4. Metode og prosess

Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes (ISBN 978-82-8081-514-9) erstatter kapitlene 12.3 – 12.5 i IS-1674: «Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, diagnostikk og behandling av diabetes» fra 2009.

Planleggingen av revisjon av retningslinje for svangerskapsdiabetes startet i 2010. Bakgrunnen for revisjonen er først og fremst de store endringene i diagnostiske kriterier i kjølvannet av et internasjonalt arbeid ledet av gruppen; International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG). Med bakgrunn i resultatene fra HAPO-studien (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes), en stor multisenter-studie fra 9 ulike land (15 sentre) som inkluderte over 23.000 gravide fremla IADPSG de nye kriteriene i 2010. Studien ga ny kunnskap om sammenheng mellom mors glukosenivå i svangerskapet og ugunstige utfall hos barnet.

Arbeidsgruppen avventet lenge hvordan WHO ville stille seg til dette forslaget til nye diagnostiske kriterier. WHO´s rapport kom først sommeren 2013, og WHO sluttet seg til IADPSG sine kriterier.
I tillegg er ny kunnskap på andre områder også gjennomgått og lagt til grunn for de nye anbefalingene. Den epidemiologiske og demografiske utviklingen de siste 10-15 årene, med en økning i både alder og vekt (kroppsmasseindeks (KMI)) hos de gravide, har også betydning for omfanget av revisjonen. Økningen i fedme og svangerskapsdiabetes er bekymringsfull, også fordi da disse tilstandene gir økt risiko for fedme og diabetes i neste generasjon da det er en sammenheng mellom ugunstige forhold tidlig i livet og utvikling av de overnevnte sykdommene i voksen alder.

I revisjonen er det også lagt vekt på forebyggende tiltak. Dette er i tråd med endringer i folkehelselovgivningen, ny kommunehelselov, Samhandlingsreformen, strategi for innvandreres helse og strategi for ikke-smittsomme sykdommer. Disse har vært førende for revideringsarbeidet. Samtidig har det kommet ny kunnskap om etiologi og behandling av svangerskapsdiabetes.

Mange andre land har nylig revidert sine retningslinjer, eller holder på med et revisjonsarbeid.

Målgrupper

Målgruppene for retningslinjen er:

• Fastleger og annet helsepersonell ansatt i kommunale helse- og omsorgstjenester
• Spesialisthelsetjenesten (ettersom behandlingen og oppfølgingen av kvinner med mer alvorlig svangerskapsdiabetes er en spesialistoppgave)
• Beslutningstakere i helsevesenet både kommunalt og regionalt

Revisjonen har lagt vekt på å beskrive henvisnings- og samhandlingsrutiner med spesialisthelsetjenesten med den hensikt å styrke kompetansen hos fastleger (og annet helsepersonell i primærhelsetjenesten som har oppfølgingsansvar av de gravide) og gi dem trygghet til å håndtere de gravide med risiko for ugunstige svangerskapsutfall.  Anbefalingene omhandler håndtering av overvekt/fedme hos den gravide, tidlig diagnostikk av eventuell uoppdaget diabetes (pre-gestasjonell diabetes), diagnostikk og behandling av svangerskapsdiabetes, samt oppfølging av kvinnene etter fødsel.

Anbefalingene som gjelder spesialisthelsetjenesten omhandler både selve behandlingen av hyperglykemien og overvekt/vektøkningen underveis, men når det gjelder mer obsteriske/gynekologisk prosedyrer vedrørende forberedelser til fødsel, under fødsel og post-partum oppfølgingen, så vises det her til Norsk gynekologisk forenings (NGFs) Veileder i fødselshjelp (2014), for både detaljer og de konkrete anbefalingene om disse temaene. Det har vært et tett samarbeid med gruppen som skriver kapitlet om svangerskapsdiabetes i denne veilederen.

Arbeidsgruppe og habilitet

Arbeidsgruppen har bestått av følgende fagpersoner:

• Prof. Em. (leder): Kristian Folkvord Hanssen
• Prof. (fagredaktør): Anne Karen Jenum
• Overlege (endokrinolog): Hrafnkell Baldur Thordarson
• Prof. (gynekolog/obstetriker): Tore Henriksen
• Klinisk ernæringsfysiolog: Kirsti Bjerkan
• Jordmor/diabetessykepleier: Helene Oeding Holm
• Fastlege: Hilde Beate Gudim
• Brukerrepresentant fra Diabetesforbundet hadde ikke anledning til å delta (på møtene), men Diabetesforbundet har blitt informert om arbeidet fortløpende.

