10.2. Operasjonstyper

Lav fremre reseksjon

Lav fremre reseksjon bør anvendes ved kreft i øvre og midtre del av endetarm. Ved kreft lokalisert på bekkenbunnen kan lav fremre reseksjon benyttes hvis det vil være mulig å avsette endetarmen nedenfor tumor slik at man får tilstrekkelig sirkumferensiell fri margin og fri margin distalt på minst 1 cm. Ende-til-ende anastomoser gir færre alvorlige komplikasjoner og reintervensjoner sammenliknet med side-til-ende (Planellas et al., 2020), men ende-til-side, rette koloanale anastomoser og J-pouch kan vurderes ved lave anastomoser (Brown et al., 2008; Ooi et al., 2009).

Anastomoseteknikk

Lave anastomoser krever oftest bruk av sirkulær stapler, og trippelstapling teknikk har vist gode resultater (Edwards et al., 2007). Ultralave anastomoser kan håndsys nedenfra. Flere enn to avfyringer av suturmaskin for å lukke rektum ved laparoskopisk kirurgi er vist å øke forekomsten av anastomose­lekkasjer og spesiell oppmerksomhet må utvises ved deling (Balciscueta et al., 2020; Braunschmid et al., 2017). Såkalt «omegasutur» er lansert for å samle stapler-raden på rektumstumpen bedre rundt stapler-piggen (anvil), og man unngår med det å skyte den sirkulære anastomosen på tvers av staplerraden på rektumstumpen (Brunner et al., 2022).

Skylling av rectum med avklemming av tarmlumen nedenfor tumor før avsetting har vært anbefalt for å unngå tumorceller i tarmlumen og stapler-hodet. Nyere publikasjoner støtter opp om at skylling før tarm­deling fortsatt bør benyttes uavhengig av teknikk (åpen, laparoskopisk eller robotkirurgi (Rondelli et al., 2012; Simillis et al., 2013; Zhou et al., 2014), selv om litteraturen ikke er like konsistent på hvilken betydning skylling har i reduksjon av risiko for lokalt residiv (Baig et al., 2021; Okoshi et al., 2020) (evidensgrad C).

Nytten av dren til bekkenbunnen er dårlig dokumenter og en randomisert studie fra 2017 (Denost et al., 2017) viser ingen fordeler for pasientene med dren (evidensgrad C).

Avlastende bøyleileostomi

Anastomoselekkasje er en relativt hyppig (10–13 %) og livstruende komplikasjon til lav fremre reseksjon og en av hovedårsakene til postoperativ død (Matthiessen et al., 2006). Resultater fra 2018 fra NorGast viser 5 % lekkasjer med behov for reoperasjon (Grad C) innen 30 dager (Lassen et al., 2019). Ved siden av manifest lekkasje regnes bekkenabscess også som anastomoselekkasje (Rahbari et al., 2010).Uavhengig av avlastende stomi utviklet 14.7% anastomoselekkasje i en norsk studie, hvorav 26 % hadde bekken abscess og 74 % hadde direkte lekkasje (Olsen et al., 2019).

Den skandinaviske tradisjonen har vært å bruke avlastende bøyleileostomi etter strålebehandling og ved lave anastomoser. Studier viser redusert forekomst av symptomatiske lekkasjer og færre reoperasjoner ved bruk av avlastende stomi ved lave anastomoser (Matthiessen et al., 2007; Olsen et al., 2019). En ny norsk studie (Myrseth et al., 2022b) viser imidlertid at selv om det er færre reoperasjoner for anastomoselekkasje hos pasienter med avlastende stomi, er reoperasjonsraten innen 30 dager lik for pasienter med og uten avlastende stomi. Også andre studier viser at lekkasjefrekvensen etter ett år er lik med eller uten avlastende stomi (Borstlap et al., 2018). I tillegg kommer stomirelaterte komplikasjoner som hudproblemer, dehydrering og nyresvikt (Forsmo et al., 2016), og komplikasjoner relatert til tilbakelegging av avlastende stomi (Ihnát et al., 2016).. En ny dansk-svensk randomisert studie viser at tidlig lukking av midlertidig ileostomi etter 8–13 dager trygt kan gjøres hos utvalgte pasienter og med færre komplikasjoner enn om lukkingen skjer senere enn 3 måneder (Danielsen et al., 2017; Jafari et al., 2013). Ved intraoperativ god anastomosekvalitet (tarm uten spenning, godt sirkulert tarm-ende, komplette anastomose-ringer, negativ luftprøve) kan man unnlate å legge avlastende stomi.

The Norwegian Stoma Trial er en multisenter studie som har til hensikt å undersøke praksisen med bruk av avlastende og permanent stomi i behandlingen av endetarmskreft og vurdere valg av strategi opp mot komplikasjoner, helse-relatert livskvalitet og hospitaliseringstid. Inkluderingen av pasienter startet høsten 2022, og studien vil kunne gi mer kunnskap om eventuell gevinst av avlastende stomi clinicaltrials.gov.

