7.3. Endetarmskreft

Primærdiagnostikk

Diagnosen stilles som regel ved rektoskopi med biopsi. Svulstens nivå skal anføres med avstand fra svulstens nedre begrensning til ytre analåpning. Radiær utstrekning av svulsten, lengden på svulsten og om den er fiksert eller ikke anføres når dette er mulig. Primærdia­gno­sen stilles av og til ved bildediagnostiske metoder som CT/MR-bekken, men da oftest som tilfeldig funn. Som for tykktarmskreft er det viktig å sikre histologisk diagnose også hos pasien­ter som ikke skal opereres, i tilfelle det er aktuelt med onkologisk behandling.

Preoperativ utredning

Nøyaktig preoperativ utredning av endetarmskreft har avgjørende betydning for valg av riktig behandlingsstrategi. For å vurdere overflatiske tumores, T1 versus T2, er endorektal ultralyd fremsdeles ansett som mest nøyaktig. For mer avanserte stadier, er MR førstevalgs metode (evidensgrad A). MR undersøkelsen bør utføres ved sentra som utfører rektumkirurgi og har multidisiplinære team (Burton et al., 2006) (evidensgrad B). Som minste krav, bør det brukes overflatespole og undersøkelsen bør inneholde høyoppløselig 2D T2-vektet seriei 3 plan eller 3D T2W gjennom hele bekkenet, og høyoppløslig T2-vektet serie vinkelrett på tumoraffiserte tarmavsnitt. Ved lave tumores som involverer sfincterapparatet bør det også gjøres en serie parallelt med analkanalen. (MERCURY Study Group, 2006) (evidensgrad B). I tillegg anbefales en transversal diffusjonsvektet serie med minst 2 b-verdier (0-1000).

Målet med undersøkelsen er å identifisere pasienter med økt risiko for lokalt residiv eller metastatisk sykdom, dvs. pasienter med tumor med kort avstand til eller gjennomvekst av den mesorektale fascie (MRF), tumor i nedre rektum, tumor med ekstramural tumordybde > 5 mm (T3c), tumor med ekstramural vene innvekst, mucinøs tumor, spredning til lymfeknuter særlig utenfor MRF og evt affeksjon av den peritoneale omslagsfolden. Utredningen skal munne ut i en radiologisk stadieinndeling i henhold til TNM 8 (TNM: classification of malignant tumors, 2016) med samtidig beskrivelse av tilleggs risikofaktorer som nevnt ovenfor.

Det anbefales bruk av strukturert radiologisk rapport da dette har vist mer konsistent beskrivelse av alle aktuelle parametre (Hansmann & Burling, 2013; Pendse & Taylor, 2013; Rabeneck et al., 2007) (evidensgrad B). Se vedlegg.

Tumors avstand til MRF er en av de viktigste lokale prognostiske faktorer og kan med stor nøyaktighet måles på MR (Al-Sukhni et al., 2012; 2006) (evidensgrad A). Ved vekst gjennom MRF, skal truede eller affiserte anatomiske strukturer beskrives.

Tumors lokalisasjon i rektum har betydning for valg av kirurgisk metode og for prognose da lave tumores (også T2) har økt risiko for lokalt residiv. MR kan med stor nøyaktighet angi avstand fra tumors nedre begrensning til musculus puborectalis (Shihab, Moran, Heald, Quirke, & Brown, 2009). For lave tumores skal evt. innvekst i elementene i sfinkterapparatet og det intersfinkteriske plan angis (Shihab et al., 2009).

Ekstramural tumordybde > 5 mm er en uavhengig prognostisk faktor. Differensiering mellom T2 og tidlig T3 stadium er utfordrende på MR, da det er vanskelig å skille inflammasjon/fibrose fra minimal tumor gjennomvekst. For mer avansert gjennomvekst, har metoden stor nøyaktig­het (Tudyka et al., 2014) (evidensgrad A). Den ekstramurale tumordybden skal angis hvis mulig. I tillegg kan man benytte en T3 subklassifikasjon (T3a-d), se vedlegg 2.

Tumor kan innholde varierende mengder mucin. MR har svært høy deteksjonsevne, langt høyere enn histologisk biopsi, for påvisning av mucin (S. K. Yu, Chand, Tait, & Brown, 2014). Tumor med over 50 % mucin har dårligere prognose.

Ekstramural vene innvekst (EMVI) er hyppig forekommende og er en prognostisk faktor uavhengig av tumor stadium. EMVI gir økt risiko for lokalt residiv og metastaser (van de Velde et al., 2014) og bør beskrives med avstand til MRF. MR har moderat nøyaktighet for å identifisere EMVI (N. J. Smith et al., 2008) (evidensgrad B).

Den radiologiske vurderingen av lymfeknuter er fortsatt vanskelig. Bruk av størrelseskriterier har vist seg å være usikker. Man har oppnådd bedre sensitivitet/spesifisitet ved å bruke morfologiske kriterier (G. Brown et al., 2003; J. H. Kim, Beets, Kim, Kessels, & Beets-Tan, 2004) (evidensgrad B). Pga. usikkerheten ved lymfeknutediagnos­tikk, kan det være hensiktsmessig å karakterisere lymfeknutene som åpenbart maligne, usikre eller benigne. Færre enn 4 maligne lymfeknuter (N1) i mesorektum innebærer liten risiko for lokalt residiv. Pga. moderat/lav diagnostisk nøyaktighet bør usikre mesorektale lymfeknuter ikke ha avgjørende betydning ved valg av preoperativ terapi (Hermanek, Merkel, Fietkau, Rodel, & Hohenberger, 2010). Usikre lymfeknuter utenfor MRF krever derimot ekstra oppmerksomhet da de ikke fjernes ved standard TME. Lymfeknute­spesifikke kontrastmidler er under utforskning, men foreløpig er ingen midler klare for klinisk bruk.

