https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=3966<h2 class="ms-rteElement-H2B">Undersøkelse og diagnostikk av nevropati og identifisering av pasienter med risiko for fotsår<span class="subheader">Sterk anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><ul> <li><span class="hps" style="line-height:1.6em;"> <strong></strong>Alle pasienter med diabetes bør undersøkes årlig med 10-g monofilament for å identifisere diabetisk polynevropati og for å identifisere personer med moderat eller økt risiko for utvikling av fotsår (se <em>Praktisk</em>).</span></li> </ul><ul> <li><span class="hps" style="line-height:1.6em;">For å vurdere risiko for utvikling av fotsår anbefales i tillegg </span> <ul> <li><span class="hps" style="line-height:1.6em;">palpering av fot<span class="hps">pulser</span></span></li> <li><span class="hps" style="line-height:1.6em;"><span class="hps">vurdering av feilstilling og hard hud</span></span></li> <li><span class="hps" style="line-height:1.6em;"><span class="hps">å skaffe informasjon om tidligere fotsår eller amputasjon, enten ved å spørre pasienten, eller på annen måte</span></span></li> </ul> </li> </ul></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#nokkelinfo-14018">Nøkkelinformasjon</a></li><li><a href="#vitenskap-14018">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-14018" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> <li> <a href="#referanser-14018" class="referanser">Referanser</a></li></ul><div class="resp-tabs-container"><div id="nokkelinfo-14018" class="nokkelinfo"><div><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Fordeler og ulemper</h2><div><p>Ved bruk av monofilament for identifisering av polynevropati:</p><p>Identifisering av personer med diabetisk nevropati er et viktig redskap i forebyggingen av fotsår, kartlegging av fare for fall og kartlegging av smertefull nevropati.</p><p>Bruk av 10-g monofilament er tilstrekkelig for å identifisere personer med sannsynlig nevropati og har en sensitivitet på 77 % og spesifisitet på 96 % sammenlignet med gullstandard som var nevrografi. Dette anses som gode resultater for enkle, kliniske tester. På grunn av noe lav sensitivitet bør man ved symptomer vurdere tilleggsundersøkelser.<br>Monofilament og vibrasjonsfølsomhet predikerer også risiko for utvikling av diabetisk nevropati i løpet av 4 år (Perkins BA, 2010).</p><p><br>Ved bruk av monofilament for risikovurdering for utvikling av diabetisk fotsår:</p><p>Risikostratifiseringen er et viktig redskap i forebyggingen av (nye) fotsår (Crawford F, 2015).</p><p>Bruk av en 10-g monofilament eller palpering av fotpulser er tilstrekkelig for å identifisere personer med moderat økt risiko for utvikling av fotsår med OR hhv 3.44 (95% KI 2.77-4.26) og 2.60 (1.8,3.75) for pasienter uten tidligere fotsår eller amputasjon. Har pasienten hatt tidligere fotsår eller amputasjon er dette i seg selv tilstrekkelig for å identifisere personer med høy risiko.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Kvalitet på dokumentasjonen</h2><div><p>For bruk av monofilament for identifisering av polynevropati:</p><p>Vi har stor tiltro til estimatene for testene som er anbefalt for screening (test med 10-g monofilament og vibrasjonssans). Estimatene kommer fra en tverrsnittsstudie (Perkins BA, 2001). Pasientene i studien representerer ikke en kohort fra primærhelsetjenesten, men en blandet gruppe hovedsakelig fra spesialisthelsetjenesten. Man forventer derfor en lavere prevalens av nevropati blant pasientene i primærhelsetjenesten enn i kohorten.</p><p>For bruk av monofilament for risikovurdering for utvikling av diabetisk fotsår:</p><p>Vi har stor tiltro til effektestimatene som ligger til grunn for anbefalingen (test med 10-g monofilament og palpering av fotpulser) blant personer som ikke tidligere har hatt fotsår. Estimatet kommer fra en stor systematisk review av høy kvalitet. Selv om den baserer seg på observasjonsstudier er størrelsen og kvaliteten av en slik art at den oppgraderes i GRADE. Vi har lavere tiltro til de resterende faktorenes prediktive verdi: høy alder, kjønn (mann), lengre varighet av diabetes, høyere BMI, røyking, alkohol, insulinbruk, nefropati, HbA1c, fotdeformiteter, aleneboende, depresjon, nedsatt syn, nedsatt ankel/arm indeks og hjerte-karsykdom.</p><p>Det er lite evidens på den mest optimale frekvens for screeningintervaller spesielt i grupper med lav/middels risiko.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Verdier og preferanser</h2><div><p>Tiltaket anses som akseptabelt av pasienten. Undersøkelse for påvisning av nevropati er viktig for å utjevne helsemessige ulikheter da gruppen med nevropati har større risiko for fotsår som er assosiert med økt dødelighet (Iversen MM, 2009).</p><p>Når det gjelder risikovurdering for fotsår, antar vi at de fleste pasienter vil ønske dette, og den foreslåtte oppfølging som angitt i praktisk info.<br>Risikovurderingen kan mulig bidra til at pasienten blir engstelig, men gevinstene anses som større enn mulige ulemper.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Ressurshensyn</h2><div><p>Det er ikke behov for ekstra ressurser da undersøkelse med monofilament er lite ressurskrevende. Undersøkelse med monofilament tar ca 1 minutt. Fotundersøkelse inngår allerede i årskontrollen for pasientgruppen. Fotundersøkelse og symptomscreening burde kunne gjennomføres ila 5 minutter.</p><p>Anbefalingen innebærer en systematisk håndtering av forebygging av diabetisk fotsår, og støtter opp under eksisterende anbefalinger. Dette handler mer om å tilpasse organiseringen enn økte kostnader. I dag får rundt 30-40 % undersøkt føttene som anbefalt (Claudi T, 2008; Iversen MM, 2008).</p><p>Det anbefales at pasientopplæring i forebygging av fotsår gjøres i forbindelse med risikovurdering.</p><p>Aktiv bruk av anbefalingen i klinisk praksis vil kunne bidra til reduserte kostnader for helsevesenet og bedre resultater for pasientene.</p></div></section></div></div><div id="vitenskap-14018"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Alle personer med diabetes</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Screening av risikofaktorer for diabetisk fotsår</dd><dt>Komparator</dt><dd>Tilfeldig/ikke screening</dd><dt>Utfall</dt><dd>Insidens av fotsår ved manglende monofilament (hele populasjonen), Insidens av fotsår ved manglende monofilament (populasjon uten tidl fotsår el amputasjon), Insidens av fotsår ved fraværende fotpuls (hele studiepopulasjonen), Insidens av fotsår ved fraværende fotpuls (populasjon uten tidl fotsår el amputasjon), Insidens av fotsår ved lengere diabetes varighet (hele populasjonen), Insidens av fotsår ved lengere diabetes varighet (populasjon uten tidl fotsår eller amputasjon)</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-14018-2118" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-14018-2118" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-14018-2118" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/aEeerE/pico/jzPpXn/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-14018-2118" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Personer som har hatt tidligere diabetisk fotsår eller amputasjon er allerede kjent for å ha høy risiko for ytterligere sår eller amputasjon. Disse pasientene har derfor en høyere risikoprofil, mens pasienter uten denne historikken generelt har lav risiko (Crawford F, 2015).</p><p>En meta-analyse viste at risikoen for å få et nytt fotsår hos personer som tidligere har hatt fotsår predikeres av følgende risikofaktorer og OR (95% CI) (Crawford F, 2015):</p><ul><li>tidligere fotsår, OR: 6,6 (2,5-17.5)</li><li>manglende evne til å føle 10-g monofilamenttest, OR: 3,2 (2,7-3,8)</li><li>minst en manglende fotpuls, OR: 2,0 (1,6-2,4)</li><li>lengre diabetesvarighet, OR: 1,02 (1,01-1,04)</li><li>kvinne, OR: 0,7 (0,6-0,9)</li></ul>De samme analysene gjort med personer uten tidligere fotsår viste følgende risikofaktorer, OR (95% CI):<ul><li>manglende evne til å føle 10-g monofilamenttest, OR: 3,4 (2,8-4,3)</li><li>minst en manglende fotpuls, OR: 2,6 (1,8-3,8)</li><li>lengre diabetesvarighet, OR: 1,03 (1,02-1,04)</li></ul><p>Data fra de største studiene som ble inkludert i meta-analysen viser at monofilament- og fotpuls-test har tilnærmet identiske prognostiske egenskaper for å predikere fotsår, men siden det var nærmest ingen heterogenitet blant studiene som rapporterte på testing med 10-g monofilament, foreslår forfatterne denne fremfor fotpuls. Imidlertid viste studiene at fravær av minst en fotpuls er en uavhengig, prediktiv risikofaktor.</p><p>Crawfords artikkel konkluderer med at palpering av fotpuls i tillegg til monofilamenttest, ikke har ytterligere prognostisk verdi enn testing med monofilament alene (Crawford F, 2015, p. 28).</p></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Pasienter med diabetes (type 1 og type 2) og kontrollpersoner uten diabetes</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Undersøkelse med monofilament, vibrasjonsfølsomhet og overfladisk smerte med "Neurotip"</dd><dt>Komparator</dt><dd>Nerveledningshastighet og - amplituder</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-14018-2119" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-14018-2119" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-14018-2119" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/aEeerE/pico/noAqGj/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-14018-2119" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/diabetes/PICO%204.5%20-%20Summary%20of%20findings%20tabell.pdf" target="_blank">Evidensprofil (PDF)</a> </p><p> En stor tverrsnittsstudie har undersøkt sensitivitet, spesifisitet, ROC-kurve, positiv og negativ "likelihood ratio" av enkle screeningtester for perifer diabetisk nevropati med standardisert nevrografi som gullstandard. Monofilament og vibrasjonsfølsomhet er lett å bruke og implementere i klinisk praksis (Perkins BA, 2001). </p><p> Bruk av en 10-g monofilament er tilstrekkelig for å identifisere personer med nevropati med en sensitivitet og spesifisitet ved den optimale grense for screeningstest var på henholdsvis 77% og 96%; Positiv og negativ «likelihood ratio» ved optimal grense var 10.2 og 0.34 og ROC AUC 0.72. Sensitiviteten var 77% ved score større eller lik 7 og spesifisiteten 96% ved score 5 eller færre. Sensitivitet og spesifisitet for å kjenne vibrasjonsfølsomhet (ja/nei) ved de optimale grensene for screeningstesten var på henholdsvis 53% og 99%; Positiv og negativ «likelihood ratio» ved optimal grense var 26.6 og 0.51. Dette anses som gode resultater for enkle, kliniske tester. </p><p> Monofilament og vibrasjonsfølsomhet predikerer også risiko for utvikling av diabetisk nevropati ila 4 år med en ROC AUC på 0.71 for Monofilament og 0.59 for vibrasjonsfølsomhet (Perkins BA, 2010) </p></div></section></section></div><div id="rasjonale-14018" class="rasjonale"><p>Det er viktig å identifisere nevropati hos pasienter med diabetes fordi risiko for fall og fotsår er høy i denne gruppen og en ikke-diabetisk nevropati (som skiveprolaps, alkohol, vitamin B12 mangel, medikamenter, nyresvikt) kan behandles, smerter kan behandles og følelsesløse føtter kan identifiseres og sårforebygging iverksettes (Tesfaye S, 2010).</p><p>Monofilamenttest er tilstrekkelig for å undersøke pasienter for nevropati. Testen er enkel, rask billig og er ikke plagsom for pasienten (Crawford F, 2015). Vibrasjonsfølsomhet og symptomer er viktige i en videre diagnostiserering.<br></p><p>Diabetisk nevropati er en eksklusjonsdiagnose. De vanligste er diabetisk polynevopati og autonom nevropati (gastroparese, postural hypotensjon, urinblærekomplikasjiner, erektil dysfunksjon). Autonom nevropati er vanskelig å diagnostisere, og er en spesialistoppgave.<br></p><p><span class="hps" style="line-height:1.6em;">Bruk</span> <span class="hps" style="line-height:1.6em;">av</span> <span class="hps" style="line-height:1.6em;">en</span> <span class="hps" style="line-height:1.6em;">10</span><span class="atn" style="line-height:1.6em;">-</span>g <span class="hps" style="line-height:1.6em;">monofilament</span> <span class="hps" style="line-height:1.6em;">og</span> <span class="hps" style="line-height:1.6em;">palpering</span> <span class="hps" style="line-height:1.6em;">av</span> fot<span class="hps" style="line-height:1.6em;">pulser</span> er tilstrekkelig <span class="hps" style="line-height:1.6em;">for å identifisere</span> personer med <span class="hps" style="line-height:1.6em;">moderat økt risiko for</span> utvikling av <span class="hps" style="line-height:1.6em;">fotsår.</span> Har pasienten hatt tidligere fotsår eller amputasjon <span class="hps" style="line-height:1.6em;">er</span> dette <span class="hps" style="line-height:1.6em;">tilstrekkelig for å</span> <span class="hps" style="line-height:1.6em;">identifisere</span> <span class="hps" style="line-height:1.6em;">personer med høy risiko</span>. Risikostratifiseringen er et viktig redskap i forebyggingen av (nye) fotsår.</p><p>Kvaliteten på artikkelen bak evidensprofilen er i utgangspunktet lav, da dette er en observasjonsstudie. Vi har valgt å oppgradere kvaliteten fordi vi har stor tiltro til effektestimatene fra studien som ligger til grunn for anbefalingen. Anbefalingen er heller ikke kostbar og vurderes til ikke å ha bivirkninger.