Primærdiagnostikk
Koloskopi er primær metode for utredning av mulig tykktarmskreft. Diagnosen stilles ved biopsi. For opptil 10 % av pasientene vil koloskopi være ufullstendig på grunn av dårlig tømning, smertefull prosedyre, obstruksjon av lumen eller vanskelig instrumentering (Rabeneck et al., 2007).
Bildediagnostiske metoder har fått økende betydning både for primærdiagnostikk og preoperativ kartlegging av erkjent kreft (Dewhurst et al., 2012; N. J. Smith et al., 2007; Tudyka et al., 2014). CT-kolografi har erstattet røntgen av kolon (Atkin et al., 2013), og er nå etablert som en likeverdig metode som koloskopi for deteksjon av lesjoner ≥ 10 mm (Burling & International Collaboration for, 2010; Neri et al., 2013; Pickhardt, Hassan, Halligan, & Marmo, 2011). For små polypper (6–9 mm) faller treffsikkerheten, og koloskopi er foreløpig bedre enn CT-kolografi (Halligan et al., 2005). For å sikre høy kvalitet på CT-kolografi er det viktig å etablere nasjonale kurs og standarder (radfag.no, 2014).
CT-kolografi er ikke bedre tolerert av pasienter sammenlignet med koloskopi (de Wijkerslooth et al., 2012), og pasienter med alarmsymptomer bør primært undersøkes med koloskopi. Hvis tumor påvises ved CT-kolografi, bør koloskopi med biopsi utføres samme dag på samme tarmtømning. Ved ufullstendig koloskopi, vil CT-kolografi kunne kartlegge proksimale tykktarm. Dette bør tilstrebes utført på samme tarmtømning (Hansmann & Burling, 2013).
Mellom 15 og 30 % av pasienter med tykk- og endetarmskreft debuterer med akutte obstruktive symptomer, perforasjon eller blødning (Kolfschoten et al., 2012). CT abdomen og bekken med intravenøs kontrast spiller i denne situasjonen en viktig rolle for å bestemme videre valg av behandling.
Røntgen colon med enkelt-/dobbeltkontrast har ikke lenger noen plass i utredningen av tykk- og endetarmskreft.
Preoperativ utredning
Ved mistanke om kreft i tykktarm vil preoperativ utredning med CT thorax, abdomen og bekken kartlegge TNM status. CT angiografi anbefales inkludert for å kartlegge relevant karanatomi, hvilket er viktig i kirurgenes forberedelse til eventuell laparaskopisk kirurgi CT-kolografi kan inkluderes for å få et detaljert kart over tumor i tykktarm, med eventuell relasjon til synkron tumor og signifikante polypper før valg av strategi ved laparoskopisk reseksjon (M. Gaard, Drolsum A, Vikil E, & V., 2014). Oversikt over TNM og stadieinndeling finnes i kapittel UICC: TNM-klassifisering og stadieinndeling.
Lokal stadieinndeling (T-status)
T-status er en viktig prognostisk faktor (Dighe, Blake, et al., 2010). CT kan differensiere mellom T1-T3/T4 svulster, noe som vil kunne få stor betydning hvis neoadjuvant behandling blir etablert praksis (Foxtrot Collaborative, 2012).
Lokoregionale lymfeknuter (N-status)
Den radiologiske vurderingen av lymfeknuter er fortsatt vanskelig. Bruk av størrelseskriterier har vist seg å være usikker (Dighe, Purkayastha, et al., 2010), men kan, sammen med antall locoregionale lymfeknuter og evt. uregelmessig kontur, være tegn på lymfeknutemetastaser.
Kartlegging av metastaser (M-status)
CT har vist stor nøyaktighet for påvising av metastaser (Leufkens, van den Bosch, van Leeuwen, & Siersema, 2011), der spedning til lever og lunger utgjør de vanligste lokalisasjoner. Spredning til lymfeknuter utenfor reseksjonsområdet, til peritoneum og oment, andre solide organer i abdomen og skjelett inngår i kartleggingen.
Lever: En uavklart leverlesjon vil kunne karakteriseres nærmere med kontrastforsterket ultralyd hvis de akustiske forholdene er gode og lesjonen har en viss størrelse. En fordel med ultralydskontrast er at den også kan gis til pasienter med nyresvikt (Westwood et al., 2013).
Når det forekommer flere uavklarte leverlesjoner, og lesjonene i tillegg er små, er karakteristikk og deteksjon med MR med diffusjon og leverspesifikt kontrastmiddel å foretrekke (Muhi et al., 2011). Ved preoperativ planlegging før metastasekirurgi, er MR en robust metode for deteksjon av metastaser <1 cm, også ved steatose, som forekommer i stor grad etter kjemoterapi (Lafaro, Roumanis, Demirjian, Lall, & Imagawa, 2013).
Lunger: Lungemetastaser kan detekteres med høy sensitivitet med CT Thorax. Selv om spesifisiteten kan være lav (20–74 %), vil en basisundersøkelse være et godt grunnlag for videre oppfølging (Parnaby et al., 2012).
Anbefaling
- Koloskopi med biopsi er primær metode for diagnostikk av tykktarmskreft
- Ved ufullstendig koloskopi er CT-kolografi indisert som komplementær metode (evidensgrad A)
- CT-thorax, abdomen og bekken er basis for vurdering av TNM-status (evidensgrad D).