Hartmanns operasjon

Prosedyren kan benyttes som alternativ til lav fremre reseksjon hos skrøpelige pasienter eller der de lokale forholdene i bekkenet er slik at man ikke vil anlegge en anastomose. Det er imidlertid også morbiditet knyttet til Hartmanns operasjon. En studie fra Radiumhospitalet viser 21 % bekkenabscess etter Hartmann hos bestrålte pasienter (Thorgersen et al., 2017). Tilsvarende er det vist at strålebehandling øker risikoen for intervensjonskrevende bekkenabscess (Jonker et al., 2015)..  Risiko for reoperasjon og komplikasjoner er signifikant høyere enn ved rektumamputasjon med intersphinkterisk reseksjon (Popiolek et al., 2019). Rektumamputasjon med intersfinkterisk reseksjon kan være et bedre alternativ hos pasienter som velger permanent stomi fremfor anastomose av hensyn til funksjon.

Rektumamputasjon

Rektumamputasjon (abdomino-perineal reseksjon, APR) (Mandava et al., 1996) benyttes ved kreft i nedre del av endetarmen hvor lav fremre reseksjon ikke vil være tilstrekkelig for å oppnå fri reseksjonskant. Ved tumorinfiltrasjon i m. levator ani eller i m. sphincter ani externus anbefales sylindrisk APR med vid eksisjon av m. levator ani evt. i mageleie. Sylindrisk APR er assosiert med høyere forekomst av sårkomplikasjoner (Holm et al., 2007; Prytz et al., 2014). Etter APR hos bestrålte er andelen bekkenabscesser relativt høyt, f.eks. 25% i et norsk materiale (Thorgersen et al., 2017). Ved vid sylindrisk eksisjon er det ofte nødvendig å tilføre vev i bekkenbunnen enten i form av VRAM-lapp eller gluteallapp. Dette gjelder også dersom bakre vaginalvegg må resesseres på grunn av lokal innvekst. Pasienter med behov for slik rekonstruksjon må opereres ved senter med tilgang på plastikkirurg med erfaring i avanserte lappe-plastikker. En VRAM-lapp bedrer sårtilhelingen i bekkenet og har i en studie vist å redusere andel med manglende sårtilheling etter 3 mnd fra 30% til 10 % (Spasojevic et al., 2018).

Lokal tumorreseksjon ved tidlig cancer

Lokal tumorreseksjon i rektum innebærer et mindre operasjonstraume og er organbevarende. Lokale metoder er endoskopisk mukosareseksjon (EMR), endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) og transanal endoskopisk eksisjon. Konvensjonell transanal tilgang med hake anbefales kun for helt distale svulter (de Graaf et al., 2011). Transanal endoskopisk reseksjon gjøres enten med rigid eller fleksibel plattform. Fleksible plattformer samles under begrepet transanal minimal invasiv kirurgi (TAMIS). Som rigid plattform brukes et operasjonsrektoskop til CO₂ insufflasjon og etablering av et pneumorektum. Ulike systemer er tilgjengelige: Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM^Ò) og transanal endoskopisk operasjon (TEO^Ò). Der en lokal eksisjon ikke er mulig, bør man tilby lav fremre rektumreseksjon eller abdominoperineal reseksjon med permanent stomi. Sammenliknet med lokal reseksjon har transabdominale metoder høyere morbiditet og mortalitet.

Til tross for grundig preoperativ diagnostikk er staging usikker. Preoperativ biopsi har en varierende sensitivitet på mellom 47%  - 70% (Lossius et al., 2022a; Oien et al., 2019). Ved godartet preoperativ histologi og usikker billeddiagnostikk er lokal eksisjon som totalbiopsi et meningsfullt alternativ. I de fleste tilfeller er preoperativ klassifikasjon av lavrisiko og høyrisiko T1-svulst (definert under) ikke mulig. Ved preoperativ mistanke om malignitet bør pasienten utredes med MR, og funn diskuteres i multidisplinært team. Pasienten må informeres grundig om mulig risiko, spesielt med tanke på onkologisk radikalitet ved lokal tumor reseksjon. Hos skrøpelige pasienter med høy komorbiditet kan man tilby transanal eksisjon og/eller kjemoradioterapi som et kompromiss også ved mer avanserte kreftstadier.

Valg av metode er avhengig av preoperativ histologi, stadium, størrelse (< 3 cm), avstand til lukkemuskel og relasjon til peritoneal omslagsfold. «Piece meal» reseksjon bør unngås da det vanskeliggjør radikalitetsvurdering.