</p></div><div id="<p> <img title="Monofilament - undersøkelse for nevropati og risiko for diabetisk fotsår" style="max-width: 100%;" src="https://helsedirektoratet.no/PublishingImages/retningslinjer/diabetes/monofilament-undersokelse-for-nevropati-og-risiko-for-diabetisk-fotsar.jpg" unselectable="on"> </p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/PublishingImages/retningslinjer/diabetes/monofiliament-undersokelse-av-for-nevropati-og-risiko-for-diabetisk-fots%C3%A5r.pdf" target="_blank">Last ned informasjonsskriv: Monofilament - undersøkelse for nevropati og risiko for diabetisk fotsår (Utskriftsvennlig PDF)</a> </p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/informasjon-og-rad-om-diabetes-fotpleie-og-sarbehandling">Brosjyrer: Informasjon og råd om diabetes – fotpleie og sårbehandling</a><br> </p><h3>Tilleggsundersøkelser for nevropati </h3><p> Ved usikkerhet om funn av monofilamentundersøkelse bør det også utføres testing av vibrasjonsfølsomhet med stemmegaffel. </p><h4>Vibrasjonsfølsomhetstesting </h4><p> Det brukes en 128-Hz stemmegaffel som settes på den benete delen av stortåens ytterste ledd. Studier er ikke gjort med 256-Hz stemmegaffel som mange bruker. Det antas at 256-Hz stemmegaffel er adekvat. Spør pasienten om han kjenner vibrasjon med svarmulighet: "ja" eller "nei". Fire ganger på hver stortå. Totalt 8 stimuli. </p><ul> <li> Pasienten kjenner 0-3 av 8 stimuli: tyder sterkt på nevropati </li> <li> Pasienten kjenner 4-6 av 8 punkter: mulig nevropati (må undersøkes videre) </li> <li> Pasienten kjenner 7-8 av 8 stimuli: nevropati er usannsynlig </li> </ul><p> <strong>For en mer presis diagnostisering bør følgende algoritme benyttes:</strong> </p><p> Diagnosen "Diabetisk polynevropati" stilles ut i fra (Tesfaye S, 2010): </p><ul> <li>Symptomer: nedsatt følsomhet, nummenhet, prikking, stikking, brennende eller verkende smerte som starter i tær, deretter føtter og legger.</li> <li>Undersøkelse: Monofilament, vibrasjonsfølsomhet, ankelrefleks </li> </ul><p> <strong>Vurdering av symptomer og undersøkelse (Tesfaye S, 2010): </strong> </p><ul> <li> Mulig diabetisk polynevropati: Ett symptom eller en nedsatt undersøkelse (f.eks. monofilament 6/8) </li> <li>Sannsynlig diabetisk polynevropati: Ett symptom og en nedsatt undersøkelse.</li> <li>Bekreftet diabetisk polynevropati: Abnormal nevrografiundersøkelse og ett symptom eller nedsatt monofilament, vibrasjonsfølsomhet, ankelrefleks.</li> </ul><p> Nevrografi behøves bare ved tvil om diagnosen. "Sannsynlig diabetisk nevropati" er et godt nok diagnostikum på diabetespoliklinikker og i primærhelsetjeneseten. </p><p> Obs! Smertefull nevropati eller autonom nevropati fanges ikke nødvendigvis opp av definisjonen selv om de fleste med smerter og autonom nevropati også har typisk diabetisk polynevropati </p><p> Ikke sjeldne eksklusjonsdiagnoser er: Skiveprolaps (obs midtstilte), og nevropatier forårsaket av blant annet alkohol, vitamin B12-mangel og medikamenter </p><p> Det anbefales årlig undersøkelse for nevropati hos personer med diabetes. Ved type 2 fra diagnosetidspunkt, ved type 1 fra og med fem års varighet. </p><p> Pasienter med nevropati bør bruke trykkavlastende fottøy pga økt risiko for utvikling av fotsår. Pasienten bør få utdelt <a href="https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/informasjon-og-rad-om-diabetes-fotpleie-og-sarbehandling">brosjyre utarbeidet av Helsedirektoratet i henhold til risikoklassifiserinf for fotsår</a>: Lav risiko for diabetisk fotsår, Moderat risko for diabetisk fotsår, Høy risiko for diabetisk fotsår, Pleie av diabetisk fotsår, Råd om fottøy. </p><p> Nevropatiscreening bør innarbeides i rutiner for årskontroll. Det anbefales å bruke fotdelen i NOKLUS diabetesjournal. </p><p> Henvisning til nevrografi eller nevrolog: Ved usikkerhet om diagnosen dvs. ingen sammenheng med diabetesvarighet, andre senkomplikasjoner eller HbA1c. Eller ved assymetri, generell arefleksi eller mistanke om carpal tunnel syndrom. </p><h3>Tilleggsundersøkelse for risikovurdering for utvikling av diabetisk fotsår</h3><ul> <li><strong>Pulsundersøkelse: </strong>Palper over art. dorsalis pedis og art. tibialis posterior. Bruk ev. Doppler dersom puls ikke palperes. Et Dopplersignal med lav og/eller forlenget signal (amplitude) indikerer nedsatt sirkulasjon. Ved manglende puls og/eller Doppler-signal i en arterie bør pasienten henvises for karkirurgisk vurdering. Ankel/armindeks kan være falsk negativ på grunn av mediasklerose i leggarterier. </li> <li>Føttene undersøkes for sår, hard hud (hyperkeratose, kallus) særlig på trykkpunkter, feilstilling; særlig hammertær</li> <li>Vi anbefaler årlig fotundersøkelse for personer med diabetes type 2 fra diagnosetidspunkt og for de med diabetes type 1 fra og med fem års sykdomsvarighet</li> <li>Tidligere fotsår eller amputasjon er <span class="hps">tilstrekkelig for å</span> <span class="hps">identifisere</span> <span class="hps">personer med høy risiko. Disse bør få undersøkt føtter ved hver konsultasjon</span></li> <li>Fotundersøkelse innarbeides i rutiner for årskontroll og andre rutinekontroller for personer med moderat eller høy risiko for fotsår. Det anbefales å bruke fotdelen i NOKLUS diabetesskjema. </li> <li>Personer med diabetes bør få utdelt <a href="https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/informasjon-og-rad-om-diabetes-fotpleie-og-sarbehandling">brosjyre utarbeidet av Helsedirektoratet i henhold til risikoklassifisering for fotsår</a>: Lav risiko for diabetisk fotsår, Moderat risko for diabetisk fotsår, Høy risiko for diabetisk fotsår, Pleie av diabetisk fotsår, Råd om fottøy, Fotstell under ferie.</li> </ul><p> I en helhetlig risikovurdering av fotsår er det viktig å vurdere andre faktorer er assosiert med fotsår: høy alder, kjønn (mann), lengre varighet av diabetes, høyere BMI, røyking, alkohol, insulinbruk, nefropati, HbA1c, fotdeformiteter, aleneboende, nedsatt syn, nedsatt ankel/arm indeks og hjerte-karsykdom (Crawford F, 2015, Monteneiro-Soares M, 2012). </p><p> Risikostratifisering: Vi anbefaler bruk av "Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN" sin risikostratifisering som er i ferd med å bli inkorporert i NOKLUS Diabetes (Monteiro-Soares M, 2012, Leese GP, 2011, 2006). </p><p> <strong>Ut i fra sårhistorie, fotpulser, monofilament og feilstilling deles pasientene årlig inn i å ha:</strong> </p><ul> <li>Lav risiko for fotsår (minst en puls pr fot, og normal monofilament u.s., og ingen fotdeformitet)</li> <li>Moderat risiko for fotsår (ikke målbar pulser på en fot, eller nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller fotdeformitet eller manglende evne til å se eller undersøke egen fot).</li> <li>Høy risiko for fotsår (tidligere sår eller amputasjon, eller fraværende pulser på en fot og nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller en av de tidligere nevnte og hard hud (kallus) eller deformitet).</li> </ul><p> Det bør være en lav terskel blant allmennlegene for å konferere med spesialisthelsetjenesten angående fotproblemer hos pasienter med høy risiko for fotsår. De fleste av disse vil ha behov for trykkavlastende fottøy. <strong>Pasienter med høy risiko skal få undersøkt føtter ved hver diabeteskontroll. De med moderat og høy risiko anbefales å gå regelmessig til fotterapeut.</strong> </p>" class="praktisk"><p> <img title="Monofilament - undersøkelse for nevropati og risiko for diabetisk fotsår" style="max-width:100%;" src="https://helsedirektoratet.no/PublishingImages/retningslinjer/diabetes/monofilament-undersokelse-for-nevropati-og-risiko-for-diabetisk-fotsar.jpg" unselectable="on" /> </p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/PublishingImages/retningslinjer/diabetes/monofiliament-undersokelse-av-for-nevropati-og-risiko-for-diabetisk-fots%C3%A5r.pdf" target="_blank">Last ned informasjonsskriv: Monofilament - undersøkelse for nevropati og risiko for diabetisk fotsår (Utskriftsvennlig PDF)</a> </p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/informasjon-og-rad-om-diabetes-fotpleie-og-sarbehandling">Brosjyrer: Informasjon og råd om diabetes – fotpleie og sårbehandling</a><br> </p><h3>Tilleggsundersøkelser for nevropati </h3><p> Ved usikkerhet om funn av monofilamentundersøkelse bør det også utføres testing av vibrasjonsfølsomhet med stemmegaffel. </p><h4>Vibrasjonsfølsomhetstesting </h4><p> Det brukes en 128-Hz stemmegaffel som settes på den benete delen av stortåens ytterste ledd. Studier er ikke gjort med 256-Hz stemmegaffel som mange bruker. Det antas at 256-Hz stemmegaffel er adekvat. Spør pasienten om han kjenner vibrasjon med svarmulighet: "ja" eller "nei". Fire ganger på hver stortå. Totalt 8 stimuli. </p><ul> <li> Pasienten kjenner 0-3 av 8 stimuli: tyder sterkt på nevropati </li> <li> Pasienten kjenner 4-6 av 8 punkter: mulig nevropati (må undersøkes videre) </li> <li> Pasienten kjenner 7-8 av 8 stimuli: nevropati er usannsynlig </li> </ul><p> <strong>For en mer presis diagnostisering bør følgende algoritme benyttes:</strong> </p><p> Diagnosen "Diabetisk polynevropati" stilles ut i fra (Tesfaye S, 2010): </p><ul> <li>Symptomer: nedsatt følsomhet, nummenhet, prikking, stikking, brennende eller verkende smerte som starter i tær, deretter føtter og legger.</li> <li>Undersøkelse: Monofilament, vibrasjonsfølsomhet, ankelrefleks </li> </ul><p> <strong>Vurdering av symptomer og undersøkelse (Tesfaye S, 2010): </strong> </p><ul> <li> Mulig diabetisk polynevropati: Ett symptom eller en nedsatt undersøkelse (f.eks. monofilament 6/8) </li> <li>Sannsynlig diabetisk polynevropati: Ett symptom og en nedsatt undersøkelse.</li> <li>Bekreftet diabetisk polynevropati: Abnormal nevrografiundersøkelse og ett symptom eller nedsatt monofilament, vibrasjonsfølsomhet, ankelrefleks.</li> </ul><p> Nevrografi behøves bare ved tvil om diagnosen. "Sannsynlig diabetisk nevropati" er et godt nok diagnostikum på diabetespoliklinikker og i primærhelsetjeneseten. </p><p> Obs! Smertefull nevropati eller autonom nevropati fanges ikke nødvendigvis opp av definisjonen selv om de fleste med smerter og autonom nevropati også har typisk diabetisk polynevropati </p><p> Ikke sjeldne eksklusjonsdiagnoser er: Skiveprolaps (obs midtstilte), og nevropatier forårsaket av blant annet alkohol, vitamin B12-mangel og medikamenter </p><p> Det anbefales årlig undersøkelse for nevropati hos personer med diabetes. Ved type 2 fra diagnosetidspunkt, ved type 1 fra og med fem års varighet. </p><p> Pasienter med nevropati bør bruke trykkavlastende fottøy pga økt risiko for utvikling av fotsår. Pasienten bør få utdelt <a href="https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/informasjon-og-rad-om-diabetes-fotpleie-og-sarbehandling">brosjyre utarbeidet av Helsedirektoratet i henhold til risikoklassifiserinf for fotsår</a>: Lav risiko for diabetisk fotsår, Moderat risko for diabetisk fotsår, Høy risiko for diabetisk fotsår, Pleie av diabetisk fotsår, Råd om fottøy. </p><p> Nevropatiscreening bør innarbeides i rutiner for årskontroll. Det anbefales å bruke fotdelen i NOKLUS diabetesjournal. </p><p> Henvisning til nevrografi eller nevrolog: Ved usikkerhet om diagnosen dvs. ingen sammenheng med diabetesvarighet, andre senkomplikasjoner eller HbA1c. Eller ved assymetri, generell arefleksi eller mistanke om carpal tunnel syndrom. </p><h3>Tilleggsundersøkelse for risikovurdering for utvikling av diabetisk fotsår</h3><ul> <li><strong>Pulsundersøkelse: </strong>Palper over art. dorsalis pedis og art. tibialis posterior. Bruk ev. Doppler dersom puls ikke palperes. Et Dopplersignal med lav og/eller forlenget signal (amplitude) indikerer nedsatt sirkulasjon. Ved manglende puls og/eller Doppler-signal i en arterie bør pasienten henvises for karkirurgisk vurdering. Ankel/armindeks kan være falsk negativ på grunn av mediasklerose i leggarterier. </li> <li>Føttene undersøkes for sår, hard hud (hyperkeratose, kallus) særlig på trykkpunkter, feilstilling; særlig hammertær</li> <li>Vi anbefaler årlig fotundersøkelse for personer med diabetes type 2 fra diagnosetidspunkt og for de med diabetes type 1 fra og med fem års sykdomsvarighet</li> <li>Tidligere fotsår eller amputasjon er <span class="hps">tilstrekkelig for å</span> <span class="hps">identifisere</span> <span class="hps">personer med høy risiko. Disse bør få undersøkt føtter ved hver konsultasjon</span></li> <li>Fotundersøkelse innarbeides i rutiner for årskontroll og andre rutinekontroller for personer med moderat eller høy risiko for fotsår. Det anbefales å bruke fotdelen i NOKLUS diabetesskjema. </li> <li>Personer med diabetes bør få utdelt <a href="https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/informasjon-og-rad-om-diabetes-fotpleie-og-sarbehandling">brosjyre utarbeidet av Helsedirektoratet i henhold til risikoklassifisering for fotsår</a>: Lav risiko for diabetisk fotsår, Moderat risko for diabetisk fotsår, Høy risiko for diabetisk fotsår, Pleie av diabetisk fotsår, Råd om fottøy, Fotstell under ferie.</li> </ul><p> I en helhetlig risikovurdering av fotsår er det viktig å vurdere andre faktorer er assosiert med fotsår: høy alder, kjønn (mann), lengre varighet av diabetes, høyere BMI, røyking, alkohol, insulinbruk, nefropati, HbA1c, fotdeformiteter, aleneboende, nedsatt syn, nedsatt ankel/arm indeks og hjerte-karsykdom (Crawford F, 2015, Monteneiro-Soares M, 2012). </p><p> Risikostratifisering: Vi anbefaler bruk av "Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN" sin risikostratifisering som er i ferd med å bli inkorporert i NOKLUS Diabetes (Monteiro-Soares M, 2012, Leese GP, 2011, 2006). </p><p> <strong>Ut i fra sårhistorie, fotpulser, monofilament og feilstilling deles pasientene årlig inn i å ha:</strong> </p><ul> <li>Lav risiko for fotsår (minst en puls pr fot, og normal monofilament u.s., og ingen fotdeformitet)</li> <li>Moderat risiko for fotsår (ikke målbar pulser på en fot, eller nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller fotdeformitet eller manglende evne til å se eller undersøke egen fot).