MR for responsevaluering gir best resultat når undersøkelsen vurderes av erfarne radiologer (van der Paardt, Zagers, Beets-Tan, Stoker, & Bipat, 2013) (evidensgrad B). Undersøkelsen er anbefalt 6–8 uker etter avsluttet radiokjemoterapi og før kirurgi etter 10–12 uker. MR har høy negativ prediktiv verdi for affeksjon av MRF etter neoadjuvant behandling (U. B. Patel & Brown, 2013) (evidensgrad B). Det er imidlertid ikke klart hvordan man best måler respons og nøyaktigheten for bestemmelse av T stadium har vist seg å være begrenset med en tendens til overstaging. MR kan heller ikke påvise mikroskopiske grupper med tumorceller i fibrosen som oppstår etter behandling (Hole, Larsen, Groholt, Giercksky, & Ree, 2013) (evidensgrad B). Primær MR undersøkelse bør derfor hovedsakelig legges til grunn når reseksjon planlegges. Nyere studier har oppnådd bedret nøyaktighet for T stadium, bl.a ved bruk av diffusjonsvektede sekvenser (DWI), som gjør det lettere å vurdere komplett eller nær komplett respons (van der Paardt et al., 2013). Bruk av en MR-tilpasset tumor regresjonskala, se vedlegg har vist god korrelasjon til histologi og overlevelse (U. B. Patel & Brown, 2013). En fullstendig responsevaluering bør inneholde både klinisk undersøkelse og MR. Det antas at betydningen av responsevaluering kommer til å øke i fremtiden, da det er internasjonale trender mot mer differensiert behandling etter neoadjuvant radiokjemoterapi.

Rektal ultralyd regnes som beste bildemodalitet for å skille mellom premaligne og maligne svulster (Akasu et al., 2000; Starck, Bohe, Simanaitis, & Valentin, 2003), og for stadieinndeling av T1- og T2-svulster (Bipat et al., 2004; Kauer, Prantl, Dittler, & Siewert, 2004) (evidensgrad B). Overstaging av tumorinnvekst forekommer i 0–12 % av tilfellene, understaging er sjeldnere og skyldes oftest mikroskopisk innvekst i perirektalt vev. Ultralydhode med frekvens på 10MHz eller høyere gir mer nøyaktig stadieinndeling enn når lavere frekvenser benyttes (Kauer et al., 2004). Rektal ultralyd er spesielt nyttig i de tilfeller man vurderer å gjøre en lokal reseksjon transanalt. Metoden er også bedre enn MR til evaluering av distale svulster for å avdekke eventuell innvekst i sfinkterapparatet. Metoden har i en meta-analyse vist samme grad av nøyaktighet som MR for vurdering av lymfeknutestatus (Bipat et al., 2004). Metoden er imidlertid svært operatør­avhengig, med begrenset mulighet for regranskning om ultralydundersøkelsen ikke er utført med 3-dimensjonal teknikk.

CT bekken er et godt alternativ der MR ikke kan gjennomføres (Dietrich et al., 2006; Dighe, Swift, & Brown, 2008; Recommendations for cross-sectional imaging in cancer management: computed tomography-CT, magnetic resonance imaging-MRI, positron emission tomography-PET-CT, 2006). For høytsittende tumores har den tilnærmet samme nøyaktighet som MR, men er dårligere for vurdering av infiltrasjon i sphincter ani, levator ani og vesiculae seminales/prostata ved lave tumores. Hvis det kun er utført CT bekken bør undersøkelsen vurderes av radiolog som er vant til å vurdere MR rektum.

CT thorax, abdomen og bekken er et nødvendig supplement til MR bekken for kartlegging av fjernmetastaser. Vurdering som ved tykktarmskreft, se over (kapittel Tykktarmskreft, avsnitt   Preoperativ utredning).

Anbefaling

• Ano-rektoskopi med biopsi og måling av avstand fra analåpning til nedre kant av tumor skal alltid utføres (evidensgrad D).
• Dedikert høyoppløselig MR-undersøkelse med overflatespole skal utføres i primærutredning av endetarmskreft for TN-stadium (evidensgrad B)
• MR undersøkelsen skal kartlegge tumors lokalisasjon i rektum og tilleggsrisikofaktorer som tumors avstand til MRF, ekstramural tumordybde, EMVI og evt. mucinøs tumor. (evidensgrad B)
• Det anbefales bruk av standardisert, strukturert radiologisk rapport (evidensgrad B)
• Usikre mesorektale lymfeknuter bør ikke tillegges avgjørende betydning ved valg av preoperativ terapi (evidensgrad D)
• På grunn av usikre kriterier for responsevaluering med MR bør primærundersøkelsen primært legges til grunn for planlegging av reseksjon. (evidensgrad D)
• Rektal ultralyd anbefales ved stadieinndeling av T1 og T2 svulster (evidensgrad B)
• CT thorax, abdomen og bekken skal gjøres for M-status. (evidensgrad D)
• Utredning og behandling bør organiseres som et kompakt pasientforløp med standardiserte tidsfrister for alle ledd i prosessen