https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=3954<h2 class="ms-rteElement-H2B">Behandlingsmål for HbA1c ved diabetes type 2<span class="subheader">Sterk anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>Ved diabetes type 2 bør intensivert blodsukkersenkende behandling tilpasses til den enkelte pasient.</p> <p>Behandlingsmål for de fleste pasienter vil være HbA1c omkring 53 mmol/mol (7 %).</p> <p>Hos en del pasienter, særlig yngre og nydiagnostiserte, som forholdsvis lett når behandlingsmålet ved å endre livsstil og eventuelt bruke 1-2 legemidler, kan det være aktuelt med lavere behandlingsmål (for eksempel HbA1c omkring 48 mmol/mol (6,5%)).</p> <p>HbA1c mellom 53 - 64 mmol/mol (7.0 - 8.0 %) kan være aktuelt for pasienter med:</p> <ul> <li>Lang sykdomsvarighet</li> <li>Betydelig komorbiditet (særlig ved redusert nyrefunksjon, eGFR < 45 ml/min/1.73 m²)</li> <li>Risiko for hypoglykemi</li> </ul> <p>For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger 12-14 mmol/l.</p> </div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#nokkelinfo-1408">Nøkkelinformasjon</a></li><li><a href="#vitenskap-1408">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-1408" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> <li> <a href="#referanser-1408" class="referanser">Referanser</a></li></ul><div class="resp-tabs-container"><div id="nokkelinfo-1408" class="nokkelinfo"><div><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Fordeler og ulemper</h2><div><p>Intensiv blodsukkersenkende behandling tidlig i behandlingsforløpet vil redusere risiko for utvikling av mikrovaskulære senkomplikasjoner og kanskje også hjerte- og karsykdom. Eksempelvis er det god dokumentasjon for at progresjon av nyresvikt forsinkes. Forebygging av kronisk nyresvikt (stadium 3 eller alvorligere), og i verste fall behov for dialyse eller behov for nyretransplantasjon vil være en betydelig gevinst for pasienten i form av bedret livskvalitet og økt arbeidsevne. Det vil også kunne være kostnadsbesparende for samfunnet. </p><p>Effekten er mindre hos eldre pasienter med lang diabetesvarighet. Intensiv behandling øker risiko for hypoglykemi og særlig hos utsatte pasienter med samtidig hjerte- og karsykdom kan dette medføre alvorlige komplikasjoner og muligens økt risiko for død. Intensiv behandling kan resultere i vektøkning, varierende med ulike medikamenter. <br></p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Kvalitet på dokumentasjonen</h2><div><p>Kunnskapssoppsummeringen blir etter GRADE-kriteriene vurdert til å ha lav til moderat kvalitet, og dette beror først og fremst på utdaterte og unøyaktige diagnostiske kriterier for diabetes, som medfører nedsatt overførbarhet til dagens norske populasjon, samt at de fleste av effektestimatene er ikke-signifikante. Arbeidsgruppen anser denne dokumentasjonen for å være den beste til å besvare spørsmålet, og mener at det er mindre sannsynlig at anbefalingen vil endres med ny kunnskap i løpet av få år. Vi savner relevante, store nok kliniske studier med tilstrekkelig lang varighet til å undersøke effekten av intensiv blodsukkersenkende behandling på død og kardiovaskulære endepunkter.<br></p><p>Kunnskapsoppsummeringen (Coca SG et al, 2012) som så på de nyrespesifikke utfallene er også vurdert til å være å ha lav til moderat kvalitet, og årsakene er stort sett at effektestimatene er upresise eller Funnel plot viste publiseringsskjevhet, samt pga risiko for systematiske feil da ikke alle studiene som er inkludert, er dobbeltblindet. For mikroalbuminuri var det også en stor grad av heterogenitet (I² = 64%), men dette kan delvis forklares med at studiene ikke skilte på om pasientene hadde diabetisk nefropati eller hypertensiv nyreskade (ved diabetes). Sistnevnte har mindre uttalt albuminuri og reagerer trolig heller ikke særlig på blodsukkerendring.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Verdier og preferanser</h2><div><p>Eldre pasienter, pasienter med hjerte- og karsykdom og pasienter med andre kroniske sykdommer forventes å ha mindre utbytte av intensiv behandling og større risiko for hypoglykemi og andre negative følger av behandling. Hos pasienter med betydelig overvekt som trenger insulinbehandling kan det være vanskelig å nå behandlingsmål med dagens medikamenter og uønsket vektoppgang i sammenheng med insulinbehandling kan være en hindring for god blodsukkerkontroll. Hyppigere glukosemålinger for å kontrollere graden av glykemi, vil være en konsekvens av intensivert blodsukkermål, og dette kan for mange pasienter oppleves som en ekstra stressbelastning. </p><p><span class="redactor-ie-paste"></span></p><p>Pasientpreferansene for medikamentbruk viser i en stor oversiktsstudie fra 2014 at bedre blodsukkerkontroll er viktigst. Videre sier pasientene at vektnedgang/kontroll, hjerte/karsykdom, livskvalitet, bedre leveutsikter, unngå komplikasjoner og beholde jobben og førerkort er viktig. Av bivirkninger viser brukerpreferansene i denne oversikten at vektnedgang/kontroll er viktigst. Deretter kommer hypoglykemier og magetrøbbel.</p><p>Studiene i denne oversikten er utført i USA, Sverige, Danmark og UK i perioden 2007 til 2012.<br></p><p>Fra brukerundersøkelser Diabetesforbundet har gjort i Norge, viser det at for en god del pasienter er jobb og førerkort avgjørende for medikamentvalg.