</li> <li>Høy risiko for fotsår (tidligere sår eller amputasjon, eller fraværende pulser på en fot og nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller en av de tidligere nevnte og hard hud (kallus) eller deformitet).</li> </ul><p> Det bør være en lav terskel blant allmennlegene for å konferere med spesialisthelsetjenesten angående fotproblemer hos pasienter med høy risiko for fotsår. De fleste av disse vil ha behov for trykkavlastende fottøy. <strong>Pasienter med høy risiko skal få undersøkt føtter ved hver diabeteskontroll. De med moderat og høy risiko anbefales å gå regelmessig til fotterapeut.</strong> </p></div><div id="referanser-14018"><ul><li class="breakall"><span> [249] </span><span> </span><span> Crawford F, Cezard G, Chappell FM, Murray GD, Price JF, Sheikh A, et al. A systematic review and individual patient data meta-analysis of prognostic factors for foot ulceration in people with diabetes: the international research collaboration for the prediction of diabetic foot ulcerations (PODUS). Health Technol Assess 2015;19(57) </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [250] </span><span> </span><span> Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, Ribeiro I, Dinis-Ribeiro M. Predictive factors for diabetic foot ulceration: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Oct;28(7):574-600. doi: 10.1002/dmrr.2319 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [251] </span><span> </span><span> Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, Lauria G, Malik RA, Spallone V, Vinik A, Bernardi L, Valensi P; Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group.Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010 Oct;33(10):2285-93 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [252] </span><span> </span><span> Perkins, B. A., Olaleye, D., Zinman, B., & Bril, V. (2001). Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diabetes Care, 24(2), 250-256 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [253] </span><span> </span><span> Perkins, B. A., Orszag, A., Ngo, M., Ng, E., New, P., & Bril, V. (2010). Prediction of incident diabetic neuropathy using the monofilament examination: a 4-year prospective study. Diabetes care, 33(7), 1549-1554. doi: 10.2337/dc09-1835 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [254] </span><span> Leese, G.P., et al </span><span> Measuring the accuracy of different ways to identify the 'at-risk' foot in routine clinical practice </span><span> Diabet Med </span><span> 2011 </span><span> 28 </span><span> 6 </span><span> 747 </span><span> 754 </span></li></ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=3967<h2 class="ms-rteElement-H2B">Opplæring i hvordan forebygge diabetiske fotsår<span class="subheader">Svak anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>Det foreslås at pasienter med moderat og høy risiko for diabetisk fotsår får opplæring i daglig undersøkelse av føttene</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#nokkelinfo-14019">Nøkkelinformasjon</a></li><li><a href="#vitenskap-14019">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-14019" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> <li> <a href="#referanser-14019" class="referanser">Referanser</a></li></ul><div class="resp-tabs-container"><div id="nokkelinfo-14019" class="nokkelinfo"><div><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Fordeler og ulemper</h2><div><p>Siden diabetiske fotsår er en stor belastning for den enkelte pasient, er det viktig å identifisere pasienter med moderat til høy risiko for fotsår for å gi nødvendig opplæring og oppfølging. Klinisk erfaring tilsier nytte av undervisning på kort sikt, både når det gjelder kunnskap og pasienttilfredshet, selv om det ikke finnes god evidens på at det har effekt på lang sikt.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Kvalitet på dokumentasjonen</h2><div><p>Det er lite evidens for at systematisk, strukturert opplæring har effekt. Kvaliteten på evidensen er moderat og anbefalingen er derfor svak. Vi foreslår at man ikke bør prioritere strukturert, systematisk opplæring, men foreslår likevel at generell opplæring bør inngå som en del av den eksisterende pasientkontakten. Generelt var de fleste studier små og av dårlig kvalitet, og besto av en kombinasjon av primær- og sekundærforebyggende tiltak. For eksempel hadde de aktuelle studier kun inkludert personer med tidligere diabetisk fotsår. Gevinsten av forebyggende tiltak i slike studier vil være vanskelig å påvise, da tidligere fotsår er den viktigste prediktor for nye fotsår, og dermed direkte assosiert med det primære utfallsmål, som er utsettelse eller forebygging av nye fotsår.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Verdier og preferanser</h2><div><p>Det anses som viktig med individuell opplæring (Jeffcoate WJ, 2011). For den enkelte pasient er tiltaket daglig å undersøke føttene. For personer som er deprimert og/eller med redusert helserelatert livskvalitet kan det være en tilleggsbelastning siden egenbehandling og oppfølging krever mye av den enkelte pasient. Pasienter med høy risiko for fotsår er av erfaring en gruppe pasienter med lav etterlevelsesevne/compliance, og som det er ekstra viktig å motivere til egenomsorg. Det kan være nødvendig med tilrettelegging for personer med innvandrerbakgrunn, som bruk av tolk, gruppeundervisning, evt. kjønnsdelte grupper.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Ressurshensyn</h2><div><p>Den mest relevante studien (Lincoln NB, 2008) viste ingen forskjell mellom strukturert og ikke-strukturert opplæring. Når det i tillegg er svært ressurskrevende vil vi ikke anbefale å prioritere et slikt strukturert opplegg, mens generell opplæring bør kunne gjennomføres innenfor dagens rammefaktorer.</p></div></section></div></div><div id="vitenskap-14019"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Pasient med diabetes med nylig tilhelet fotsår</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>En time strukturert undervisning ved hjemmebesøk, informasjonsmateriell og oppfølging per telefon etter fire uker</dd><dt>Komparator</dt><dd>Kun informasjonsmateriell</dd><dt>Utfall</dt><dd>Fotsår, Amputasjon</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-14019-2120" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-14019-2120" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-14019-2120" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/aEeerE/pico/nJMgBL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-14019-2120" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Det mangler studier med statistisk styrke som vurderer effekten av intervensjonen, opplæring for forebygging sår. Til tross for få eller ingen studier som viser at opplæring til den enkelte pasient gir redusert forekomst av diabetiske fotsår og amputasjon på lang sikt, mener vi at individuell opplæring er viktig (Jeffcoate WJ, 2011). Opplæring for å unngå diabetisk fotsår og amputasjon anbefales selv om anbefalingene er vurdert ut fra en systematisk oversikt hvor det kun er én studie (Lincoln NB, 2008) som er av god nok kvalitet til å vurderes, og som også ligger til grunn for evidensprofilen. Intervensjon i denne studien ga ingen effekt på forebygging av sår og amputasjon på lengre sikt. Amputasjon RR 0.98 (95% KI 0.41, 2.43) og fotsår RR 1.00 (0.70, 1.44).</p><p>Grunnet statistisk, metodologisk og klinisk heterogenitet, ble det ikke utført en meta-analytisk oppsummering av effekten av strukturert opplæring av personer med diabetes i den systematiske litteraturoversikten av Dorresteijn JA, 2014. De 12 studiene som var inkludert i litteraturoversikten brukte ulike metoder for intervensjon med strukturert opplæring og ble sammenlignet med standard behandling, ingen behandling eller en mindre aktiv intervensjon/ opplæring. Kvaliteten på studiene, vurdert ved Cochrane Collaboration's risk og bias tool, var generelt lav og uklar, med unntak av for en studie som ligger til grunn for vår evidensprofil (Lincoln NB, 2008).</p><p>Totalt fem studier, med varighet fra 1 til 7 år, undersøkte effekten av strukturert opplæring på fotsår og/ eller amputasjon (Lincoln NB, 2008, Bloomgarden ZT, 1987, Cisneros LL, 2010, Malone JM, 1989, Hämäläinen H, 1998). Disse ble sammenlignet med standard behandling eller mindre intensiv intervensjon/ opplæring. Deltakerne hadde høy (Lincoln NB, 2008, Cisneros LL, 2010, Malone JM, 1989) og lav/moderat (Rice J, 2015, Hämäläinen H, 1998) risiko for fotsår.</p><p>Tre studier fant ingen signifikant effekt av strukturert opplæring på fotsår og/ eller amputasjon (Lincoln NB, 2008, Rice J, 2015, Cisneros LL, 2010); i en studie var det for få hendelser til å vurdere dette entydig (Hämäläinen H, 1998). Den siste studien fant der i mot en signifikant effekt av intervensjon på fotsår (RR 0.31, 95% KI 0.14, 0.66) og amputasjon (RR 0.33, 95% KI 0.15, 0.76), men endepunktene ble rapportert per ekstremitet og ikke per person, slik at resultatene fra studien trolig viser en overestimering av intervensjonseffekt (Malone JM, 1989).</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-14019" class="rasjonale"><p>Undervisning om den diabetiske fot gjøres for at pasienten i best mulig grad skal passe på føttene selv for å forebygge fotsår. I tillegg skal pasienten bli istand til å identifisere evt. deformiteter, hudsprekker, sår etc. slik at behandling og forebyggende tiltak kan iverksettes så raskt som mulig.</p><p>Personer med diabetiske fotsår og, eller amputerte, er en pasientgruppe som er alvorlig syke. Risikoen for utvikling av sår er sammensatt av flere risikofaktorer, og for den enkelte pasient er det mange faktorer å ta hensyn til. Undersøkelse av føttene bør gjøres daglig resten av livet. Depressive symptomer er assosiert med nedsatt tilheling og tilbakevendende fotsår, slik at det er ekstra viktig å motivere og oppmuntre denne sårbare gruppen til å prioritere egenomsorg (Iversen 2014).</p><p>Det foreligger ikke vitenskapelig evidens for at strukturert opplæring for forebygging av fotsår har effekt på gruppenivå (Lincoln NB, 2008). Når det i tillegg er svært ressurskrevende vil vi ikke anbefale å prioritere et slikt strukturert opplegg. Opplæring generelt er selvsagt viktig, men det vi har vurdert med base i kunnskapsgrunnlaget er om strukturert opplæring<i> </i>gir gevinst på utfallene fotsår og amputasjon.</p></div><div id="<h3> Opplæring og undersøkelse<br> </h3><p> Hos eldre og de med nedsatt bevegelighet eller nedsatt syn anbefales det at de får assistanse av andre til fotundersøkelse, for eksempel familie, venner, fotterapeut, hjemmesykepleier etc. Vi foreslår at pasienter med moderat og høy risiko for å utvikle fotsår går jevnlig til lege, sykepleier eller til autorisert fotterapeut med kompetanse på diabetesføtter. Vi foreslår at pasienter får utlevert informasjonsmateriell om egenomsorg og forebygging av fotsår (se lenker til brosjyrer om lav, moderat og høy risiko for fotsår). </p><p> For pasienter med moderat og høy risiko for fotsår innebærer forebyggende fotbehandling regelmessig/daglig undersøkelse av føttene for observasjon av: </p><ul> <li>sprekker i huden</li> <li>tørr hud, kallus</li> <li>sår</li> <li>deformiteter</li> <li>områder som kan være utsatt for trykk, endring i farge</li> <li>fotsopp</li> <li>sko og fotsenger</li> </ul><h3>Definisjoner</h3><ul> <li>Lav risiko: minst en puls pr fot, og normal Monofilament u.s., og ingen fotdeformitet</li> <li>Moderat risiko: ikke målbar pulser på en fot, eller nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller fotdeformitet eller manglende evne til å se eller undersøke egen fot) eller fotdeformitet.</li> <li>Høy risiko: tidligere sår eller amputasjon, eller fraværende pulser og nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller en av de tidligere nevnte og hard hud (kallus) eller deformitet).</li> </ul>" class="praktisk"><h3> Opplæring og undersøkelse<br> </h3><p> Hos eldre og de med nedsatt bevegelighet eller nedsatt syn anbefales det at de får assistanse av andre til fotundersøkelse, for eksempel familie, venner, fotterapeut, hjemmesykepleier etc. Vi foreslår at pasienter med moderat og høy risiko for å utvikle fotsår går jevnlig til lege, sykepleier eller til autorisert fotterapeut med kompetanse på diabetesføtter. Vi foreslår at pasienter får utlevert informasjonsmateriell om egenomsorg og forebygging av fotsår (se lenker til brosjyrer om lav, moderat og høy risiko for fotsår). </p><p> For pasienter med moderat og høy risiko for fotsår innebærer forebyggende fotbehandling regelmessig/daglig undersøkelse av føttene for observasjon av: </p><ul> <li>sprekker i huden</li> <li>tørr hud, kallus</li> <li>sår</li> <li>deformiteter</li> <li>områder som kan være utsatt for trykk, endring i farge</li> <li>fotsopp</li> <li>sko og fotsenger</li> </ul><h3>Definisjoner</h3><ul> <li>Lav risiko: minst en puls pr fot, og normal Monofilament u.s., og ingen fotdeformitet</li> <li>Moderat risiko: ikke målbar pulser på en fot, eller nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller fotdeformitet eller manglende evne til å se eller undersøke egen fot) eller fotdeformitet.</li> <li>Høy risiko: tidligere sår eller amputasjon, eller fraværende pulser og nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller en av de tidligere nevnte og hard hud (kallus) eller deformitet).