Ingvild Felling Meyer og Monica Sørensen har vært Helsedirektoratets prosjektledere (fra 2013).
Valget av representanter ble basert på en mest mulig jevn fordeling mellom kjønn, alder, klinisk erfaring, forskningserfaring, geografisk tilhørighet og om de arbeider i primær- eller spesialisthelsetjenesten. Nasjonalt fagråd for diabetes ble konsultert i den endelige sammensetningen av gruppen.

For å sikre en troverdig og objektiv arbeidsprosess og synliggjøre forhold som kan svekke tillit til upartisk behandling av en sak, ble Helsedirektoratets standardskjema for habilitetsvurdering fylt ut av alle gruppemedlemmer. Skjemaene finnes tilgjengelig i Helsedirektoratets offentlige arkivsystem på forespørsel. Ingen relevante interessekonflikter er identifisert.

Arbeidsgruppens oppdrag ble avsluttet idet eksternt høringsutkast ble levert. Endelige sluttføring av retningslinjen er utført av Helsedirektoratet.

Metode

Kunnskapsbasert praksis

Denne nasjonale faglige retningslinjen er basert på beste tilgjengelige kunnskap der vitenskapelig dokumentasjon, klinisk erfaring og brukererfaring er innhentet på en systematisk måte og vurdert samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av tiltakene. Kunnskap og erfaring er deretter vurdert opp mot hva som er akseptabelt for pasienter og helsearbeidere, etiske verdier, ressursbruk, prioriteringskriterier, strategier, lover og forskrifter. Modellen omtales også som kunnskapsbasert praksis.

Definere og prioritere problemstillinger

Prioriteringen av de kliniske problemstillingene ble gjort ut i fra følgende formål:
• å hindre uønsket variasjon i tjenesten
• å sikre god kvalitet
• å sikre riktige prioriteringer
• å løse samhandlingsutfordringer
• å sikre helhetlige pasientforløp
Videre ble det for hver problemstilling definert:
• Populasjonen spørsmålet omfatter og den aktuelle intervensjonen
• Eventuell sammenlignende behandling
• De viktigste utfallsmålene av intervensjonen
Utfallsmålene ble deretter rangert etter viktighet for pasienten på en skala fra 1-10.

Innhenting av litteratur, prioritering og vurdering av kvalitet på evidens

Alle arbeidsgruppemedlemmene ble gitt en grunnleggende opplæring i McMaster Plus Pyramidesøk for å lete etter oppsummert forskning og gå gjennom søkeresultater. Vi har i størst mulig grad basert våre anbefalinger på meta-analyser og systematiske oversikter. Randomiserte kontrollerte studier ligger til grunn for de fleste av disse, og kun unntaksvis er narrative oppsummeringer, observasjonsstudier eller kohortestudier benyttet i kunnskapsgrunnlaget. Vi har tilstrebet å finne den seneste publiserte vitenskapen med høyest kvalitet, og som er basert på en pasientpopulasjon og en intervensjon som er nærmest norske forhold. Hver problemstilling ble fordelt på to hovedansvarlige gruppemedlemmer, men resultatet fra litteratursøkene, utvalg av studier og kvalitetsvurdering av studiene, er gjort i plenum i gruppen.
Metoden for kvalitetsvurdering er basert på GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation).

Hvordan lese retningslinjen

Ny strukturering av anbefaling i topplokkformat

Et "topplokk" defineres som det minimum av informasjon klinikeren trenger for å kunne følge anbefalingen i egen praksis og er utviklet gjennom brukertesting med klinikere i seks land gjennom forskningsprosjektet DECIDE. Topplokket er spesialtilpasset for bruk i retningslinjer som følger metodikken til GRADE.

Topplokket består av:

• Anbefalingen: Skrevet i et strukturert og aktivt språk
• Styrken på anbefalingen: Formidlet med tekst.
• Nøkkelinformasjon: Kort informasjon om balansen mellom fordeler og ulemper, kvaliteten på dokumentasjonen, kliniske preferanser og verdier, avveid pasientviktige fordeler og ulemper, og for noen anbefalinger vurdert ressursbruk.
• Begrunnelse: Avveiningen gjort mellom de ulike nøkkelfaktorene som fører til den aktuelle anbefalings og dens styrke

I tillegg til dette er det til hver enkelt anbefaling tilknyttet:

• Forskningsgrunnlag: Forskningsspørsmål, formulert som "PICO"-spørsmål, relevante resultattabeller inkludert et sammendrag
• Praktisk informasjon: Detaljert beskrivelse av hvordan intervensjonen foreslås å bli fulgt i praksis
• Referanser: Oversikt over den vitenskapelige kunnskapen som anbefalingen bygger på

Fanene «Nøkkelinfo», «Begrunnelse», «Praktisk info» og «Referanser» kommer frem ved å klikke på selve anbefalingen med pekeren.