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Ressurshensyn</h2><div><p>Anbefalingen ventes å påvirke dagens praksis i liten grad. Økningen i antall personer med diabetes type 2, tilgjengeligheten på nye og mer kostbare medikamenter og en forventet økning i diabeteskomplikasjoner (flere får sykdommen i yngre alder) forventes å øke ressursbruken i både primær- og spesialisthelsetjenesten. </p></div></section></div></div><div id="vitenskap-1408"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Pasienter med type 2 diabetes</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Intensiv blodsukkersenkende behandling</dd><dt>Komparator</dt><dd>Ikke intensiv blodsukkersenkende behandling (standard behandling)</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-1408-189" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-1408-189" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-1408-189" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/aEeerE/pico/jW1Kmn/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-1408-189" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p><a href="https://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/diabetes/PICO%201.1%20-%20Summary%20of%20findings%20tabell.pdf" target="_blank">Evidensprofil (PDF)</a></p><p>Følgende utfall ble vurdert som relevante for problemstillingen (gradert etter hvor viktige vi tror de er for pasienten) og er vist i vedlagte evidensprofil: <br> 1. Død – KRITISK <br> 2. Livskvalitet – KRITISK <br> 3. Hjerteinfarkt/hjerneslag – KRITISK <br> 4. Ketoacidose/annen alvorlig hyperglykemi – VIKTIG <br> 5. HbA1c – VIKTIG <br> 6. (Alvorlig) hypoglykemi – KRITISK <br> 7. Bivirkninger – VIKTIG <br> 8. Vektendring – MINDRE VIKTIG <br> 9. Synstruende retinopati – KRITISK <br> 10. Amputasjon – KRITISK <br> 11. ESRD - KRITISK <br> 12. Makroalbuminuri - KRITISK <br> 13. Mikroalbuminuri - VIKTIG <br> 14. Dobling av plasma kreatinin - KRITISK <br> 15. Død fra renal sykdom - KRITISK </p><p>I tillegg til disse utfallene ble også insidens av autonom nevropati og insidens av perifer nevropati vurdert (Buehler AM, 2013), og kategorisert som kritiske Risikoreduksjon ved intervensjon for insidens av perifer nevropati var 6 %, dvs. 26 færre av 1000. Kvaliteten på evidensen er moderat og nedgradert pga fare for høy bias da deltagerne ikke var blindet for intervensjonen. Risikoforskjell med intervensjon for insidens av autonom nevropati var 26 flere per 1000. RR 1.15 (95% KI 0.72-1.86). Kvaliteten på evidensen anses som lav og er nedgradert pga høy risiko for bias og publiseringsskjevhet.</p><p>I en metaanalyse fra Coca et al. er data fra intensiv blodglukosebehandling hos 15.000 - 28.000 deltakere oppsummert for nyrespesifikke utfallsmål (nr. 11-15 i listen ovenfor) (Coca SG, 2012). Studiene er open label, som øker muligheten for bias. Funnel plot for flere av effektmålene reiser mistanke om publikasjonsskjevhet. Ingen studier tar høyde for hvorvidt pasientene har diabetes nefropati (som er den absolutt vanligste nyreskaden ved diabetes type 1) eller hypertensiv nyreskade/ nefrosklerose (som ved diabetes type 2 er en minst like vanlig nyreskade som diabetes nefropati). Ved sistnevnte diagnose er ikke intensivert glukoseregulering forventet å ha like stor effekt på effektmålene som ved diabetes nefropati. I følge litteraturen kan det også forekomme blandingsformer av diabetes nefropati og hypertensiv nyreskade hos pasienten med diabetes type 2.</p><p>I den systematiske oversikten som best besvarte PICO, og som danner grunnlaget for Evidensprofilen, var følgende utfallsmål IKKE inkludert: HbA1c, ketoacidose, bivirkninger og vektendring.</p><p>En Cochrane review fra 2013 konkluderer med at intensiv behandling reduserer risiko for mikrovaskulære senkomplikasjoner (manifestasjon av retinopati med 21 %, relativ risiko (RR) 0,79 med 95 % konfidensintervall (KI) 0,68-0,92, og manifestasjon av nefropati med 25 %, RR 0,75 med 95 % KI 0,59-0,95,) samt amputasjoner av underekstremiteter (RR 0,65 med 95 % KI 0,45-0,94) uten signifikant effekt på risiko for total eller kardiovaskulær dødelighet, ikke fatalt hjerteinfarkt eller ikke fatalt hjerneslag (Hemmingsen B, 2013). </p><p>Bare to studier hadde undersøkt effekten på helserelatert livskvalitet og fant ingen signifikant effekt (ADDITION Netherlands og ACCORD 2008). <br></p><p> ADDITION Netherlands: No negative effects of a multi-factorial, intensified treatment on self-reported health status, treatment satisfaction, and diabetes-related distress in screen-detected type 2 diabetes patients. The ADDITION-Netherlands study. van den Donk M, Gorter KJ, Rutten GE. Quality of Life Research, 2010<br>ACCORD 2008: Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group<sup><a class="showFootNotesLayer" href="http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0802743#FN1" rel="#footNotesLayer"><u>*</u></a></sup><span class="citation">N Engl J Med 2008; 358:2545-2559</span><a href="http://www.nejm.org/toc/nejm/358/24/"><u>June 12, 2008</u></a><span class="doi">DOI: 10.1056/NEJMoa0802743</span></p><p>Ved diabetes type 2 finnes det en stor randomisert, kontrollert intervensjonsstudie (UKPDS 33, 1998) som har undersøkt effekten av intensiv mot mindre intensiv blodsukkerkontroll (snitt HbA1c 7,0 % mot 7,9 %) over lang tid (10 år) hos pasienter med nyoppdaget diabetes på risiko for enhver diabeteskomplikasjon, mikrovaskulære komplikasjoner, hjerte-/karsykdom og død. Studien fant at intensiv behandling basert på insulin eller sulfonylurea reduserte summen av diabetiske senkomplikasjoner med 12 %, mikrovaskulære senkomplikasjoner med 25 %, men påvirket ikke risiko for død eller hjerte-/karsykdom signifikant. I en undergruppe av overvektige reduserte intensivert behandling med metformin både dødelighet og risiko for hjerteinfarkt signifikant (UKPDS, 1998). I en epidemiologisk analyse av UKPDS-data undersøkte Stratton et al sammenhengen mellom blodsukkerkontroll og mikro- og makrovaskulære komplikasjoner, og fant en signifikant, tydelig