</li> </ul></div><div id="referanser-14019"><ul><li class="breakall"><span> [255] </span><span> </span><span> Lincoln NB, Radford KA,Game FL, Jeffcoate WJ. Education for secondary prevention of foot ulcers in people with diabetes: a randomized controlled trial. Diabetologia 2008;51(11):1954-61 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [256] </span><span> </span><span> Jeffcoate WJ. Stratification of foot risk predicts the incidence of new foot disease, but do we yet know that the adoption of routine screening reduces it? Diabetologia 2011 May;54(5):991-3 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [257] </span><span> </span><span> Bloomgarden ZT, Karmally W, Metzger MJ, Brothers M, Nechemias C, Bookman J, et al. Randomized controlled trial of diabetic patient education: improved knowledge without improved metabolic status. Diabetes Care 1987;10 (3):263–72 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [258] </span><span> </span><span> Cisneros LL. Evaluation of a neuropathic ulcers prevention program for patients with diabetes [Avaliação de um programa para prevenção de úlceras neuropáticas em portadores de diabetes]. Revista brasileira de fisioterapia 2010;14(1):31–7 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [259] </span><span> </span><span> Malone JM, Snyder M, Anderson G, Bernhard VM, Holloway GA, Bunt TJ. Prevention of amputation by diabetic education. The American Journal of Surgery 1989; 158:520–4 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [260] </span><span> </span><span> Hämäläinen H, Rönnemaa T, Toikka T, Liukkonen I. Longterm effects of one year of intensified podiatric activities on foot-care knowledge and self-care habits in patients with diabetes. The Diabetes Educator 1998;24(6):734–40 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li></ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=3968<h2 class="ms-rteElement-H2B">Trykkavlastning og risiko for fotsår<span class="subheader">Svak anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>Det foreslås at pasienter med moderat eller høy risiko for å utvikle fotsår får individuelt tilpassede fotsenger - eller sko i tilfeller der terapeutiske fotsenger ikke er tilstrekkelig</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#nokkelinfo-14020">Nøkkelinformasjon</a></li><li><a href="#vitenskap-14020">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-14020" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> <li> <a href="#referanser-14020" class="referanser">Referanser</a></li></ul><div class="resp-tabs-container"><div id="nokkelinfo-14020" class="nokkelinfo"><div><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Fordeler og ulemper</h2><div><p>Fordelen er at det sannsynligvis minsker risikoen for fotsår. Det er lite ulemper forbundet for pasienten med tilpasning av trykkavlastende såler eller sko. Først og fremst kan det være et logistisk problem. I Norge må rekvisisjon for slike ortopediske hjelpemidler fylles ut av spesialist i indremedisin, ortopedi, fysikalsk medisin eller nevrologi. Dette kan medføre ventetid for en poliklinisk konsultasjon hos tilsvarende spesialist. Pasienten må også reise til et ortopedisk teknisk verksted for å få tilpasset sålene eller skoene.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Kvalitet på dokumentasjonen</h2><div><p>Trykkavlastende såler: Vi har moderat tiltro til kvaliteten på evidensen for bruk av individuelt tilpasset fotsenger hos pasienter med diabetes med tidligere fotsår.</p><p>Vi har mindre tiltro til effekten av individuelt tilpassete fotsenger hos pasienter med moderat risiko for fotsår og pasienter med høy risiko for fotsår, men som ikke har hatt sår tidligere (Ulbrecht JS, 2014).</p><p>Trykkavlastende sko: Vi har svak tiltro til kvalitet på evidensen for bruk av terapeutiske sko hos pasienter med diabetes med tidligere fotsår/høy risiko for utvikling av fotsår. Dette gjelder prefabrikerte terapeutiske sko og ikke individuelt sydde ("custom-made") terapeutiske sko som ikke er vurdert.</p><p>Vi har mindre tiltro til effekten av terapeutiske sko hos pasienter med moderat risiko for fotsår og pasienter med høy risiko for fotsår (men som ikke har hatt sår tidligere, har vesentlig fot deformitet eller er tidligere amputert i fotnivå).</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Verdier og preferanser</h2><div><p>Trykkavlastende såler: Erfaringen fra den kliniske hverdagen viser at pasientene oftest er positivt innstilt til å få tilpasset slike fotsenger. Mange pasienter er opptatt av at fotsengene lett kan flyttes mellom forskjellige par sko. Compliance over tid er imidlertid sannsynligvis relativ dårlig. </p><p><span></span>Det er få ulemper. De må rekvireres av spesialist og ofte tilpasses underveis og fornyes. De har høy kostnad.</p><p>Trykkavlastende sko: Klinisk erfaring viser at pasientene som oftest er positivt innstilt til å få tilpasset terapeutiske sko. Kvinnelige pasienter er ofte opptatt av estetikken av slike sko og beskriver ofte at de opplever at skoene er brede å se på. Compliance over tid antas å være relativ lav.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Ressurshensyn</h2><div><p>Anbefalingene er brukt i Norge i dag. Ressursene er bla. spesialist som skriver ut rekvisisjon, pasientreise til ortopediingeniør, produksjon og tilpasning av fotsengene hos ortopediteknisk firma, eventuell justering av fotsengene underveis og fornying av fotsengene. Tiltaket er livslangt slik at det hos spesielt yngre pasienter kan medføre en ikke ubetydelig utgift med egenandel for fotsenger i løpet av et liv med diabetes.</p><p>En grov kost-nytte-analyse vil kunne la seg gjennomføre med bakgrunn i utfallene fra Ulbecht JS, 2014 sin studie. Til dette trenger man tall om antall diabetes pasienter i høyrisiko gruppe for fotsår i Norge, prisene av fotsengene, og hva det koster i gjennomsnitt å behandle et fotsår i Norge. Vi har ikke utført slik kost-nytte-analyse. </p><p>Som en indikasjon koster individuelt tilpassete fotsenger i 2015 ca. 2800,-. Egenandel 440,- . Rett til to par/år, søknad om flere mulig. Prefabrikerte diabetiske sko: ca 2600.-. Egenandel 640,-. Rett til fire par 1. året, deretter to par/år. I de aller fleste tilfeller trengs det individuelt tilpasset fotseng i disse skoene: Total kostnad ca 5400,-/par.Håndsydde sko: Ca. 7000-12.000.- per par. Rett til fire par 1. året, deretter to par/år. 640,- i egenandel. </p><p>Sørgård B, 2009 viser at ortopediske hjelpemidler utgjør 28% av totalkostnader av å behandle fotsår ved diabetes.</p></div></section></div></div><div id="vitenskap-14020"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Person med diabetes og risiko for fotsår</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Trykkavlastende fotsenger</dd><dt>Komparator</dt><dd>Ingen trykkavlasting</dd><dt>Utfall</dt><dd>Insidens av diabetisk fotsår</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-14020-2121" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-14020-2121" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-14020-2121" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/aEeerE/pico/L4B4QE/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-14020-2121" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Ulbrecht JS, 2014 viser en lavere forekomst av fotsår i den pasientgruppen med individuelt tilpassede fotsenger. I gruppen med individuelt tilpassede fotsenger fikk 6/66 fotsår i løpet av 18 mnd. oppfølging, i kontroll gruppen fikk 16/64 pasienter fotsår (HR=3,4 (95% KI 1.3-8.7)). Forekomst av ikke ulcerende lesjoner (fortykket hud /kallositeter) var lik i begge grupper (p= 0,76).</p><p>Utfallene må tolkes forsiktig. Det mangler andre gode studier som viser lignende resultater. Det er dessverre stor heterogenitet i eksisterende studier med henblikk på utvalg av pasientgrupper og type fotsenger som er brukt.</p><p>Utfallene gjelder en gruppe pasienter som er spesielt utsatt for fotsår – personer med diabetisk nevropati og tidligere fotsår. Utfallene lar seg dermed ikke direkte overføre til pasienter med diabetes med moderat risiko for fotsår, og heller ikke til pasienter med høy risiko for fotsår som ikke har hatt fotsår tidligere. Utfra dagens kunnskapsnivå finnes det lite evidens for bruk av individuell tilpassete fotsenger hos de sistnevnte pasientgruppene.</p><p>Derfor kan det være vanskelig å overføre studieresultatene til en vanlig pasient setting. Waaijmann R, 2013 har vist at compliance i forhold til bruk av individuelt tilpasset fottøy hos personer med diabetes med høy risiko for fotsår var kun mellom 28-62%. Det finnes ikke tilsvarende undersøkelse fra Norge.</p><p>Flere studier viser en tydelig korrelasjon mellom trykk på foten og utvikling av fotsår (Murray HJ, 1996). Laboratoriestudier viser at fotsenger kan redusere plantar trykk med ca. 30% (Sicco A, 2004 og Tsung B, 2004). En vil derfor forvente en sårforebyggende effekt ved bruk av fotssenger. Refusjonsutgifter forbundet med trykkavlastende fotsenger er høye.</p></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Personer med diabetes og tidligere fotsår eller økt risiko for å utvikle fotsår med fasongforandringer i foten der terapeutiske fotsenger alene ikke er tilstrekkelig</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Prefabrikerte ortopediske sko</dd><dt>Komparator</dt><dd>Vanlig skotøy</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-14020-2174" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-14020-2174" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-14020-2174" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/aEeerE/pico/EaWYGL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-14020-2174" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p><a href="https://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/diabetes/PICO%204.1.2%20-%20Summary%20of%20findings%20tabell.pdf" target="_blank">Evidensprofil (PDF)</a></p><p>Den eneste RCT med et relativt høyt antall deltagere og adekvat studiedesign (Reiber GE, 2002) viste ikke signifikant forskjell i utvikling av fotsår mellom personer med diabetes behandlet med terapeutiske sko og vanlige sko. Pasientene i denne studien hadde en sykehistorie med tidligere fotsår og representerer dermed en høyrisiko gruppe. I løpet av to år var insidensen av nye fotsår i intervensjonsgruppene 14,5% og i kontrolgruppen 17%. I «intent-to-treat" analysen hadde pasientene i gruppen med terapeutiske sko ikke noen lavere risiko for utvikling av fotsår sammenlignet med kontrollgruppen RR for terapeutisk sko type1, 0.88; 95% konfidensinterval [CI], 0.51-1.52 og RR for terapeutisk sko type 2, 0.85; 95% CI, 0.48-1.48).<br></p><p>Maciejewski ML, 2004 viser til at RR i alle studier som evaluerte sammenheng mellom terapeutiske sko og residiv av fotsår var under 1.0, som tyder på en viss beskyttende effekt av terapeutiske sko. Dette gjelder imidlertid en spesielt utsatt pasient gruppe: Personer med diabetes med tidligere fotsår, og er ikke nødvendigvis representative for alle med moderat til høy risiko for fotsår.</p><p>Det finnes få RCT studier av god kvalitet. Noen av studiene brukte spesielle terapeutiske sko som ikke er tilgjengelige overalt eller var spesiallaget for studien. Det er stor forskjell i materialbruk i skoene og type og fasonger av fotsengene og skosåler. Dette vanskeliggjør generelle anbefalinger.</p><p>Utfra dagens kunnskapsnivå er evidensen svak for bruk av terapeutiske sko hos pasienter i høyrisikogruppen, med tidligere fotsår, med fotdeformiteter eller amputasjoner på fotnivå. Det finnes ikke evidens for bruk av terapeutiske sko hos pasienter med bare moderat risiko for utvkling av fotsår.</p><p>Som ved bruk av terapeutiske fotsenger finner man flere studier som beskriver lav compliance for bruk av terapeutiske sko. I en nederlandsk undersøkelse viste Waaijmann R, 2013 at compliance til bruk av individuelt tilpasset fottøy hos personer med diabetes med høy risiko for fotsår var 28-62%.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-14020" class="rasjonale"><h3>Trykkavlastende såler</h3><p> Kvaliteten av de fleste studiene som undersøker effekten av fotsenger hos pasienter med diabetes er for det meste av svak kvalitet eller studiene har få deltakere. Noen av studiene bruker spesielle fotsenger som ikke er tilgjengelig overalt eller til og med er spesial laget for akkurat den ene studien. </p><p> Studien som vi fant mest representativ (Ulbrecht JS,2014) viste en over tre ganger øket risiko for fotsår i kontrollgruppen vs. de som fikk trykkavlastende såler. Studien inkluderer kun pasienter som allerede har hatt sår tidligere (altså ikke nødvendigvis en gruppe som er representativ for alle personer med diabetes med moderat til høy risiko for å utvikle sår. Vi kan derfor bare komme med en svak anbefaling for bruk av individuell tilpassete fotsenger for personer med diabetes med moderat til høy risiko for utvikling av fotsår. </p><h3><a name="OLE_LINK2"></a>Trykkavlastende sko</h3><p> <strong></strong>Det finnes få RCT studier av god kvalitet. Noen av studiene brukte spesielle terapeutiske sko som ikke er tilgjengelig overalt eller spesiallaget for studien. Det er stor forskjell i hvilke materialer som er brukt i skoene og type og fasonger av fotsengene og skosåler. </p><p> Den eneste RCTen med et høyt antall inkluderte pasienter og adekvat studiedesign (Reiber GE, 2002) viste ikke signifikant forskjell på utvikling av fotsår mellom personer med diabetes behandlet med terapeutiske sko og vanlige sko. Pasientene i denne studien hadde tidligere fotsår og representerte dermed en høyrisiko gruppe. Når vi allikevel svakt anbefaler bruk skyldes det klinisk inntrykk av effekt. </p></div><div id="<ul><li>Pasientene må stratifiseres inn i risikogrupper for fotsår (lav, moderat, høy risiko, eksisterende fotsår) for eksempel ved bruk av "SIGN"-systemet . Se egen anbefaling.