Ved påvist adenokarsinom skal tumor klassifiseres som angitt i kapitel 6.3: Maligne polypper. For at lokal reseksjon ansees som tilstrekkelig må reseksjonsranden i dybde og lateralt være fri med minst en millimeter margin (Shaukat et al., 2020) og ha lav risiko for lokalt tilbakefall (kapitel 6.3.). For høyrisiko pT1 svulst ( definert som lesjon med minst en histopatologisk påvist risikofaktor som positiv reseksjonrand (<1mm eller tumor i reseksjonplan), lymfovaskulær invasjon, lav differenseringsgrad, dyp submukosal invasjon (Haggitt 4, sm3 eller>1000mm), og tumorbudding eller T2 svulst, anbefaler man formell kompletterende operasjon (van Oostendorp et al., 2020). Hovedrisikofaktor for lymfeknutemetastaser er lymfovaskulær invasjon hvor opptil 20% av pasientene kan ha lymfeknutemetastaser (Bosch et al., 2013).  For høyrisiko pT1 svulst, ser adjuvant kjemoradioterapi ut til å ha lik risiko for lokalt tilbakefall som kompletterende operasjon med TME, og kan være et alternativ til kompletterende kirurgi (van Oostendorp et al., 2020).

Det er viktig å være klar over at fullveggseksisjon og tumormanipulasjon kan føre til implantasjon av tumorceller i mesorektum, som kan føre til ekstramuralt residiv.  Ved behov for en onkologisk reoperasjon er det mesorektale sjiktet bevart og en kompletterende operasjon lettere. Ideelt tidspunkt for kompletterende kirurgi har vist seg å være 6 uker etter den lokale tumorreseksjonen, gitt komplett sårtilheling. Disse pasientene får ikke prognose tap sammenliknet med tilsvarende stadium hos pasienter primært operert med TME. Imidlertid er pasienter med en distal lesjon som etter lokal eksisjon krever kompletterende kirurgi, under økt risiko for permanent stomi (Lossius et al., 2022b). 

Metastaser på bekkenveggen

Metastaser i laterale lymfeknuter forekommer hos knapt 10 % av pasienter med rektum­cancer, men hyppigere (15–20 %) ved lav cancer (< 6 cm) (Moriya et al., 1989; Sugihara et al., 2006; Takahashi et al., 2000; Yano et al., 2008) eller lokalavansert cancer. Det er velkjent at disse pasientene har langt dårligere prognose enn pasienter uten metastaser i denne lokalisasjonen og mange anser derfor lymfeknutemetastaser på bekkenveggen som tegn på systemisk sykdom (Shihab et al., 2011).

Det er ingen konsensus om hvordan metastasesuspekte lymfeknuter på bekkenveggen skal håndteres. I Asia har tradisjonen vært systematisk lymfeknutedisseksjon, mens det i Vesten ikke har vært noen utbredt tradisjon for dette. De senere år er det en økende interesse for å utføre lateral lymfeknute disseksjon (LLND) dersom pasienter etter bestråling fortsatt har forstørrede lymfeknuter med malignitetskriterier i bekkenet (Kroon et al., 2022).

En internasjonal sammen­lignende multisenterstudie utgående fra Japan og som inkluderte pasienter med lav rektum­cancer, viste at forekomst av lokalt residiv var signifikant høyere i gruppen pasienter med laterale lymfeknutemetastaser (kort-akse ≥ 7 mm initial MR) som kun fikk TME kirurgi etter neoadjuvant behandling sammenliknet med gruppen pasienter som i tillegg ble operert med lymfeknutedisseksjon, LR 19.5% vs. 5.7%, P = 0.042 (Ogura et al., 2019b).  Senere studier har videre vist at pasienter med iliacale lymfeknutemetastaser og som ved re-stageing etter neoadjuvant behandling fortsatt har vedvarende patologiske kriterier, blant annet kort-akse ≥ 4 mm , har en lokal residivfrekvens på over 50 % om de ikke får lymfeknutedisseksjon (Ogura et al., 2019a). Tilsvarende synes vedvarende patologiske obturator lymfeknuter > 6 mm etter neoadjuvant behandling å gi økt risiko for metastaser (Schaap et al., 2021) om de ikke gjennomgår LLND

I disse studiene ble LLND utført som blokkdisseksjon av de regionale lymfeknuter og ikke som disseksjon av enkeltstående maligne lymfeknuter.

En systematisk review fra 2022 fant at neoadjuvant behandling før LLND ved TME kirurgi hos pasienter med antatt metastatiske lymfeknuter reduserte forekomst av lokale residiv, men påvirket ikke sykdomsfri overlevelse eller total overlevelse (Kroon et al., 2022). Større studier må se på dette i framtiden.

Anbefaling:

• Lavrisiko T1 cancere kan behandles med endokospisk reseksjon/TEM/TAMIS (evidensgrad B).
• For høyrisiko distal pT1 svulst, bør kompletterende kirurgi tilbys etter 6 uker, men adjuvant kjemoradioterapi være et alternativ.
• Pasienter med overveiende sannsynlige lymfeknutemetastaser på bekkenveggen bør tilbys preoperativ strålebehandling, og ved liten respons bør de vurderes for  påfølgende kirurgi på bekkenveggen da det gir bedre lokal kontroll.