sammenheng mellom HbA1c og risiko for komplikasjoner (UKPDS 35, 2000). </p><p>I en oppfølgingsundersøkelse 10 år etter at den randomiserte studien var avsluttet, er det rapportert at så vel risiko for hjerteinfarkt som for tidlig død var lavere i gruppen som ble intensivt behandlet de 10 år studien varte (Holmann RR, 2008). Det finnes i tillegg tre store, randomiserte, kontrollerte undersøkelser av intensiv versus ikke-intensiv behandling ved diabetes type 2. Inkludert var pasienter som ikke hadde nyoppdaget diabetes, hvor målet for blodsukkerkontroll var strengere enn i UKPDS og hvor varigheten av studiene var betydelig kortere: ACCORD (7) , ADVANCE (8) og VADT (9). De aktuelle studier er også oppsummert i flere metaanalyser, bla Turnbull et al fra 2009 (10). ACCORD-studien ble stoppet prematurt på grunn av økt total dødelighet i intensiv behandlet gruppe. Behandlingsmålet i denne gruppen var HbA1c <6 %. Tilsvarende økt dødelighet ble ikke observert i ADVANCE eller VADT. Ingen av studiene fant at intensiv behandling reduserte risiko for død eller kardiovaskulære hendelser, men den positive effekten på mikrovaskulære komplikasjoner som ble observert i UKPDS ble bekreftet.</p><p>Når det gjelder risiko for alvorlig hyperglykemi (ketotisk eller ikke ketotisk koma) har vi ikke funnet rapporter som har sammenliknet intensiv mot ikke-intensiv blodsukkersenkende behandling.</p><p>Risiko for hypoglykemi øker ved intensiv blodsukkersenkende behandling. Hemmingsen et al (2) rapporterer en relativ risiko for mild og moderat hypoglykemi på 1,54 (95% KI 1,35-1,75) og for alvorlig hypoglykemi relativ risiko 2,18 (95% KI 1,53-3,11). Risikoen for alvorlig hypoglykemi varierte i betydelig grad mellom de randomiserte studiene nevnt over.</p><p>Vektøkning er vanligvis sterkere ved intensiv blodsukkersenkende behandling, men varierer med de ulike medikamentene og vil omtales i relasjon til disse.</p><p> <u>Referanser:</u> </p><ol> <li>Coca SG, Ismail-Beigi F, Haq N, Krumholz HM, & Parikh CR (2012). "Role of intensive glucose control in development of renal end points in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis intensive glucose control in type 2 diabetes". Arch Intern Med, 172(10), 761-769. </li> <li>Hemmmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal TP, Hemmingsen C, Wetterslev W. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes (Review). <em>The Cochrane Library </em>2013, Issue 11</li> <li>UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352:837–853</li> <li>UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34). <i>Lancet </i>1998;<b>352</b>(9131):854–65</li> <li>Stratton I, Adler A,NeilH et al (2000) Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 321:405–412 </li> <li>Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. <i>The New England Journal of Medicine </i>2008;<b>359 </b>(15):1577–89. [PUBMED: 18784090] </li> <li>The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group (2008) Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2545–2559 </li> <li>The ADVANCE Collaborative Group (2008) Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2560–2572 </li> <li>Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al (2009) Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 360:129–139</li> <li>Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52: 2288-98 </li> <li>Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, et al. Glycemic duarbillity of rosiglitazone, metformin or glyburide therapy. N Engl J Med 2006; 355: 2427-43 </li><em><li><em>Buehler, A. M., Cavalcanti, A. B., Berwanger, O. Et al.. Effect of tight blood glucose control versus conventional control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. <i data-redactor-tag="i">Cardiovasc Ther </i>2013<i>, 31</i>;147-160. doi: 10.1111/j.1755-5922.2011.00308.x PMID: 22212499</em></li></em> </ol></div></section></section></div><div id="rasjonale-1408" class="rasjonale"><h3> Evidensgrunnlag for nytten av intensivert blodsukkersenkende behandling </h3><p> Det er god evidens fra observasjonelle, epidemiologiske studier for at gjennomsnittlig blodsukkernivå er assosiert til diabetiske komplikasjoner (Klein, 1984 og Chase, 1989). Sammenhengen er sterkest mellom gjennomsnittlig blodsukkernivå og mikrovaskulære komplikasjoner (retinopati, nefropati og nevropati). </p><p> Ved diabetes type 2 finnes det en rekke randomiserte, kontrollerte og ofte dobbel-blindede undersøkelser hvor ulike blodsukkersenkende legemidler er sammenliknet, oftest med HbA1c som utfallsmål. Disse studiene er oftest av kort varighet (de fleste fra 3-12 mnd), har ikke statistisk styrke til å vurdere effekter på harde endepunkter (diabeteskomplikasjoner og død) og bruker oftest HbA1c og andre intermediære utfallsmål.</p><p>Ved diabetes er det god evidens for at HbA1c er nært assosiert til gjennomsnittlig blodsukkerkonsentrasjon de siste 2-3 måneder. HbA1c er det beste intermediære parameter for å vurdere sammenhengen mellom blodsukkerkontroll og risiko for senkomplikasjoner.