</li><li>Pasienter med nevropati har moderat eller høy risiko for å utvikle fotsår og må bli informert om sine rettigheter til dekning av fotsenger</li><li>En spesialist i indremedisin, ortopedi, nevrologi eller fysikalsk medisin må fylle ut rekvisisjon til slike fotsenger</li><li>Pasientene og behandlere må informeres om at trykkavlastende fottøy ikke nødvendigvis vil passe perfekt etter første tilpasning. Noen ganger kreves det flere tilpasninger i starten for å oppnå perfekt fasong</li><li>Prefabrikerte terapeutiske sko er ikke en erstatning for spesialsydde ortopediske sko som er nødvendig ved uttalte deformiteter.</li><li>Tradisjonelle vernesko er ikke trykkavlastende og må lages eller tilpasses av ortopeditekniker</li><li>Trykkavlastning av fotsår er en spesialistoppgave</li></ul><p>Fotsengene vil slites ut etter hvert og en forventer at fotsenger må fornyes to ganger årlig ved vanlig bruk.</p>" class="praktisk"><ul><li>Pasientene må stratifiseres inn i risikogrupper for fotsår (lav, moderat, høy risiko, eksisterende fotsår) for eksempel ved bruk av "SIGN"-systemet . Se egen anbefaling.</li><li>Pasienter med nevropati har moderat eller høy risiko for å utvikle fotsår og må bli informert om sine rettigheter til dekning av fotsenger</li><li>En spesialist i indremedisin, ortopedi, nevrologi eller fysikalsk medisin må fylle ut rekvisisjon til slike fotsenger</li><li>Pasientene og behandlere må informeres om at trykkavlastende fottøy ikke nødvendigvis vil passe perfekt etter første tilpasning. Noen ganger kreves det flere tilpasninger i starten for å oppnå perfekt fasong</li><li>Prefabrikerte terapeutiske sko er ikke en erstatning for spesialsydde ortopediske sko som er nødvendig ved uttalte deformiteter.</li><li>Tradisjonelle vernesko er ikke trykkavlastende og må lages eller tilpasses av ortopeditekniker</li><li>Trykkavlastning av fotsår er en spesialistoppgave</li></ul><p>Fotsengene vil slites ut etter hvert og en forventer at fotsenger må fornyes to ganger årlig ved vanlig bruk.</p></div><div id="referanser-14020"><ul><li class="breakall"><span> [261] </span><span> </span><span> Reiber GE, Smith DG, Wallace C, Sullivan K, Hayes S, Vath C, Maciejewski ML, Yu O, Heagerty PJ, LeMaster J. Effect of therapeutic footwear on foot reulceration in patients with diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 2002 May 15;287(19):2552-8 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [262] </span><span> </span><span> Murray HJ, Young MJ, Hollis S, Boulton AJ. The association between callus formation, high pressures and neuropathy in diabetic foot ulceration. Diabet Med. 1996 Nov;13(11):979-82 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [263] </span><span> </span><span> Waaijman R, Keukenkamp R, de Haart M, Polomski WP, Nollet F, Bus SA. Adherence to wearing prescription custommade footwear in patients with diabetes at high risk for plantar footulceration. Diabetes Care. 2013 Jun;36(6):1613-8. doi: 10.2337/dc12-1330 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li></ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=3969<h2 class="ms-rteElement-H2B">Henvisning og oppfølging av diabetiske fotsår i multidisiplinært fotsårteam<span class="subheader">Sterk anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>En pasient med diabetes bør henvises raskt til spesialisthelsetjenesten dersom:</p><ul><li>pasienten har sår med infeksjon, eller sår kombinert med iskemi eller nevropati</li><li>pasienten har hatt fotsår tidligere og har fått sår på nytt</li></ul><p>Pasienter med diabetes, men uten disse risikofaktorene bør henvises til spesialisthelsetjenesten dersom de har hatt sår nedenfor ankelleddet med varighet mer enn 3 uker.</p><p>Det anbefales at behandlingen av diabetiske fotsår blir organisert i multidisiplinære team i spesialisthelsetjenesten.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#nokkelinfo-14021">Nøkkelinformasjon</a></li><li><a href="#vitenskap-14021">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-14021" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> <li> <a href="#referanser-14021" class="referanser">Referanser</a></li></ul><div class="resp-tabs-container"><div id="nokkelinfo-14021" class="nokkelinfo"><div><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Fordeler og ulemper</h2><div><p>Multidisiplinære team har vist seg å redusere mortalitet og amputasjoner hos diabetespasienter med fotsår. I den nyeste (og største) studien (Weck M, 2013) var det en nesten fem ganger så høy amputasjonsrate i kontrollgruppen sammenlignet med de som ble behandlet i multidisiplinært team (RR 0,22, KI 0.15-0.31).</p><p>For mortalitet i løpet av sykehusoppholdet var det nesten fire ganger flere som døde i kontrollgruppen sammenlignet med de som fikk behandling i et multidisiplinært team (RR 0,26, KI 0.15-0.45).</p><p>I tillegg til effektene på tilheling og amputasjonsfrekvens, vil slike team gi bedre koordinering (medisinsk/kirurgisk) og for klinikerne god faglig støtte. Samtidig vil dette gi bedre ressursutnytting siden et stort antall nye/alternative behandlingsmetoder forutsetter erfaring og kompetanse.</p><p>For pasientene er det ingen klare ulemper slik vi ser det. Ved en eventuell sentralisering av teamene vil det imidlertid bli lengre reisevei for en del av pasientene.<br></p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Kvalitet på dokumentasjonen</h2><div><p>For spørsmålet hvordan man bør organisere behandlingen av fotsår i spesialisthelsetjenesten har vi vurdert en observasjonsstudie (Weck M, 2013) og NICEs anbefaling for tverrfaglig oppfølging av diabetisk fot (NICE, 2015). Weck rapporterer stor effekt av multidisiplinær behandling av fotsår relatert til mortalitet og amputasjoner over ankelleddet. Resultatene er signifikante og konfidensintervallet smalt, til tross for at det er relativt få events (totalt 65 dødsfall og 142 store amputasjoner). Vi mener studien er godt gjennomført og appliserbar til norske forhold. NICE har vurdert kvaliteten på sine inkluderte studier som svært lav, hovedsakelig pga manglende data, men resultatene stemmer godt overens med hva Weck fant. </p><p>Vi fant ingen studier som undersøker om henvisning på et spesielt tidspunkt eller ved spesielle karakteristika ved såret, gir bedre resultater. Vi har således ingen egen GRADE-evaluert litteratur som belyser dette spørsmålet. Mange observasjonsstudier har derimot kartlagt hvilke faktorer ved sår/pasient som predikerer dårligere utfall. I utarbeidelsen av anbefalingen om henvisningsrutiner har vi støttet oss denne litteraturen og til andre retningslinjer.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Verdier og preferanser</h2><div><p>Poliklinisk behandling er krevende for pasienter med lang reisevei. Vi antar at fordelen med spesialisert behandling oppveier mulige ulemper.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Ressurshensyn</h2><div><p>Fotsårbehandling i multidisiplinære fotsårteam er ressurskrevende, og intuitivt ser man at multidisiplinære team vil være kostbart. Kostnaden for amputasjoner er derimot også høy. Kostnad-nytte for henvisning til fotsår-team anser vi subjektivt som god. En nyere britisk kostnad-nytte-analyse (Kerr 2012) viser at multidisiplinære fotsårteam er kostnadseffektivt. Likeså eldre svenske studier. Det finnes dog ingen oppdaterte kostnad-nytte-analyser med god overførbarhet til norske forhold.</p><p>Anbefalingen om henvisningsrutiner vil antageligvis føre til at flere pasienter blir henvist til spesialisthelsetjenesten og at flere amputasjoner blir forhindret.</p></div></section></div></div><div id="vitenskap-14021"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Diabetespasienter med sår under ankelleddet</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Behandling i multidisiplinære fotteam</dd><dt>Komparator</dt><dd>Vanlig behandling</dd><dt>Utfall</dt><dd>Mortalitet (i løpet av sykehusopphold), Major amputasjon (i løpet av sykehusopphold), Minor amputasjon (i løpet av sykehusopphold), Sårtilheling (i løpet av sykehusopphold)</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-14021-2122" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-14021-2122" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-14021-2122" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/aEeerE/pico/jmJqvL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-14021-2122" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p> Relevante internasjonale retningslinjer på området (NICE, svenske, danske, kanadiske retningslinjer, International Working Group on the Diabetic Foot 2011, ADA position statement 2016) anbefaler at behandling av diabetiske fotsår foregår i multidisiplinære team. </p><p> Evidensprofilen er basert på en observasjonsstudie fra Weck M, 2013 og utfallene mortalitet, major amputasjon, minor amputasjon, sårtilheling under sykehusopphold. Studien hadde 1192 pasienter. Det ble sammenlignet strukturert versus standard behandling av diabetisk fot. De fant en signifikant reduksjon i amputasjoner over ankelleddet på mer en 75 % sammenlignet med standard behandling. For dette utfallet og for mortalitet var det færre enn 300 hendelser, men p- verdien er for begge utfallene <0,00001 og konfidensintervallene smale. Vi har derfor tiltro til effektestimatene som er rapportert. </p><p> I tillegg har vi vurdert NICE sin anbefaling om multidispilinær behandling av fotsår der fem studier inngikk fra 1995-2008 (se GRADE-profil nederst på siden). Denne anbefalingen bygger på studier fra litteratursøk fram til 2009 og vi gjorde et systematisk søk etter nyere studier som kun frambrakte Weck 2013. </p><p> De seks kohortstudiene vi tilsammen har vurdert har entydig positiv effekt av intervensjonen, og effektstørrelsene er gjennomgående (meget) høye på kritiske utfall. Vårt samlede kliniske inntrykk støtter opp om dette. </p><p> <strong>Mortalitet </strong><strong>under sykehusopphold (Weck): </strong>RR: 0,26 (0,15 – 0,45) (kun 17 hendelser i intervensjonsgruppen og 48 i kontrollgruppen).<br> </p><p> <strong>Major and minor amputasjon (Weck og NICE)</strong>: Alle 6 studier viser gode effekter på reduksjon av amputasjoner. Effektstørrelsene ligger alle mellom en halvering til en femdeling av risikoen for amputasjon for pasientene som fikk behandling av et multidisiplinært team. </p><p> <strong>Sårresidiv (Dargis V, 1999): </strong>30,4 % av pasientene behandlet i multidisiplinært team fikk residiv av sår, mot 58,4% av pasientene i kontrollgruppen. </p><p> <strong>Sårtilheling i løpet av sykehusopphold <strong data-redactor-tag="strong">(Weck): </strong></strong>RR: 1,23 (95% KI 1,01, 1,50). </p><p> Et problem med studiene sett under ett, er at det ikke er en entydig definisjon på hva slags intervensjon et multidisiplinært team er. Det er variasjoner både i nivå i helsetjenesten, i struktur og sammensetning av fagfolk, i vektlegging av forskjellige behandlingsmetoder, samt i algoritmer/protokoller for evaluering av såret og for selve behandlingen. Studiene er enten retrospektive eller prospektive kohortstudier. Randomisering ville trolig vært meget vanskelig og kanskje uetisk. </p><p> Fellestrekket mellom intervensjonene er likevel at de multidisiplinært teamene har medlemmer fra forskjellige profesjoner/spesialiteter og at de er tettere knyttet sammen enn ved et sårsenter. Likeledes at det i teamet finnes både medisinsk og kirurgisk kompetanse. </p><p> <strong>Henvisning</strong> til multidisiplinære sårteam: Vi fant ingen studier som undersøker om henvisning på et spesielt tidspunkt eller ved spesielle karakteristika ved såret, gir bedre resultater. Vi har således ingen egen GRADE-evaluert litteratur som belyser dette spørsmålet. I utarbeidelsen av anbefalingen har vi støttet oss til annen litteratur og retningslinjer. En rekke observasjonsstudier av veldig lav kvalitet viser stor effekt av behandling i multidispiplinære team. Mange observasjonsstudier har også kartlagt hvilke faktorer ved sår/pasient som predikerer dårligere utfall. </p><p> <strong>Forsinket henvisning:</strong> Relevante internasjonale retningslinjer som American Diabetes Association (ADA) (ADA, 2015) understreker at pasienter med diabetiske fotsår bør komme raskt til behandling. Studier (Prompers L, 2007 og Margolis DJ, 2002) tyder på at det er vanlig med forsinkelser i henvisning til fotteam. Ofte kan dette være pga undervurdering av sårets alvorlighetsgrad (infeksjon, iskemi), vanligvis pga fravær av smerte, at såret ikke er så stort (<1 cm2), eller fravær av klassiske infeksjonstegn. Gjennomgående i litteraturen (Prompers L, 2007, Margolis DJ, 2002, Ince P, 2007, Jeffcoat WJ, 2004) angis det at pasientene ofte ikke henvises til strukturert behandling før skaden forverres eller egen behandling (bandasjer og antibiotika) ikke gir resultater.