For hvert kapittel og underkapittel er det en bakgrunnstekst (vises under anbefalingene) som gir en kort omtale av tema og relevante studier, som er valgt som grunnlag for evidensprofiler og/eller begrunnelsen. Vi har så langt som mulig lagt systematiske oversiktsartikler av nyere dato med metaanalyser til grunn, basert på kohortestudier for risikoestimater og randomiserte studier for effektestimater.

Hver enkel klinisk problemstilling ble systematisk drøftet ved bruk av Evidence to Decision Framework (DECIDE 2011-2015) (https://cordis.europa.eu/project/id/258583/reporting/de)

Med utgangspunkt i evidensgrunnlaget, ble klinisk erfaring og brukerpreferanser- og erfaringer vurdert for å komme frem til endelig anbefaling og dens styrke. Vi har utformet anbefalinger etter en samlet vurdering av evidensen, og denne vurderingen omtales under Rasjonale. 

Sammenheng mellom kvalitet i studiene og styrke på anbefalingene

I GRADE-metodikken skilles det mellom kvaliteten på studiene/kunnskapsgrunnlaget og styrken på anbefalingene. Kvaliteten vurderes som høy, moderat, lav og svært lav og angir hvilken tillitt vi har til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten (se tabell 1).

Som nevnt over er denne faktoren; kvaliteten på dokumentasjonen, bare en av flere som inngikk i en vekting og avveiing (ved bruk av Evidence to Decision Framework) før den endelige anbefalingen ble utformet.

Ut i fra denne systematiske kartleggingen og vektingen ble det avgjort hvilken styrke anbefalingen skal ha, altså hvor sikre vi er på at fordelene ved tiltaket overgår ulempene. Selv om den vitenskapelige evidensen er svak, kan arbeidsgruppen ha valgt å sette en sterk anbefaling dersom klinisk erfaring og brukernes preferanser tilsier det. Rent metodisk kan dette også skje motsatt; at dersom evidensen er sterk, kan det likevel være faktorer som pasientpreferanser eller ressurshensyn som likevel tilsier at anbefalingene blir svak.

Ved en sterk anbefaling er det klart at fordelene veier opp for ulempene, og pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene det er riktig å følge anbefalingen. Ordlyden i disse anbefalingene er typisk: Det anbefales... eller …bør brukes/gjøres…

Ved svak anbefaling er det uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon. Ordlyden i disse anbefalingene er typisk: Det foreslås.... eller …kan brukes/gjøres…

Spørsmålene som ble diskutert for å avgjøre styrken var blant annet:

• Er det usikkerhet om nytten klart overgår potensiell skade/bivirkninger og ressursbruk?
• Er det lav kvalitet på dokumentasjonen eller lav tiltro til effektestimatene?
• Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?
• Er det usikkerhet om netto gevinst for pasient og helsetjeneste er verdt kostnadene?
• Er tiltaket mulig å gjennomføre?

Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling (se bl.a. Vandvik et al., 2013).

Ressurshensyn

Et punkt i utarbeidelse av styrken på anbefalingene er å vurdere om tiltaket er kostnadseffektivt. Dette er et høyst aktuelt tema for anbefalingen om tidlig HbA1c for å diagnostisere uoppdaget diabetes eller grenseforhøyet HbA1c (identifisert som høy risiko for å utvikle diabetes og/eller ugunstige svangerskapsutfall), og i anbefalingen om testkriterier for diagnostikk av svangerskapsdiabetes (med OGTT), særlig siden disse nye utvidete kriterier omfatter en stor andel av de gravide. Selve kostnadene for dette tiltaket/anbefalingen er det relativt enkelt å få en oversikt over, mens «nytte»-effekten, dvs. kostnadene man sparer ved å forebygge og behandle uheldige utfall, er derimot svært vanskelig å estimere. Dette har særlig å gjøre med uklarheter knyttet til avgrensning mellom kort og langt perspektiv (inkludert «generasjonsperspektivet» – se mer om dette under kapittel Bakgrunn: Folkehelse- og livsløpsperspektiv på svangerskapsomsorgen) og to individers helse (både mor og barn). Foreliggende forskning gir i liten grad svar på disse forhold. En kost-nytte-analyse uten de adekvate langsiktige konsekvensene ville gitt et feilaktig bilde, og vi har derfor valgt å presentere kostnadene ved selve testingen (både tidlig HbA1c og glukosebelastning i uke 24-28) og dertil oppfølging frem til fødsel, og separat gi et kostnadsoverslag forbundet med risikofødsler (inkludert svangerskapsdiabetes) og komplikasjoner som følge av dette. 