</p><p> Ved diabetes type 2 er det moderat god evidens for at enhver reduksjon av gjennomsnittlig blodsukker reduserer risiko for diabetisk øyesykdom (alvorlig retinopati og makulopati), nyresykdom og nervesykdom. </p><p>Det er mindre evidens for at redusert blodsukkernivå forebygger nevropati. Siden de fleste som har diabetes type 2 er eldre (prevalensen > 60 år er dobbelt som høy som de under 60 år) er nevropati en alvorlig diagnose pga risiko for ustøhet og fall. Det mangler dokumentasjon for at god blodsukkerkontroll kan beskytte mot slike hendelser. </p><p>God blodsukkerkontroll er assosiert med redusert progresjon av diabetisk nyresykdom, men dokumentasjonen (Coca SG, 2012) er mindre sterk ved diabetes type 2 enn ved diabetes type 1. En mulig årsak er at studiene (i metaanalysen) også inneholder pasienter med hypertensiv nefropati, som ikke er forventet å ha så stor effekt av blodsukkerregulering. Vi foreslår derfor at pasienter uten særskilt kardiovaskulær risiko behandles med målsetning HbA1c omkring 7%, mens personer med høy kardiovaskulær risiko har behandlingsmål HbA1c mellom 7.0% og 8.0%. Dette siste behandlingsmålet kan individualiseres ut fra om pasienter behandles med legemidler som ikke gir hypoglykemi (lav HbA1c kan være forsvarlig) eller med legemidler som gir hypoglykemi (høyere HbA1c er mer forsvarlig).</p><p>Ved diabetes type 2 er det svak evidens for at intensiv blodsukkersenkende behandling reduserer risikoen for hjerte- og karsykdom.</p></div><div id="<p>God blodsukkerkontroll er fundamentalt i behandlingen av diabetes. Målet med den blodsukkersenkende behandlingen er:</p> <ul> <li>å redusere plager og ubehag som skyldes høyt blodsukker</li> <li>å hindre alvorlig hyperglykemi og diabeteskoma</li> <li>å redusere risiko for diabetisk øyesykdom, nyresykdom og nervesykdom, og på lengre sikt trolig også for makrovaskulær sykdom</li> </ul> <p>Manglende måloppnåelse hos personer med diabetes er vanlig og årsakene mange. Dagens behandlingsalternativer virker ikke tilstrekkelig hos alle, pasientene har ofte andre prioriteringer i sitt liv, liten opplevelse av mening med målene, manglende kapasitet, og/eller lav mestringsopplevelse og manglende sosial støtte. Se anbefaling: <em>Kommunikasjon og pasientaktiverende intervensjoner ved diabetes</em> for hvordan man kan gå frem for å avdekke mulige barrierer for måloppnåelse og eksempler på pasientaktiverende intervensjoner som kan øke etterlevelse av behandlingen.</p> <h3>Intensivert blodsukkersenkende behandling</h3> <p>Intervallene mellom legekonsultasjonene bør tilpasses pasientens behov og kliniske situasjon, og avtales med pasienten som del av behandlingsplanen. For de fleste pasienter i stabil fase av sykdommen vil 2-4 konsultasjoner/år hos lege/sykepleier være passe. Minst en av disse bør være hos lege og inneholde en bred gjennomgang av pasientens diabetes (årskontroll).</p> <p>Ved mangelfull måloppnåelse (feks. for høy HbA1c) anbefales behandlingsintensivering minst hver 3. mnd.</p> <p>I situasjoner med somatisk eller psykisk tilleggssykdom, vanskelig livssituasjon, endring av medikamenter (eller doser) eller like etter at diagnosen er stilt, kan det være behov for hyppige planlagte kontroller.</p> <p>Bruk av strukturert elektronisk diabetesskjema (NOKLUS) forenkler og systematiserer oppfølgingen. (www.noklus.no)</p> <h3>Behandlingsmål</h3> <ul> <li>Personer som har hatt diabetes type 2 i lang tid (mer enn 10 år), eller har kjent hjerte-kar sykdom, har betydelig økt risiko for nye kardiovaskulære hendelser og er ikke entydig vist at intensivert blodsukkersenkende behandling med målsetting om å oppnå lav HbA1c i denne gruppen reduserer denne risikoen.</li> <li>HbA1c 53 - 64 mmol/mol (7,0 - 8,0 %) anbefales som målsetting for den blodsukkersenkende behandlingen for personer med lang diabetesvarighet, som har kjent hjerte- og karsykdom, nyresvikt (eGFR < 45 ml/min/1,73 m²) eller er eldre.</li> <li>Ved bruk av insulin for å intensivere blodsukkernivået kan raskt fall i gjennomsnittlig blodsukker (fall i HbA1c på 2-3 % i løpet av 3 måneder), føre til forverring av nevropati (Gibbons CH, 2015) og øyekomplikasjoner.</li> </ul> <p>Veiledende tabell for hvor behandlingsmålet kan settes i ulike situasjoner:</p> <table> <tbody> <tr> <td> <p><strong>Pasientgruppe</strong></p> </td> <td> <p><strong>HbA1c-mål</strong></p> </td> </tr> <tr> <td> <p>For de fleste pasienter der målet er å forebygge senkomplikasjoner. Det kan likevel være riktig å sette lavere individuelle behandlingsmål (omkring 6,5 % (48 mmol/mol)) tidlig i forløpet, dersom det kan oppnås uten bruk av mange legemidler og uten å øke forekomsten av bivirkninger og hypoglykemier.</p> </td> <td> <p>Omkring 53 mmol/mol (7 %)</p> </td> </tr> <tr> <td> <p>For pasienter som har vanskelig for å oppnå god blodsukkerkontroll, som har svingende blodsukker, tendenser til hypoglykemi, lang sykdomsvarighet og andre kompliserende sykdommer (f.eks redusert nyrefunksjon, eGFR < 45 ml/min/1,73 m²).</p> </td> <td> <p>53 – 64 mmol/mol (7,0 – 8,0 %)*</p> </td> </tr> </tbody> </table> <p>* For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi og symptomatisk alvorlig hypoglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger 12-14 mmol/l i løpet av dagen. Når det primære målet er symptomfrihet kan behandlingsmålet settes høyere (rundt 75 mmol/mol (9 %).</p> <p>Hos utsatte grupper der det er problemer med etterlevelse av behandlingen (som hos personer med alkohol- og/eller rusmisbruk eller uttalt psykiatrisk sykdom) er det først og fremst viktig å unngå betydelig hyperglykemi /ketoacidose og alvorlig hypoglykemi.</p> <p>For anbefalinger om blodsukkersenkende legemidler ved diabetes type 2, se Metformin som førstevalg ved diabetes type 2 og Valg av blodsukkersenkende legemiddel etter metformin ved diabetes type 2.