lokalt residiv hos bestrålte (Pahlman et al., 2013; Rutkowski et al., 2012). Dersom DRM hos ubestrålte pasienter er kortere enn 10 mm bør pasienten overvåkes noe hyppigere enn ved standard oppfølging.
Anbefaling:
- Onkologisk er karavsetning med bevaring av arteria colica sinistra adekvat i de fleste tilfeller (evidensgrad B)
- Total mesorektal eksisjon (TME) er den anbefalte kirurgiske teknikk ved operativ behandling av endetarmskreft (evidensgrad C). Ved tumor i øvre del av rektum er PME likeverdig forutsatt 5 cm reseksjonsmargin i mesorektum distalt for tumor.
- Hos ubestrålte med en svulst distalt i endetarmen kan en margin ned mot 1 cm være adekvat når dette er nødvendig for anastomosering. Hos bestrålte synes ikke en kort DRM være en risikofaktor (evidensgrad B)
- Ved affeksjon eller gjennomvekst av mesorektal fascie må inngrepet utvides med en bloc reseksjon av affiserte organer/strukturer (evidensgrad C)
Laparoskopisk endetarmskirurgi
Laparoskopisk teknikk ved operasjon for endetarmskreft må følge de samme onkologiske prinsipper som åpen teknikk. En systematisk oppsummering fra Cochrane sist oppdatert 2014 konkluderer med likeverdige onkologiske kort- og langtidsresultater ved laparoskopisk som ved åpen kirurgi (Vennix et al., 2014). I denne oppsummeringen er laparoskopisk teknikk forbundet med kortere liggetid, færre sårinfeksjoner og færre blødningskomplikasjoner, men uten påvist forskjell i postoperativ livskvalitet. Likeverdige langtidsresultater uten forskjell i overlevelse eller residiv er også beskrevet i nyere studier (Bonjer et al., 2015; Jeong et al., 2014; Ng et al., 2014). Det er imidlertid bekymringsfullt at nyere studier viser usikkerhet rundt den onkologiske kvaliteten av operasjonspreparatet ved laparoskopisk tilgang (Fleshman et al., 2015; Martinez-Perez et al., 2017; Stevenson et al., 2015). Selv om laparoskopisk teknikk ved endetarmskreft fikk aksept i andre og tidligere studier (Martel et al., 2012), er det viktig å stille krav til opplæring og kvalitetssikring av prosedyren. Det påhviler derfor det enkelte sykehus som utfører denne typen inngrep et særlig ansvar for selv å dokumentere kompetanse, sikkerhet og resultater.
Robotassistert endetarmskirurgi
I følge årsrapporten for 2021 var 37,7 % (mot 19,6% i 2018) av all endetarmskirurgi i Norge med abdominal tilgang utført robotassistert, mens 46,2 % var ordinær laparoskopisk. Robotassistert endetarmskirurgi vil kunne gi bedre oversikt og instrumenthåndtering i forhold til ordinær laparoskopi. De fleste meta-analyser og i RCT studien ROLARR som sammenliknet ordinær laparoskopisk og robotassistert endetarmskirurgi fant man at metodene er sidestilte hva gjelder onkologiske korttidsresultater (Huang et al., 2019; Jayne et al., 2017; Lam et al., 2021; Safiejko et al., 2021; Staderini et al., 2016). Nyere metaanalyser viser også at robotassistert kirurgi bidrar til kortere hospitaliseringstid og færre komplikasjoner sammenliknet med ordinær laparoskopi (Crippa et al., 2021; Kowalewski et al., 2021; Safiejko et al., 2021; Wang et al., 2020). I ROLARR studien fant man ingen forskjell i sykdomsfri og total overlevelse. Konvertering fra minimal-invasiv kirurgi til åpen kirurgi er assosiert med dårligere prognose (Allaix et al., 2016). I de fleste kjente meta-analyser er det signifikant flere konverteringer til åpen kirurgi ved ordinær laparoskopisk endetarmskirurgi sammenliknet med robotassistert kirurgi (Huang et al., 2019; Phan et al., 2019; Safiejko et al., 2021; Wang et al., 2020). En nasjonal norsk studie av 1284 pasienter med data fra NORGAST og Kreftregisteret viste at robotkirurgi hadde likeverdige resultater mht. reseksjonsrand og lymfeknuter, men med signifikant færre konverteringer til åpen kirurgi sammenlignet med konvensjonell laparoskopi, 2.1% versus 9.6%. Konverteringer var assosiert med flere komplikasjoner (Myrseth et al., 2022a).
Det kan tyde på at robotassistert endetarmskirurgi kan brukes for selekterte grupper som forventes å være vanskeligere ved ordinær laparoskopi og som derfor tradisjonelt ville vært operert åpent. Robot assistert kirurgi ved endetarmskreft er til vurdering i Nyemetoder, les mer her.
Det er også med robotassistert kirurgi viktig å stille krav til opplæring og kvalitetssikring av prosedyren. Det påhviler derfor det enkelte sykehus som utfører denne typen inngrep, et særlig ansvar for selv å dokumentere kompetanse, sikkerhet og resultater.
Kombinert laparoskopisk og transanal tilgang
Reseksjon av rectum hos pasienter med kreft i endetarmen ved hjelp av transanal total mesorektal eksisjon (taTME) i kombinasjon med transabdominal tilgang ble lansert i 2010 som en ny teknikk. Hensikten med denne teknikken er blant annet å unngå permanente kolostomier ved å muliggjøre en lav anastomose til analkanalen: Det viser seg imidlertid at enkelte studier viser høye tall for anastomosesvikt (15%), alvorlig LARS symptomer (33-67%) og varig stomi (inntil 35%) (Bjoern et al., 2019; Penna et al., 2019; Wasmuth et al., 2020). Prosedyren ansees som svært kompleks og krever strukturert opplæring og god kvalitetssikring før den kan implementeres i standard pasientbehandling.
Flere norske sykehus tok i bruk metoden fra 2014 og framover, men med bakgrunn i varsel fra blant annet DNR om et urovekkende antall pasienter med tidlig lokalt residiv etter å ha blitt operert med metoden, besluttet HF-fagdirektørene etter brev fra NGICG-CR i januar 2019 at bruk av metoden skulle stanses. Beslutningen gjelder inntil man har mer kunnskap om prosedyren og årsakene til de dårlige resultatene ved bruk i Norge (Wasmuth et al., 2020).
Watch and wait
"Watch and wait" har vært beskrevet i litteraturen de siste 20 årene. Metoden har vært benyttet for enkeltstående pasienter i Norge som har gjennomgått radiokjemoterapi og hvor svulsten har klinisk komplett remisjon, og hvor pasienten av ulike grunner ikke har kunnet gjennomgå et større kirurgisk inngrep. Med bakgrunn i dette, og at strategien kan gi færre med stomi, ble denne behandlingsmetoden forsøkt testet ut i en prospektiv multisenterstudie fra og med 2018. Denne ble stanset i november 2020 på grunn av uventede resultater. Utenlandske resultater for "watch and wait" er ikke direkte overførbare til norske forhold, da det til dels er store forskjeller i hvilke tumorstadier som behandles med radiokjemoterapi fra et land til et annet, og i Norge benyttes radiokjemoterapi hovedsakelig til pasienter med de mest avanserte svulstene.