<br> </p><p> Det er ingen studier av henvisningsmønsteret i Norge. I en europeisk multisenterstudie (Prompers L, 2007) kom 27 % til fotteam med mer enn 3 mnd gammelt sår (store forskjeller internt). Den kliniske erfaringen i arbeidsgruppa samsvarer med internasjonale studier. </p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/PublishingImages/retningslinjer/Prioriteringsveiledere/Nice-2-3.png" target="_blank"><img src="https://helsedirektoratet.no/PublishingImages/retningslinjer/Prioriteringsveiledere/Nice-2-3.png" unselectable="on" /></a> </p><p> [Ca] = Canavan et al. (2008): key components = Organized Diabetes Foot Care compared to standard care (composition of the organised care not described). <br> [Cr] = Crane et al. (1999): key components = Critical pathway approach to diabetic foot infections compared to standard care (the pathway was initiated in the emergency department utilizing committee-approved standing physician's orders and clinical progress records to facilitate transitions between departments). <br> [D] = Dargis et al. (1999): key components = Multidisciplinary approach compared to standard care (the multidisciplinary team staffed by a diabetologist, a rehabilitation physician, a podiatrist, orthopaedic, surgeons, and shoemakers). <br> [Dr] = Driver et al. (2005): key components = Multidisciplinary Foot Care (Limb Preservation Service Model) compared to standard care (services included prevention and education, wound care, infection management, surgical and hospital management, research and grant development, community and regional education, and the creation of orthotics, prosthetics, and shoes). <br> [L] = Larsson et al. (1995): key components = Multidisciplinary Foot Care Team Approach compared to standard care (the team consisting of a diabetologist and an orthopaedic surgeon assisted by a diabetes nurse, a podiatrist, and an orthotist and working in close cooperation with the Department of vascular surgery and the Department of infectious diseases. A programme for patient and staff education was also started). <br> NK = not known </p><ol> <li>Pre- and post- design with historical control</li> <li>Small sample</li> <li>Unable to assess as sample of historical control group unknown</li> <li>Actual number unknown, only reported participants treated prior to 1983</li> <li>Simple uncontrolled trend analysis over 5 years period</li> <li>Unable to assess</li> <li>Actual number unknown, not reported</li> </ol></div></section></section></div><div id="rasjonale-14021" class="rasjonale"><p> Livstidsprevalensen for fotsår er 15-25%. Ca 85 % av (ikke-traumatiske) amputasjoner hos diabetespasienter kommer som en følge av forutgående fotsår. I 2014 var det 413 amputasjoner hos personer med diabetes i Norge. Diabetiske fotsår er et komplekst og alvorlig problem som krever omfattende og koordinert behandling fra forskjellige faggrupper. Istedenfor konsultativ bistand, kan organisering i et team sikre bedre kommunikasjon, mindre forsinkelser og en mer strømlinjeformet og effektiv behandling. Behandlingen kan skje poliklinisk eller ved innleggelser avhengig av alvorlighetsgrad. Mange studier har vist stor effekt av strukturerte organiserte team bak fotsårbehandlingen, men disse studiene er alle av dårlig kvalitet. Til tross for at studiene er av dårlig kvalitet har de konsistent vist minsket frekvens av kritiske utfall som mortalitet og amputasjoner i land som er sammenlignbare med norske forhold.</p><p>Alvorlighetsgraden til diabetiske fotsår kan være vanskelig å vurdere. Flere studier antyder en assosiasjon mellom varighet av såret ved henvisning og det kliniske resultatet (Margolis DJ, 2002 og Ince P, 2007). Forsinkelser i henvisinger kan således være en risikofaktor for amputasjon (Jeffcoat WJ, 2004). Tidlig behandling i kompetent fotteam kan bedre prognosen betraktelig. Vi anbefaler derfor en lav terskel for å henvise/konferere med spesialisthelsetjenesten om nyoppdagede diabetiske fotsår.</p></div><div id="<p> Det anbefales at behandlingen av diabetiske fotsår blir organisert i multidisiplinære team i spesialisthelsetjenesten. </p><h3>Henvisningsrutine</h3><p> Følgende kompliserende faktorer taler for en rask henvisning (for eksempel konfereres samme dag med spesialisthelsetjenesten når såret er oppdaget): </p><ul> <li>Mistanke om infeksjon</li> <li>Mistanke om iskemi (ikke følbar puls i art. dors. pedis eller art. tibialis post. eller nekrose)</li> <li>Stort eller dypt sår</li> <li>Tidligere amputasjon eller fotsår</li> <li>Betydelig komorbiditet</li> <li>Nevropati</li> <li>Fotdeformiteter</li> </ul><p> Andre diabetiske fotproblemer (uten sår) som bør vurderes raskt i spesialisthelsetjenesten: </p><ul> <li>Mistanke om Charcot fot (en varm, rød, hoven fot (ofte midtfot) med eller uten smerte). </li> <li>Ved alvorlig infeksjon eller infeksjon som sprer seg, samt ved kritisk iskemi i u.ex bør pasienten innlegges akutt.</li> </ul><p> Det bør være lav terskel blant allmennlegene for å konferere med spesialisthelsetjenesten angående fotproblemer hos høyrisikopasienter. Ved behov tilbys raskt time (i løpet av et par dager, raskere ved mistanke om infeksjon/iskemi). Det bør oppmuntres til telemedisinske løsninger for konferering. </p><p> Alvorlighetsgraden av fotsår kan ofte feiloppfattes/undervurderes. </p><p> Hos pasienter med nevropati er et sår ofte smertefritt. I en følelsesløs fot på grunn av nevropati kan et sår utvikle seg og bli alvorlig før pasienten identifiserer såret. Et sår som ser lite ut på overflaten kan være dypt eller underminert. En pasient med perifer karsykdom kan ha et infisert sår uten rødhet, og diabetespasienter vil sjelden ha CRP-stigning eller feber ved infeksjon i foten. </p><p> Bare halvparten av infeksjoner i diabetesfoten har klassiske infeksjonstegn (Edmonds M, 2006), da nevropati og iskemi begge kan hemme betennelsesprosessen som normalt oppstår i infiserte sår. </p><h3>Infeksjon mistenkes når:</h3><ul> <li>Foten har minst to tegn/symptomer på betennelse (varme, rubor, hevelse, ømhet/smerte) eller purulent sekresjon. </li> <li>Underminerte sår, nekrose og vond lukt kan også være infeksjonstegn. </li> <li>Forverring av glykemisk kontroll. </li> <li>Man bør mistenke osteomyelitt i et sår som er infisert, dypt eller stort, spesielt hvis såret er kronisk eller det sonderes inn til ben.</li> </ul><h3>For spesialisthelsetjenesten</h3><p> Alle Helseforetak bør ha en plan/prosedyre for behandling av diabetiske fotsår og for organiseringen av denne behandlingen. </p><li>Som et minimum bør teamet bestå av en kirurg (ortoped eller karkirurg), en indremedisiner (helst endokrinolog, der det finnes) og en sårsykepleier som sammen vurderer fotsårpasientene. Andre medlemmer i et fot-team kan med fordel være diabetessykepleier, ortopediingeniør, fotterapeut, ortoped/karkirurg. </li><li>Bruk av strukturerte sårklassifikasjonssystemer som SINBAD (Ince P, 2008) er lett å forstå, lett å bruke, godt validert og anbefales brukt i multidisiplinære fotsårteam.</li><li>Det må være tydelig for henviser hvem som skal kontaktes ved hvert HF.</li><h3><br> Behandlingsprinsippene ved diabetisk fotsår i spesialisthelsetjenesten:</h3><ul> <li>Revisjon av såret, fjern hard hud, rene sårkanter</li> <li>Antibiotika p.o. eller i.v. dekning rettet mot gule stafylokokker og/eller betahemolytiske streptokokker vil være tilstrekkelig. Se Helsedirektoratets "Retningslinje for antibiotikabehandling i sykehus".</li> <li>Re-etabler god blodsirkulasjon</li> <li>Trykkavlastning (såler, sko, filt, silikon, ortose, gips, krykker, rullestol)</li> <li>Oppnå blodsukkermål</li> <li>Røykestopp</li> <li>Vurder lipidsenkende behandling</li> </ul>" class="praktisk"><p> Det anbefales at behandlingen av diabetiske fotsår blir organisert i multidisiplinære team i spesialisthelsetjenesten. </p><h3>Henvisningsrutine</h3><p> Følgende kompliserende faktorer taler for en rask henvisning (for eksempel konfereres samme dag med spesialisthelsetjenesten når såret er oppdaget): </p><ul> <li>Mistanke om infeksjon</li> <li>Mistanke om iskemi (ikke følbar puls i art. dors. pedis eller art. tibialis post. eller nekrose)</li> <li>Stort eller dypt sår</li> <li>Tidligere amputasjon eller fotsår</li> <li>Betydelig komorbiditet</li> <li>Nevropati</li> <li>Fotdeformiteter</li> </ul><p> Andre diabetiske fotproblemer (uten sår) som bør vurderes raskt i spesialisthelsetjenesten: </p><ul> <li>Mistanke om Charcot fot (en varm, rød, hoven fot (ofte midtfot) med eller uten smerte). </li> <li>Ved alvorlig infeksjon eller infeksjon som sprer seg, samt ved kritisk iskemi i u.ex bør pasienten innlegges akutt.</li> </ul><p> Det bør være lav terskel blant allmennlegene for å konferere med spesialisthelsetjenesten angående fotproblemer hos høyrisikopasienter. Ved behov tilbys raskt time (i løpet av et par dager, raskere ved mistanke om infeksjon/iskemi). Det bør oppmuntres til telemedisinske løsninger for konferering. </p><p> Alvorlighetsgraden av fotsår kan ofte feiloppfattes/undervurderes. </p><p> Hos pasienter med nevropati er et sår ofte smertefritt. I en følelsesløs fot på grunn av nevropati kan et sår utvikle seg og bli alvorlig før pasienten identifiserer såret. Et sår som ser lite ut på overflaten kan være dypt eller underminert. En pasient med perifer karsykdom kan ha et infisert sår uten rødhet, og diabetespasienter vil sjelden ha CRP-stigning eller feber ved infeksjon i foten. </p><p> Bare halvparten av infeksjoner i diabetesfoten har klassiske infeksjonstegn (Edmonds M, 2006), da nevropati og iskemi begge kan hemme betennelsesprosessen som normalt oppstår i infiserte sår. </p><h3>Infeksjon mistenkes når:</h3><ul> <li>Foten har minst to tegn/symptomer på betennelse (varme, rubor, hevelse, ømhet/smerte) eller purulent sekresjon. </li> <li>Underminerte sår, nekrose og vond lukt kan også være infeksjonstegn. </li> <li>Forverring av glykemisk kontroll. </li> <li>Man bør mistenke osteomyelitt i et sår som er infisert, dypt eller stort, spesielt hvis såret er kronisk eller det sonderes inn til ben.</li> </ul><h3>For spesialisthelsetjenesten</h3><p> Alle Helseforetak bør ha en plan/prosedyre for behandling av diabetiske fotsår og for organiseringen av denne behandlingen. </p><li>Som et minimum bør teamet bestå av en kirurg (ortoped eller karkirurg), en indremedisiner (helst endokrinolog, der det finnes) og en sårsykepleier som sammen vurderer fotsårpasientene. Andre medlemmer i et fot-team kan med fordel være diabetessykepleier, ortopediingeniør, fotterapeut, ortoped/karkirurg. </li><li>Bruk av strukturerte sårklassifikasjonssystemer som SINBAD (Ince P, 2008) er lett å forstå, lett å bruke, godt validert og anbefales brukt i multidisiplinære fotsårteam.</li><li>Det må være tydelig for henviser hvem som skal kontaktes ved hvert HF.</li><h3><br> Behandlingsprinsippene ved diabetisk fotsår i spesialisthelsetjenesten:</h3><ul> <li>Revisjon av såret, fjern hard hud, rene sårkanter</li> <li>Antibiotika p.o. eller i.v. dekning rettet mot gule stafylokokker og/eller betahemolytiske streptokokker vil være tilstrekkelig. Se Helsedirektoratets "Retningslinje for antibiotikabehandling i sykehus".</li> <li>Re-etabler god blodsirkulasjon</li> <li>Trykkavlastning (såler, sko, filt, silikon, ortose, gips, krykker, rullestol)</li> <li>Oppnå blodsukkermål</li> <li>Røykestopp</li> <li>Vurder lipidsenkende behandling</li> </ul></div><div id="referanser-14021"><ul><li class="breakall"><span> [264] </span><span> Kerr M. </span><span> Foot Care for People with Diabetes: The Economic Case for Change. </span><span> www.diabetes.org.uk/Documents/nhs-diabetes/footcare/footcare-for-people-with-diabetes.pdf </span><span> 2012 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [265] </span><span> </span><span> NICE guidelines [CG119] Diabetic foot problems: Inpatient management of diabetic foot problems 2011 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [266] </span><span> </span><span> Edmonds M, Foster AVM. ABC of wound healing. Diabetic foot ulcers. Br Med J 2006;332: 407–10 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [267] </span><span> Ince P, Kendrick D, Game F, Jeffcoate W. </span><span> The association between baseline characteristics and the outcome of foot lesions in a UK population with diabetes </span><span> Diabet Med </span><span> 2007 </span><span> </span><span> 24 </span><span> 977 </span><span> 981 </span></li><li class="breakall"><span> [268] </span><span> </span><span> Margolis DJ, Allen-Taylor L, Hoffstad O, Berlin JA. Diabetic neuropathic foot ulcers: the association of wound size, duration, and wound grade on healing. Diabetes Care 2002; 25: 1835–1839. PMID: 12351487 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [269] </span><span> </span><span> Jeffcoate WJ, van Houtum WH. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes. Diabetologia 2004;47: 2051–2058. PMID:15662547 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [270] </span><span> </span><span> Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K et al. High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study. Diabetologia. 2007 Jan;50(1):18-25 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [271] </span><span> American Diabetes Association </span><span> Microvascular complications and foot care </span><span> Diabetes Care </span><span> 2015 Jan </span><span> 38 </span><span> </span><span> 58 </span><span> 66. doi: 10.2337/dc15-S012 </span></li></ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=3970<h2 class="ms-rteElement-H2B">Legemidler til behandling av smertefull diabetisk nevropati<span class="subheader">Svak anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><ul><li>Amitriptyline (trisyklisk antidepressivum, TCA) vurderes som førstevalg ved behandling av smertefull diabetisk nevropati.