</p> " class="praktisk"><p>God blodsukkerkontroll er fundamentalt i behandlingen av diabetes. Målet med den blodsukkersenkende behandlingen er:</p> <ul> <li>å redusere plager og ubehag som skyldes høyt blodsukker</li> <li>å hindre alvorlig hyperglykemi og diabeteskoma</li> <li>å redusere risiko for diabetisk øyesykdom, nyresykdom og nervesykdom, og på lengre sikt trolig også for makrovaskulær sykdom</li> </ul> <p>Manglende måloppnåelse hos personer med diabetes er vanlig og årsakene mange. Dagens behandlingsalternativer virker ikke tilstrekkelig hos alle, pasientene har ofte andre prioriteringer i sitt liv, liten opplevelse av mening med målene, manglende kapasitet, og/eller lav mestringsopplevelse og manglende sosial støtte. Se anbefaling: <em>Kommunikasjon og pasientaktiverende intervensjoner ved diabetes</em> for hvordan man kan gå frem for å avdekke mulige barrierer for måloppnåelse og eksempler på pasientaktiverende intervensjoner som kan øke etterlevelse av behandlingen.</p> <h3>Intensivert blodsukkersenkende behandling</h3> <p>Intervallene mellom legekonsultasjonene bør tilpasses pasientens behov og kliniske situasjon, og avtales med pasienten som del av behandlingsplanen. For de fleste pasienter i stabil fase av sykdommen vil 2-4 konsultasjoner/år hos lege/sykepleier være passe. Minst en av disse bør være hos lege og inneholde en bred gjennomgang av pasientens diabetes (årskontroll).</p> <p>Ved mangelfull måloppnåelse (feks. for høy HbA1c) anbefales behandlingsintensivering minst hver 3. mnd.</p> <p>I situasjoner med somatisk eller psykisk tilleggssykdom, vanskelig livssituasjon, endring av medikamenter (eller doser) eller like etter at diagnosen er stilt, kan det være behov for hyppige planlagte kontroller.</p> <p>Bruk av strukturert elektronisk diabetesskjema (NOKLUS) forenkler og systematiserer oppfølgingen. (www.noklus.no)</p> <h3>Behandlingsmål</h3> <ul> <li>Personer som har hatt diabetes type 2 i lang tid (mer enn 10 år), eller har kjent hjerte-kar sykdom, har betydelig økt risiko for nye kardiovaskulære hendelser og er ikke entydig vist at intensivert blodsukkersenkende behandling med målsetting om å oppnå lav HbA1c i denne gruppen reduserer denne risikoen.</li> <li>HbA1c 53 - 64 mmol/mol (7,0 - 8,0 %) anbefales som målsetting for den blodsukkersenkende behandlingen for personer med lang diabetesvarighet, som har kjent hjerte- og karsykdom, nyresvikt (eGFR < 45 ml/min/1,73 m²) eller er eldre.</li> <li>Ved bruk av insulin for å intensivere blodsukkernivået kan raskt fall i gjennomsnittlig blodsukker (fall i HbA1c på 2-3 % i løpet av 3 måneder), føre til forverring av nevropati (Gibbons CH, 2015) og øyekomplikasjoner.</li> </ul> <p>Veiledende tabell for hvor behandlingsmålet kan settes i ulike situasjoner:</p> <table> <tbody> <tr> <td> <p><strong>Pasientgruppe</strong></p> </td> <td> <p><strong>HbA1c-mål</strong></p> </td> </tr> <tr> <td> <p>For de fleste pasienter der målet er å forebygge senkomplikasjoner. Det kan likevel være riktig å sette lavere individuelle behandlingsmål (omkring 6,5 % (48 mmol/mol)) tidlig i forløpet, dersom det kan oppnås uten bruk av mange legemidler og uten å øke forekomsten av bivirkninger og hypoglykemier.</p> </td> <td> <p>Omkring 53 mmol/mol (7 %)</p> </td> </tr> <tr> <td> <p>For pasienter som har vanskelig for å oppnå god blodsukkerkontroll, som har svingende blodsukker, tendenser til hypoglykemi, lang sykdomsvarighet og andre kompliserende sykdommer (f.eks redusert nyrefunksjon, eGFR < 45 ml/min/1,73 m²).</p> </td> <td> <p>53 – 64 mmol/mol (7,0 – 8,0 %)*</p> </td> </tr> </tbody> </table> <p>* For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi og symptomatisk alvorlig hypoglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger 12-14 mmol/l i løpet av dagen. Når det primære målet er symptomfrihet kan behandlingsmålet settes høyere (rundt 75 mmol/mol (9 %).</p> <p>Hos utsatte grupper der det er problemer med etterlevelse av behandlingen (som hos personer med alkohol- og/eller rusmisbruk eller uttalt psykiatrisk sykdom) er det først og fremst viktig å unngå betydelig hyperglykemi /ketoacidose og alvorlig hypoglykemi.</p> <p>For anbefalinger om blodsukkersenkende legemidler ved diabetes type 2, se Metformin som førstevalg ved diabetes type 2 og Valg av blodsukkersenkende legemiddel etter metformin ved diabetes type 2.</p> </div><div id="referanser-1408"><ul><li class="breakall"><span> [196] </span><span> </span><span> Hemmmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal TP, Hemmingsen C, Wetterslev W. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes (Review). The Cochrane Library 2013, Issue 11 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [197] </span><span> </span><span> Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. The New England Journal of Medicine 2008;359 (15):1577–89. [PUBMED: 18784090] </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [198] </span><span> </span><span> ADDITION Netherlands: No negative effects of a multi-factorial, intensified treatment on self-reported health status, treatment satisfaction, and diabetes-related distress in screen-detected type 2 diabetes patients. The ADDITION-Netherlands study. van den Donk M, Gorter KJ, Rutten GE. Quality of Life Research, 2010 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [199] </span><span> </span><span> UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34). Lancet 1998;352(9131):854–65 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [200] </span><span> </span><span> The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group (2008) Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2545–2559 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [201] </span><span> </span><span> Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, et al. Glycemic duarbillity of rosiglitazone, metformin or glyburide therapy. N Engl J Med 2006; 355: 2427-43 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [202] </span><span> </span><span> Buehler, A. M., Cavalcanti, A. B., Berwanger, O. Et al.. Effect of tight blood glucose control versus conventional control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Cardiovasc