Det er verdt å nevne at selve den medisinske oppfølgingen av disse kvinnene er i de fleste tilfeller lite ressurskrevende da kun en mindre andel krever behandling med glukosesenkende legemidler. Kostholdintervensjon og egenmåling av blodsukker er hovedelementene og i så måte også forbundet med få eller ingen bivirkninger.

Mulige svakheter ved retningslinjen

I stor grad gjenspeiler anbefalingene de kliniske problemstillingene som arbeidsgruppen ønsket svar på i utgangspunktet. Elementene som avviker mest fra opprinnelig spørsmål er utfallene. Med dette menes at studiene som ble vurdert å svare best på vår problemstilling, være av best kvalitet og være nyligst publisert, ikke alltid rapporterte på de utfallsmålene som er av antatt størst interesse for målgruppen. I slike tilfeller har vi oppgitt effektdata på de utfallsmål som er rapportert i studiene.
For en del problemstillinger var det viktig å inkludere utfallsmål som stress, engstelse, livskvalitet, mestringsevne med mer, da disse utfallsmålene var spesielt viktige for brukerne. Det viste seg imidlertid at det var lite systematisert kunnskap som adresserte disse utfallsmålene. For noen problemstillinger hadde det vært ønskelig med studier som hadde lenger oppfølgingstid av intervensjoner og pasienter slik at langtidseffekter kunne belyses bedre. Dette gjelder spesielt langtidskonsekvenser både hos mor og barn av hyperglykemi, svangerskapsdiabetes og fedme under svangerskapet.

Man prioriterte å søke etter oppsummert forskning som er plassert høyest i kunnskapspyramiden.
Diabetes og svangerskapsdiabetes er fagfelt der det er god tilgang på systematiske oversikter. Systematiske søk ble gjort på flere av de kliniske problemstillingene der det ikke fantes oppsummert forskning av god kvalitet. Der det derimot fantes gode oppsummeringer, ble det vurdert at et systematisk litteratursøk i disse tilfellene ikke ville påvirke det endelige resultatet, og man prioriterte i disse tilfellene heller en grundigere gjennomgang av studiekvaliteten og gruppediskusjonen frem til anbefaling.

Enkeltstudier, kvalitativ forskning og grå litteratur er i liten grad inkludert i forskningsgrunnlaget.

Evaluering og måling av retningslinjens effekt

Det er en svakhet at man ikke har gode nasjonale data på prevalens av svangerskapsdiabetes. Som antydet i kapittel Bakgrunn: Folkehelse- og livsløpsperspektiv på svangerskapsomsorgen, tyder sprikende prevalenstall i Medisinsk Fødselsregister (MFR) mellom ulike fylker på ulik etterlevelse av gjeldende kriterier for testing for svangerskapsdiabetes. Enkeltkohorter (der alle kvinnene som er inkludert blir testet) viser også at disse kriteriene (fra 2009) underestimerer forekomsten.  
Men uten gode nok prevalenstall kan vi heller ikke vite hvilken effekt de nye anbefalingene vil ha. Men det arbeides for at en sammenslåing av fire enkeltkohorter der det er gjort universell testing for svangerskapsdiabetes. Dette vil dermed kunne styrke estimatene om den reelle prevalens, da en eventuell økning i innrapportering til MFR, likevel ikke kan gi et korrekt prevalenstall, da tallene der er basert på testing med risikokriterier som underestimerer forekomsten.

Det planlegges også en økt registrering av behandling og effekt av denne underveis i forløpet, ved at det utarbeides egne moduler for svangerskapsdiabetes i Noklus diabetesjournal som brukes på sykehus. Inntil nå har disse diabetesjournalene i all vesentlighet kunnet registrere kjent diabetes i svangerskapet, mens hverken svangerskapsdiabetes eller tidlig hyperglykemi (HbA1c 5,9 - 6,4%) har latt seg registrere entydig.