</li><li>Ved kontraindikasjoner eller bivirkninger av amitriptylin kan duloksetin (selektiv noradrenalinreopptakshemmer, SNRI) forsøkes.</li><li>Ved manglende effekt av amitriptylin og/eller duloksetin eller bivirkning av disse, vurderes (tillegg av) gabapentin, eventuelt pregabalin. Gabapentin og pregabalin bør ikke kombineres.</li><li>Ved kombinasjon av legemidler bør det vurderes å redusere dosene på grunn av fare for bivirkninger</li></ul>Evidensen for å kombinere disse legemidlene er inkonklusiv (Finnerup N, 2015). Dersom smertelindring ikke oppnås ved kombinasjon av to legemidler, bør man vurdere å henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet foreslår å forsøke amitriptylin før duloksetin, så lenge det ikke er noen kontraindikasjoner mot dette legemiddelet. Ved manglende effekt eller uakseptable bivirkninger kan duloksetin monoterapi forsøkes før eventuell kombinasjonsbehandling.</div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#nokkelinfo-14023">Nøkkelinformasjon</a></li><li><a href="#vitenskap-14023">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-14023" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> <li> <a href="#referanser-14023" class="referanser">Referanser</a></li></ul><div class="resp-tabs-container"><div id="nokkelinfo-14023" class="nokkelinfo"><div><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Fordeler og ulemper</h2><div><p>Amitritylin: Behandling med amitriptylin er vist å gi en signifikant sannsynlighet for minst 30 % smertereduksjon (NNT 5,9). Vi har dårlige data når det gjelder 50 % smertereduksjon, noe som ville være mer klinisk betydningsfullt for pasient. Amitriptylin er velkjent gjennom mange år, slik at vi har utstrakt klinisk erfaring og kjenner til hvordan effekt og bivirkninger arter seg. De fleste pasienter vil oppleve minst én bivirkning, hyppigst forekommer tørr munn, forstoppelse, somnolens, svimmelhet og palpitasjoner (NNH 4,1). Hos eldre kan amitriptylin gi en kraftig sedativ og anti-kolinerg effekt, med fare for bla kognitiv svikt, delir og fall. Ved bruk hos eldre bør dosen være lavere og trappes forsiktigere opp.</p><p>Duloksetin: Behandling med duloksetin 60 eller 120 mg er i relativt korte studier vist å gi en ca 1,5 ganger øket sannsynlighet for minst 50% smertereduksjon sammenlignet med placebo (NNT= 5 etter 12 uker). Dette er regnet for å være en klinisk betydningsfull smertereduksjon. Det er også vist positive effekter både på fysisk (begge doser) og psykisk livskvalitet (kun ved 120 mg). Medikamentet er relativt nytt, og vi har begrenset langtidserfaring. Ca 15 % opplever bivirkninger, hvorav hyppigst forekommende er tørr munn, svimmelhet, somnolens, kvalme og forstoppelse. Bivirkningene er til en viss grad doseavhengige.</p><p>Gabapentin: Behandling med ≥ 1200 mg gabapentin er vist å gi en signifikant sannsynlighet for 50 % smertereduksjon, NNT 5,9. Dette er regnet for å være en klinisk betydningsfull grad av smertereduksjon. Det tilsvarende tallet for enhver bivirkning (NNH) var 8,6. De hyppigst forekommende bivirkningene var somnolens (14 %), svimmelhet (19 %), perifere ødemer (7 %) og ataxi/gangvansker (9 %). </p><p>Pregabalin: Behandling med 300 og 600 mg pregabalin kan gi minst 50 % smertereduksjon hos enkelte pasienter med smertefull nevropati, NNT hhv. 7,5 og 5,0. Det tilsvarende tallet for enhver bivirkning (NNH) var hhv. 6,6 og 6,1. Det er altså en viss dose-respons mtp smertelindring, men ikke for bivirkninger. Ved oppstart kreves en opptitreringsperiode, noe som kan være negativt for pasienter som har vansker med å følge en skriftlig titreringsplan. Det vil også kreve flere legebesøk enn medikamenter med en enklere dosering. De hyppigst forekommende bivirkningene var somnolens (5-40 %), svimmelhet (5-38 %), perifere ødemer (4-17 %) og hodepine (2-13 %).</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Kvalitet på dokumentasjonen</h2><div><p>Amitritylin: Samlet tiltro til effektestimatet er lav på bakgrunn av lav kvalitet på dokumentasjonen. Griebeler ML, 2014 inkluderer 5 RCTer (ukjent antall deltagere), mens Cochrane (Moore RA, 2012) med sine strengere seleksjonskrav ender opp med 2 RCTer og 253 deltagere. Flere studier rapporterer ikke i henhold til "intention to treat", så det er trekk for mulig seleksjonsbias. Videre er studiene kortvarige og av begrenset størrelse.</p><p>Duloksetin: Samlet tiltro til effektestimatet for duloksetin vs. placebo er moderat til høy. Cochrane (Lunn MP, 2014) konkluderer med at det ikke er behov for flere studier for å konkludere med effekt. De to meta-analysene (Lunn MP og Griebeler ML, 2014) kommer til et samsvarende resultat, noe som styrker vår tiltro til effektestimatet. Når det gjelder effekt vs TCA og antikonvulsiva er kvaliteten på dokumentasjonen svak, og vi har lav tiltro til effektestimatene. Alle RCT-ene er finansiert av produsenten, noe som kan svekke overordnet tiltro.</p><p>Gabapentin: Samlet tiltro til effektestimatet når det gjelder smertelindring vs. placebo er moderat. I negativ retning trekker at det er svært varierende dosering i studiene (600-3600 mg), og at det er flere små studier. Risiko for publikasjonsbias er ukjent/lar seg vanskelig avgjøre. Flere av studiene rapporterer kun på pasienter som fullførte studien og ikke på "intention to treat". Samlet tiltro til effektestimatet når det gjelder smertelindring og bivirkninger vs. annen aktiv behandling er svært lav.</p><p>Pregabalin: Samlet tiltro til effektestimatet når det gjelder smertelindring vs. placebo er moderat. I negativ retning trekker at det er<br>varierende varighet og dosering i studiene , det er suboptimal informasjonsstørrelse noe som gir et upresist konfidensintervall, og at alle<br>studiene er industrisponset. Én aktuell studie er trukket tilbake pga. forfalskede data (Reuben 2006), og data fra denne er ikke inkludert i<br>evidensoppsummeringen. I følge Cochrane-rapporten kan det også i inkluderte studier ha forekommet seleksjon av studiedeltagerer, slik at de med forutgående erkjent dårlig effekt av Pregabalin ikke ble inkluderte, og motsatt hos pasienter med kjent god effekt av medikamentet. Grad av seleksjonsbias lar seg vanskelig estimere. Samlet tiltro til effektestimatet når det gjelder smertelindring og bivirkninger vs. annen aktiv behandling er svært lav.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Verdier og preferanser</h2><div><p>Amitriptylin: Utstrakt erfaring med medikamentgruppen er viktig for mange pasienter, og kan gjøre at mange vil foretrekke amitriptylin. For pasienter med dårlig søvn kan amitriptylin i tillegg gi bedret søvn. I tilfeller med betydelig komorbiditet vil man kanskje foretrekke andre medikamenter (særlig ortostatisme, hjerte-arytmier, gastroparese og prostatisme). Ved amitriptylin kreves opptrapping av dosen, dvs. flere kontroller hos lege enn f.eks ved bruk av SNRI. Bivirkninger ved bruk av smertelindrende medikamenter vil ofte kunne være mer akseptable, fordi man samtidig merker effekt (mindre smerter).</p><p>Duloksetin: Medikamentet har en del fordeler som kan øke brukerpreferansen: Det i liten grad nødvendig med dosejustering, og det er vist en gunstig effekt ikke bare på smerter men også livskvalitet ved 120 mg. En ønsket bivirkning kan hos noen pasienter være bedring av urgeinkontinens. Manglende langtidserfaring med medikamentet kan vurderes som negativt for enkelte. Det er færre forsiktighetsregler/kontraindikasjoner mtp komorbiditeter, men man må være forsiktig hos pasienter med glaukom, alvorlig nyresvikt, ukontrollert hypertensjon og blødningstendens. Et krav for at medikamentet skrives på blå resept er at man har forsøkt amitirptylin uten adekvat effekt, eller at amitriptylin er kontraindisert.</p><p>Gabapentin: Omtrent 38 % av pasientene kan forvente minst 50 % smertereduksjon, forutsatt at de når 1200 mg uten for mye bivirkninger. Det tilsvarende tallet for placebobehandling var 21 %. For disse pasientene vil behandlingen være nyttig. Den individuelle balansen mellom effekt og bivirkninger vil være avgjørende for brukerpreferanse. Gabapentin er et velkjent medikament som vi har utstrakt klinisk erfaring med, dette vil kunne telle positivt. Oppstart med gabapentin krever aktiv og hyppig dosetitrering. Erfaringsmessig trenger mange pasienter oppfølging og støtte for å finne riktig balanse mellom virkning/bivirkning. Medikamentet kan gi svimmelhet og gangvansker. Pasienter med øket risiko for fall – eller hvor fall ville kunne få alvorlige konsekvenser – ville kanskje foretrekke annen behandling.</p><p>Pregabalin: Smertebehandling ved nevropati er langtidsbehandling. Hvis studier med mindre enn 8 ukers varighet ekskluderes var det kun 38 % av de som fikk 300 mg vs 29% på placebo som oppnådde minst 50% smertereduksjon. For den høyere dosen på 600 mg var det 46% av de med aktiv behandling og 30 % av de som fikk placebo som oppnådde slik smertelindring. I denne dosen var det 3 ganger så mange pasienter som avbrøt behandlingen på grunn av bivirkninger i den aktive gruppen sammenlignet med placebo. Det er liten grad av dose-respons når det gjelder bivirkninger. Bivirkningene viser seg derfor ofte relativt tidlig, slik at behandlingen kan avsluttes. Somnolens og svimmelhet er negativt for pasienter som på denne bakgrunn blir hemmet i sitt arbeide. Den individuelle balansen mellom effekt og bivirkninger vil være avgjørende for brukerpreferanse. Bivirkninger ved bruk av smertelindrende medikamenter vil ofte kunne oppfattes som mer akseptable, fordi man samtidig merker effekt (mindre smerter). Pregabalin er et velkjent medikament som vi har utstrakt klinisk erfaring med, dette vil kunne telle positivt. Oppstart med pregabalin krever aktiv og hyppig dosetitrering, noe som gjør at pasienter som ikke klarer å følge et dosetitreringsskjema på egen hånd vil måtte trenge gjentatte besøk hos behandlende lege. Pregabalin er ikke forhåndsgodkjent for forskrivning på blå resept, det må søkes individuell refusjon.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Ressurshensyn</h2><div><p>Amitriptylin: Amitriptylin er den rimeligste behandlingen for smertefull nevropati. Årlig medikamentkostnad ca. 500-600 kroner og den kan forskrives direkte på blå resept.</p><p>Duloksetin: Duloksetin er blant de dyreste medikamentene for smertefull nevropati. Det er tilnærmet lik smertestillende effekt med dosene 60 og 120 mg. (Ca. årlig kostnad i 2015 var 4882 kroner for 60 mg og 9763 kroner for 120 mg).</p><p>Gabapentin: Årlig behandlingskostnad for gabapentin i dosen 1200 mg er 2997 kroner (2015). Tilsvarende for 1600 mg er ca 3600 kroner, og for maksdosen 3600 mg 8021 kroner. Dette gjør at gabapentin er blant de dyreste medikamentene ved smertefull nevropati. Det kan forskrives direkte på blå resept.</p><p>Pregabalin: Årlig behandlingskostnad for pregabalin i dosen 300 mg er ca. 8750 kroner (2015). Tilsvarende for maksdosen på 600 mg er ca 12 380 kroner. Dette gjør pregabalin til det dyreste medikamentet ved smertefull nevropati. Det kan ikke foreskrives direkte på blå resept.</p></div></section></div></div><div id="vitenskap-14023"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Diabetisk nevropati og smerter i føtter</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Gabapentin</dd><dt>Komparator</dt><dd>Placebo</dd><dt>Utfall</dt><dd>Minst 50 % smertelindring, Patient Global Impression of Change (PGIC) improved</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-14023-2124" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-14023-2124" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/aEeerE/pico/nVXR6j/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Diabetisk nevropati og smerter i føtter</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Pregabalin</dd><dt>Komparator</dt><dd>Placebo</dd><dt>Utfall</dt><dd>Minst 50 % smertelindring (300 mg), Minst 50 % smertelindring (600 mg), Patient Global Impression of Change (PGIC) improved (300 mg), Patient Global Impression of Change (PGIC) improved (600 mg), Frafall av deltagere grunnet bivirkninger (300 mg), Frafall av deltagere grunnet bivirkninger (600 mg)</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-14023-2125" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-14023-2125" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/aEeerE/pico/L0g4Mj/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Diabetisk nevropati og smerter i føtter</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>SNRI</dd><dt>Komparator</dt><dd>Placebo</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-14023-2126" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-14023-2126" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-14023-2126" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/aEeerE/pico/j2w38L/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-14023-2126" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/diabetes/PICO%204.3.1%20-%20Summary%20of%20findings%20tabell.pdf" target="_blank">Evidensprofil (PDF)</a> </p></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Diabetisk nevropati og smerter i føtter</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>TCA</dd><dt>Komparator</dt><dd>Placebo</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-14023-2127" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-14023-2127" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-14023-2127" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/aEeerE/pico/EPXbgE/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-14023-2127" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/diabetes/PICO%204.3.2%20-%20Summary%20of%20findings%20tabell.pdf" target="_blank">Evidensprofil (PDF)</a> </p></div></section></section></div><div id="rasjonale-14023" class="rasjonale"><p>Det er ikke stor forskjell i effekt mellom de ulike legemidlene, men det er en del forskjell i pris, anvendbarhet og bivirkninger. Vurderinger av dette ligger til grunn for anbefalingen. </p><h3>Amitriptylin</h3><p> Gruppen ender med en svak anbefaling for å bruke amitriptylin til behandling av smertefull nevropati. Evidensen for effekt er av lav kvalitet, men til gjengjeld foreligger det en utstrakt klinisk erfaring med bruk av legemiddelet gjennom mange år. Det foreligger ingen evidens på manglende effekt av amitriptylin, og heller ikke evidens som tyder på at amitriptylin har sterkere eller svakere effekt enn SNRI eller antikonvulsiva. Før oppstart er det viktig å være klar over de viktigste bivirkningene og kontraindikasjonene. </p><h3>Duloksetin</h3><p> Gruppen ender med en moderat til sterk anbefaling for å bruke SNRI (duloksetin) 60 mg til behandling av smertefull nevropati. Evidensen for effekt vs. placebo er av moderat kvalitet. Det finnes også en svak evidens for at SNRI er mer potent enn antikonvulsiva. Gruppen ser det som positivt at det også finnes studier som viser effekt på livskvalitet. Det er sjelden grunn til å bruke maksdosen, 120 mg. Ca 15 % av pasientene opplever bivirkninger grunnet SNRI, noe som er lavere enn for TCA, men vi mangler langtidserfaring med SNRI. Før oppstart er det viktig å være klar over kontraindikasjonene (ukontrollert glaukom, alvorlig nyre – eller leversvikt, ukontrollert hypertensjon og blødningstendens). </p><h3>Gabapentin</h3><p> <u></u>Gruppen ender med en svak anbefaling for å bruke gabapentin til behandling av smertefull nevropati. Evidensen mtp effekt er av moderat kvalitet, men det trekker ned at behandlingen er dyr og krever omfattende dosetitrering. Det foreligger ingen evidens for sterkere eller svakere effekt enn TCA, men mulig dårligere enn SNRI. Forholdet mellom effekt og bivirkninger er likevel i en meta-analyse anslått å være gunstigere enn andre aktuelle legemidler. Flertallet av pasientene opplevde minst én bivirkning, og det er viktig å være klar over bivirkningsprofilen før oppstart. </p><h3> Pregabalin</h3><p> Gruppen ender med en svak anbefaling for å bruke pregabalin til behandling av smertefull nevropati. Evidensen for effekt vs. placebo er god, men den høyeste dosen må ofte benyttes for effekt. Bivirkninger er hyppige, og det er i tillegg angitt et visst potensial for avhengighet. Det er vist i en meta-analyse at pregabalin har en mindre potent smertestillende effekt enn SNRI, men her er evidensen svak. I høyeste dose er legemiddelet det klart dyreste alternativet. </p><p>Se også <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/opioider">Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider – ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter</a><br></p></div><div id="<ul> <li>Smertefull nevropati og ingen kontraindikasjoner: Start med amitriptylin (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=N06AA09&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">N06AA09</a>) (TCA) monoterapi</li> <li>Ved kontraindikasjoner eller manglende effekt: Start med duloksetin (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=N06AX21&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">N06AX21</a>) (SNRI) monoterapi</li> <li>Ved manglende effekt: Legg til gabapentin (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=N03AX12&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">N03AX12</a>)</li> <li>Ved manglende effekt av TCA+gabapentin eller SNRI+gabapentin kan man forsøksvis erstatte en av disse med kortvarig tramadol (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=N02AX02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">N02AX02</a>) retardbehandling. Pasienten bør da henvises til smerteteam.</li> </ul><p> Bivirkninger ved bruk av smertelindrende legemidler vil ofte kunne oppfattes som mer akseptable, fordi man samtidig merker effekt (mindre smerter).<br> </p><h3>Amitriptylin<br> </h3><ul> <li>Det anbefales å starte med en lav dose amytriptylin f.eks 10 mg, og deretter øke denne etter behov for eksempel med 10 mg hver 3. dag og til smertelindring eller opp til høyeste tolerable dose oftest rundt 50 mg. </li> <li>Kveldsdosering en til to timer før leggetid er mest praktisk, da dette kan gi en gunstig effekt på søvn, og mindre tretthet på formiddag.</li> <li>Kontraindikasjoner er: Ortostatisme, hjerte-arytmier, gastroparese og prostatisme. Amitriptylin må brukes med forsiktighet hos eldre (pga kraftig sedativ og anti-kolinerg effekt, med fare for bla kognitiv svikt, delir og fall). Lavere doser og forsiktigere opptrapping anbefales derfor.</li> </ul><h3>Duloksetin</h3><ul> <li>Kontraindikasjoner: Ukontrollert glaukom, alvorlig nyre – eller leversvikt, ukontrollert hypertensjon og blødningstendens.</li> <li>Hyppigste bivirkningene, ca 15 % opplever bivirkninger: tørr munn, svimmelhet, somnolens, kvalme og forstoppelse.</li> <li>Det er anbefalt å starte rett på vedlikeholdsdosen – 60 mg. Hos et fåtall, særlig deprimerte, kan den høyeste dosen (120 mg) forsøkes.</li> </ul><h3> Gabapentin</h3><p> Gabapentin titreres gradvis opp til effektiv smertelindring eller til høyeste tolerable dose. Dosen bør deles opp, slik at den gis 2-3 ganger daglig. For detaljert titreringsplan vises til Felleskatalogen. Pasienten bør følges opp regelmessig under opptitreringen. Ved nyresvikt må maksdosen reduseres. Forsiktighet må utvises i forbindelse med bilkjøring og betjening av maskiner. Bråseponering av gabapentin bør unngås, da dette kan utløse epileptisk anfall. Ved tidlige tegn til overfølsomhet, slik som feber, utslett og hovne lymfeknuter bør medikamentet seponeres, da utvikling av Stevens-Johnson og DRESS syndrom er beskrevet. </p><h3>Pregabalin</h3><p> Pregabalin (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=N03AX16&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">N03AX16</a>) titreres gradvis opp til effektiv smertelindring eller til høyeste tolerable dose. Dosen bør deles opp, slik at den gis 2 (eventuelt 3) ganger daglig. For detaljert titreringsplan vises til Felleskatalogen. Ved nyresvikt må maksdosen reduseres. Forsiktighet må utvises i forbindelse med bilkjøring og betjening av maskiner. Bråseponering av pregabalin bør unngås, da det er beskrevet hjerneødem og encefalopati (Javed S et al). Hypersensitivitetsreaksjoner er beskrevet, inkludert angioødem. Kongestiv hjertesvikt er observert hos eldre pasienter med smertefull nevropati som har fått pregabalin, og medikamentet bør derfor brukes med forsiktighet hos denne pasientgruppen. Langtidsbruk er også assosiert med vektøkning hos enkelte pasienter. Justering av blodsukkersenkende behandling kan bli nødvendig. God informasjon i forkant, og kost- og livsstilstiltak kan muligens redusere risiko for slik vektøkning. Pregabalin bør gis med forsiktighet i kombinasjon med opiater, da det er en additiv øket risiko for forstoppelse og ileus. </p><p>Pregabalin er tilknyttet risiko for skadelig bruk. Særlig forsiktighet må utvises ved bruk hos personer med kjent avhengighetsproblematikk, eller dersom det fremkommer symptomer som kan tyde på misbruk.</p><p> <br> </p><p> Venlafaksin: Det finnes lite evidens som støtter bruk av venlafaksin mot nevropatiske smerter som vist i en Cochranestudie (Gallagher HC, 2015). Gruppen har derfor ikke foretatt en vurdering av dette medikamentet.<br> </p>" class="praktisk"><ul> <li>Smertefull nevropati og ingen kontraindikasjoner: Start med amitriptylin (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=N06AA09&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">N06AA09</a>) (TCA) monoterapi</li> <li>Ved kontraindikasjoner eller manglende effekt: Start med duloksetin (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=N06AX21&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">N06AX21</a>) (SNRI) monoterapi</li> <li>Ved manglende effekt: Legg til gabapentin (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=N03AX12&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">N03AX12</a>)</li> <li>Ved manglende effekt av TCA+gabapentin eller SNRI+gabapentin kan man forsøksvis erstatte en av disse med kortvarig tramadol (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=N02AX02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">N02AX02</a>) retardbehandling. Pasienten bør da henvises til smerteteam.</li> </ul><p> Bivirkninger ved bruk av smertelindrende legemidler vil ofte kunne oppfattes som mer akseptable, fordi man samtidig merker effekt (mindre smerter).<br> </p><h3>Amitriptylin<br> </h3><ul> <li>Det anbefales å starte med en lav dose amytriptylin f.eks 10 mg, og deretter øke denne etter behov for eksempel med 10 mg hver 3. dag og til smertelindring eller opp til høyeste tolerable dose oftest rundt 50 mg. </li> <li>Kveldsdosering en til to timer før leggetid er mest praktisk, da dette kan gi en gunstig effekt på søvn, og mindre tretthet på formiddag.</li> <li>Kontraindikasjoner er: Ortostatisme, hjerte-arytmier, gastroparese og prostatisme. Amitriptylin må brukes med forsiktighet hos eldre (pga kraftig sedativ og anti-kolinerg effekt, med fare for bla kognitiv svikt, delir og fall). Lavere doser og forsiktigere opptrapping anbefales derfor.</li> </ul><h3>Duloksetin</h3><ul> <li>Kontraindikasjoner: Ukontrollert glaukom, alvorlig nyre – eller leversvikt, ukontrollert hypertensjon og blødningstendens.</li> <li>Hyppigste bivirkningene, ca 15 % opplever bivirkninger: tørr munn, svimmelhet, somnolens, kvalme og forstoppelse.</li> <li>Det er anbefalt å starte rett på vedlikeholdsdosen – 60 mg. Hos et fåtall, særlig deprimerte, kan den høyeste dosen (120 mg) forsøkes.</li> </ul><h3> Gabapentin</h3><p> Gabapentin titreres gradvis opp til effektiv smertelindring eller til høyeste tolerable dose. Dosen bør deles opp, slik at den gis 2-3 ganger daglig. For detaljert titreringsplan vises til Felleskatalogen. Pasienten bør følges opp regelmessig under opptitreringen. Ved nyresvikt må maksdosen reduseres. Forsiktighet må utvises i forbindelse med bilkjøring og betjening av maskiner. Bråseponering av gabapentin bør unngås, da dette kan utløse epileptisk anfall. Ved tidlige tegn til overfølsomhet, slik som feber, utslett og hovne lymfeknuter bør medikamentet seponeres, da utvikling av Stevens-Johnson og DRESS syndrom er beskrevet. </p><h3>Pregabalin</h3><p> Pregabalin (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=N03AX16&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">N03AX16</a>) titreres gradvis opp til effektiv smertelindring eller til høyeste tolerable dose. Dosen bør deles opp, slik at den gis 2 (eventuelt 3) ganger daglig. For detaljert titreringsplan vises til Felleskatalogen. Ved nyresvikt må maksdosen reduseres. Forsiktighet må utvises i forbindelse med bilkjøring og betjening av maskiner. Bråseponering av pregabalin bør unngås, da det er beskrevet hjerneødem og encefalopati (Javed S et al). Hypersensitivitetsreaksjoner er beskrevet, inkludert angioødem. Kongestiv hjertesvikt er observert hos eldre pasienter med smertefull nevropati som har fått pregabalin, og medikamentet bør derfor brukes med forsiktighet hos denne pasientgruppen. Langtidsbruk er også assosiert med vektøkning hos enkelte pasienter. Justering av blodsukkersenkende behandling kan bli nødvendig. God informasjon i forkant, og kost- og livsstilstiltak kan muligens redusere risiko for slik vektøkning. Pregabalin bør gis med forsiktighet i kombinasjon med opiater, da det er en additiv øket risiko for forstoppelse og ileus. </p><p>Pregabalin er tilknyttet risiko for skadelig bruk. Særlig forsiktighet må utvises ved bruk hos personer med kjent avhengighetsproblematikk, eller dersom det fremkommer symptomer som kan tyde på misbruk.</p><p> <br> </p><p> Venlafaksin: Det finnes lite evidens som støtter bruk av venlafaksin mot nevropatiske smerter som vist i en Cochranestudie (Gallagher HC, 2015). Gruppen har derfor ikke foretatt en vurdering av dette medikamentet.<br> </p></div><div id="referanser-14023"><ul><li class="breakall"><span> [272] </span><span> </span><span> Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 Feb;14(2):162-73. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [273] </span><span> </span><span> Gallagher HC1, Gallagher RM, Butler M, Buggy DJ, Henman MC. Venlafaxine for neuropathic pain in adults.Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 23;8:CD011091. doi: 10.1002/14651858.CD011091.pub2 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [274] </span><span> Griebeler, M. L., Morey-Vargas, O. L., Brito, J. P., Tsapas, A., Wang, Z., Carranza Leon, B. G., . . . Murad, M. H </span><span> Annals of Internal Medicine </span><span> </span><span> 2014 </span><span> 161 </span><span> 9 </span><span> 639 </span><span> 649. doi: 10.7326/M14-0511 </span></li><li class="breakall"><span> [275] </span><span> Lunn, M. P., Hughes, R. A., & Wiffen, P. J </span><span> </span><span> Cochrane Database Syst Rev, 1, CD007115. </span><span> 2014. doi: 10.1002/14651858.CD007115.pub3 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [276] </span><span> Moore, R. A., Derry, S., Aldington, D., Cole, P., & Wiffen, P. J </span><span> </span><span> Cochrane Database Syst Rev, 12, CD008242 </span><span> 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008242.pub2 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li></ul></div></div></div>