Ther 2013, 31;147-160. doi: 10.1111/j.1755-5922.2011.00308.x PMID: 22212499 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [203] </span><span> </span><span> Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52: 2288-98 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [204] </span><span> Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL </span><span> The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years </span><span> Arch Ophthalmol </span><span> 1984 </span><span> Apr;102(4):527-32 </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [205] </span><span> Chase HP, Jackson WE, Hoops SL, Cockerham RS, Archer PG, O'Brien D </span><span> Glucose control and the renal and retinal complications of insulin-dependent diabetes </span><span> JAMA </span><span> 1989 </span><span> Feb 24;261(8):1155-60 </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [206] </span><span> ACCORD 2008: Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group*N </span><span> </span><span> Engl J Med </span><span> 2008 </span><span> 358 </span><span> </span><span> 2545 </span><span> 2559. doi: 10.1056/NEJMoa0802743 </span></li><li class="breakall"><span> [207] </span><span> Coca SG, Ismail-Beigi F, Haq N, Krumholz HM, & Parikh CR </span><span> Role of intensive glucose control in development of renal end points in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis intensive glucose control in type 2 diabetes </span><span> Arch Intern Med </span><span> 2012 </span><span> 172 </span><span> 10 </span><span> 761 </span><span> 769 </span></li><li class="breakall"><span> [208] </span><span> Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al </span><span> Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes </span><span> N Engl J Med </span><span> 2009 </span><span> 360 </span><span> </span><span> 129 </span><span> 139 </span></li><li class="breakall"><span> [209] </span><span> UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group </span><span> Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) </span><span> Lancet </span><span> 1998 </span><span> 352 </span><span> </span><span> 837 </span><span> 853 </span></li><li class="breakall"><span> [210] </span><span> Stratton I, Adler A,NeilH et al </span><span> Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study </span><span> BMJ 321 </span><span> 2000 </span><span> </span><span> </span><span> 405 </span><span> 412 </span></li></ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=3955<h2 class="ms-rteElement-H2B">Egenmåling av blodsukker ved diabetes type 2<span class="subheader">Svak anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>De fleste personer med diabetes type 2 som ikke bruker insulin, trenger ikke å utføre hyppige egenmålinger av blodsukkeret.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-2919" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> <li> <a href="#referanser-2919" class="referanser">Referanser</a></li></ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-2919" class="rasjonale"><p>Egenkontroll av blodsukker har vist seg å være et effektivt verktøy i egenhåndtering av pasientenes blodsukkernivåer hos personer med diabetes type 2 som bruker insulinbehandling.</p><p>I en systematisk oversiktsartikkel (Malanda UL, 2012) med 2324 pasienter med diabetesvarighet mer enn ett år, fulgt over 6 måneder (og 493 pasienter over 12 måneder), ble det vist at egenkontroll/selv-monitorering versus ingen egenkontroll hadde minimal effekt på blodsukkerkontroll i løpet av seks måneder, og denne effekten forsvant etter 12 måneder.</p><p>Studien fant at egenmåling av blodsukker ikke hadde effekt på generell helserelatert livskvalitet, generell trivsel, pasienttilfredshet, eller på reduksjon av antallet av hypoglykemiske episoder. </p></div><div id="<p> For personer med diabetes type 2 som ikke bruker insulin er det ikke holdepunkter for at egenmålinger bedrer blodsukkerkontrollen over tid. Mange pasienter opplever imidlertid at egenmåling av blodsukker, særlig i starten av sykdomsforløpet, gir økt trygghet og innsikt i sykdommen og hvordan levevaner påvirker blodsukkernivået. Helsepersonell bør derfor ta utgangspunkt i den enkelte pasients behov og diskutere både behov for måling og hvordan resultatet brukes målrettet for å bedre blodsukkerkontrollen. </p><p>I følgende situasjoner kan det være nyttig å måle blodsukkeret:</p><ul><li>Ved nyoppdaget diabetes type 2 kan blodsukkermåling være nyttig i en kort periode for å prøve ut hvordan mat og fysisk aktivitet påvirker blodsukkernivået</li><li>Når det er vanskelig å nå behandlingsmålene</li><li>Ved endring av legemiddelbehandlingen</li><li>Ved oppstart av insulin og titrering av insulindoser</li></ul><p>God opplæring er en forutsetning for at måleresultatene er pålitelige. </p><h3>Praktiske råd ved måling: <br></h3><li>rene hender</li><li>stikk i sidene på fingertuppene (mindre følsomhet der)</li><li>benytt stor nok bloddråpe; se informasjon om aktuelle blodsukkermåleapparat</li><li>kode/kalibrer apparatet i henhold til strimlene som benyttes, dersom apparatet krever koding</li><li>obs. holdbarhetsdato på strimlene, spesielt holdbarhet etter at boksen er åpnet</li><p><br></p>" class="praktisk"><p> For personer med diabetes type 2 som ikke bruker insulin er det ikke holdepunkter for at egenmålinger bedrer blodsukkerkontrollen over tid. Mange pasienter opplever imidlertid at egenmåling av blodsukker, særlig i starten av sykdomsforløpet, gir økt trygghet og innsikt i sykdommen og hvordan levevaner påvirker blodsukkernivået. Helsepersonell bør derfor ta utgangspunkt i den enkelte pasients behov og diskutere både behov for måling og hvordan resultatet brukes målrettet for å bedre blodsukkerkontrollen. </p><p>I følgende situasjoner kan det være nyttig å måle blodsukkeret:</p><ul><li>Ved nyoppdaget diabetes type 2 kan blodsukkermåling være nyttig i en kort periode for å prøve ut hvordan mat og fysisk aktivitet påvirker blodsukkernivået</li><li>Når det er vanskelig å nå behandlingsmålene</li><li>Ved endring av legemiddelbehandlingen</li><li>Ved oppstart av insulin og titrering av insulindoser</li></ul><p>God opplæring er en forutsetning for at måleresultatene er pålitelige. </p><h3>Praktiske råd ved måling: <br></h3><li>rene hender</li><li>stikk i sidene på fingertuppene (mindre følsomhet der)</li><li>benytt stor nok bloddråpe; se informasjon om aktuelle blodsukkermåleapparat</li><li>kode/kalibrer apparatet i henhold til strimlene som benyttes, dersom apparatet krever koding</li><li>obs. holdbarhetsdato på strimlene, spesielt holdbarhet etter at boksen er åpnet</li><p><br></p></div><div id="referanser-2919"><ul><li class="breakall"><span> [211] </span><span> </span><span> Malanda UL, Welschen LM et al: Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Syst review. 2012 Jan 18;1:CD005060. doi: 10.1002/14651858.CD005060.pub3 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li></ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=3956<h2 class="ms-rteElement-H2B">Metformin som førstevalg ved diabetes type 2<span class="subheader">Sterk anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>Metformin anbefales som førstevalg ved oppstart av blodsukkersenkende legemiddelbehandling av diabetes type 2.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#nokkelinfo-2920">Nøkkelinformasjon</a></li><li><a href="#vitenskap-2920">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-2920" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> <li> <a href="#referanser-2920" class="referanser">Referanser</a></li></ul><div class="resp-tabs-container"><div id="nokkelinfo-2920" class="nokkelinfo"><div><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Fordeler og ulemper</h2><div><p>Metformin anbefales som første valg når pasienter med diabetes type 2 trenger blodsukkersenkende medisin fordi:<br>- metformin i monoterapi gir robust reduksjon i HbA1c </p><p>- metformin ikke gir vektøkning<br></p><p>- metformin gir liten risiko for hypoglykemi<br><br>I tillegg er metformin et rimelig legemiddel og det er lang klinisk erfaring med legemidlet. En eldre studie (UKPDS 34 (1998)) kan tale for at metformin reduserer risikoen for hjerte- og karsykdom hos overvektige, men det er ikke sterkt vitenskapelig grunnlag for å trekke sikre konklusjoner om forskjeller i effekt på kliniske endepunkt som total dødelighet og hjerte-karsykdom mellom metformin monoterapi og ande blodsukkersenkende legemidler brukt i monoterapi. Metformin gir oftere gastrointestinale plager enn de andre blodsukkersenkende legemidler.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Kvalitet på dokumentasjonen</h2><div><p>En Cochrane-analyse fra 2014 (Hemmingsen, 2014) inkluderte 25 artikler som beskrev 14 randomiserte studier der metformin i monoterapi var sammenlignet med andre- og tredjegenerasjons sulfonylurea i monoterapi. Med søk og utvalg av studier fulgte man anbefalingene fra The Conchrane Collaboration og en publisert protokoll. Forfatterne peker på følgende svakheter:<br>- Bare tre av de 14 studiene hadde lav risiko for bias med hensyn på randomisering, allokering og blinding.</p><p>- Metaanalysen inkluderte bare studier der mortalitet og vaskulære hendelser ikke var definerte endepunkt (og der disse hendelsene følgelig bare ble rapportert som adverse events). </p><p>- De fleste studiene i metaanalysene har for lite data for viktige utfall bortsett fra endringer i vekt.</p><p>- Pasienter med andre sykdommer var ekskludert fra de fleste studiene.</p><p>I en metaanalyse fra Bennett et al. (2011) inkluderte kun RCT'er for intermediære endepunkt som vekt, HbA1c og hypoglykemi, men inkluderte også observasjonsstudier for kliniske endepunkt og bivirkninger. Det er gjort godt rede for søk og utvalg av studier. Vurdering av resultatene ble det brukt GRADE-metodikk. </p><p>Forfatterne peker på følgende svakheter: <br>- Deltakerne i studiene avviker fra den gjennomsnittlige diabetes-2 pasienten (yngre, bedre helse, kort sykehistorie). </p><p>- De fleste studiene var kortvarige. </p><p>- Studier der «bakgrunnsmedisinering» var tillatt ble ekskludert, dette førte til at flere store studier ble ekskludert (som UKPDS, VADT)</p><p>- Mange av studiene var finansiert av legemiddelindustrien. <br><br>Vurdering: Pasientpopulasjonen i begge de to metaanalysene som ligger til grunn for kunnskapsgrunnlaget hadde en gjennomsnittsalder på 56 år og var uten kardiovaskulær sykdom. Den gjennomsnittlige pasient med diabetes type 2 i norsk klinisk praksis er eldre og sykere og man kan forvente en større effekt av samme behandling. </p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Verdier og preferanser</h2><div><p>Metformin har egenskaper som tilsier at de fleste pasienter vil akseptere legemidlet som første valg ved behov for blodsukkersenkende behandling med legemidler. Det er sannsynlig at en del overvektige pasienter vil ønske å starte med legemidler som kan gi noe vektreduksjon (GLP-1 agonister og SGLT2-hemmere). Pasienter som opplever betydelige bivirkninger (først og fremst mageplager), vil selvsagt ønske annen behandling.<br></p><p>En metaanalyse med pasienters verdier og preferanser har vist at pasientene legger stor vekt på vektreduksjon og liten risiko for hypoglykemi (Purnell TS, 2014)</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Ressurshensyn</h2><div><p>Anbefalingen vil ikke føre til økte kostnader for pasient, samfunn eller helsetjenesten. Legemiddelverket har vurdert metformin som kostnadseffektiv behandling ved diabetes type 2.</p></div></section></div></div><div id="vitenskap-2920"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Pasienter med type 2 diabetes</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Sulfonylurea i monoterapi</dd><dt>Komparator</dt><dd>Metformin i monoterapi</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-2920-268" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-2920-268" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-2920-268" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/aEeerE/pico/E5O7bL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-2920-268" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Følgende utfall ble ansett som de viktigste for målgruppen av behandlingen (grad av antatt viktighet er gitt som Kritisk, Viktig og Mindre viktig): </p><p> 1. Død – KRITISK </p><p> 2. Livskvalitet – KRITISK </p><p> 3. ESRD – KRITISK (Nefropatigruppen ser på dette utfallet) </p><p> 4. Hjerteinfarkt/hjerneslag – KRITISK </p><p> 5. Ketoacidose/annen alvorlig hyperglykemi – VIKTIG </p><p> 6. HbA1c – VIKTIG </p><p> 7. (Alvorlig) hypoglykemi – KRITISK </p><p> 8. Bivirkninger – VIKTIG </p><p> 9. Vektendring – MINDRE VIKTIG </p><p> 10.Synstruende retinopati – KRITISK </p><p> 11.Amputasjon – KRITISK </p><p> Gjennom litteratursøk ble det funnet to store kunnskapsoppsummeringer som best besvarte den kliniske problemstillingen (PICO), og i disse er det effektestimater på følgende seks utfallsmål: Død, hjerteinfarkt/hjerneslag, HbA1c, hypoglykemi, bivirkninger og vektendring. Disse to oversiktsartiklene er en Cochrane-analyse fra 2014 (Hemmingsen B, 2014) og en metaanalyse fra 2011 (Bennett WL, 2011).</p><p> Evidensprofilen er basert på Cochrane-oversikten (Hemmingsen B, 2014) som sammenligner metformin mot SU i monoterapi - og i denne er metformin kontroll, mens SU er intervensjon. Kunnskapsgrunnlaget for DPP4-hemmere og GLP-1-analoger sammenlignet mot metformin i monoterapi er basert på funnene i Bennett et al. SGLT2-hemmere er utelatt i sammenligningen fordi det mangler langvarige studier som har studert metformin monoterapi mot SGLT2-hemmere i monoterapi. Også for GLP-1 analoger er dokumentasjonen mangelfull, men en studie over 52 uker har sammenlignet metformin monoterapi med GLP-1 analog i monoterapi (Umpierrez G, 2014). </p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/diabetes/PICO%201.4%20-%20Summary%20of%20findings%20tabell.pdf" target="_blank"><u>Evidensprofil (PDF)</u></a></p><h3> <br>Beskrivelse av hvert enkeltutfall basert på konklusjoner i de to utvalgte kunnskapsoppsummeringene </h3><p>1. Død – KRITISK </p><p> Bennett et al konkluderer med at det vitenskapelige grunnlaget for å trekke konklusjoner om forskjeller i effekt på total dødelighet og kardiovaskulær dødelighet mellom metformin monoterapi og andre blodsukkersenkende legemidler brukt i monoterapi er svakt eller mangler (Bennett WL, 2011). </p><p> Cochrane-analysen fra 2014 (Hemmingsen B, 2014) fant ingen forskjell i total dødelighet mellom gruppene. </p><p> Det var en ikke signifikant økning i kardiovaskulær dødelighet hos dem som fikk SU i monoterapi sammenlignet med gruppen som fikk metformin (relativ risiko 1,47, konfidensintervall 0,61-6,66). Samtidig fant man at andre- og tredjegenerasjons SU ga redusert risiko for ikke-dødelige makrovaskulære hendelser sammenlignet med metformin (relativ risiko 0,67 (konfidensintervall 0,48 – 0,93). «Trial sequential analyser» viste imidlertid at metaanalysen bare inkluderte en brøkdel av det antall hendelser som var nødvendige for å detektere eller utelukke en 10 % reduksjon i relativ risiko død og for kardiovaskulær død. Ingen av studiene i rapporten hadde dødelighet eller kardiovaskulære hendelser som primære utfall; utfallene ble rapportert som adverse events (Hemmingsen B, 2014). </p><p> I Cochrane analysen (2) er ADOPT-studien (A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) <span class="name">Giancarlo Viberti et al 2002) </span>den klart største enkeltstudien og påvirker derfor resultatene av metaanalysen i stor grad. Risikoen for sponsor bias er vurdert som stor i denne studien. </p><p> Konklusjonen fra de to metaanalysene er sammenfallende: Det er ikke grunnlag for å trekke sikre konklusjoner om forskjeller i effekt på total dødelighet og kardiovaskulær dødelighet mellom metformin monoterapi og andre blodsukkersenkende legemidler brukt i monoterapi (Bennet WL, 2011 og Hemmingsen, 2014). </p><p> 2. Livskvalitet – KRITISK </p><p> Ikke data. </p><p> 3. ESRD – KRITISK </p><p> Hverken Bennet (2011) eller Cochrane (Hemmingsen, 2014) fant data som kunne dokumentere effektforskjeller mellom ulike blodsukkersenkende legemidler (brukt i monoterapi) med hensyn på forekomst av endestadium nyresvikt. </p><p> 4. Hjerteinfarkt/hjerneslag – KRITISK </p><p> Cochrane-analysen fra 2014 (Hemmingsen, 2014) fant at andre- og tredjegenerasjons SU ga redusert risiko for ikke-dødelige makrovaskulære hendelser sammenlignet med metformin (relativ risiko 0,67 (konfidensintervall 0,48 – 0,93). Samtidig fant man en ikke signifikant økning i kardiovaskulær dødelighet hos dem som fikk SU i monoterapi sammenlignet med gruppen som fikk metformin (relativ risiko 1,47, konfidensintervall 0,61-6,66). «Trial sequential analyser» viste imidlertid at metaanalysen bare inkluderte en brøkdel av det antall hendelser som var nødvendige for å detektere eller utelukke en 10 % reduksjon ikke fatale makrovaskulære hendelser. Ingen av studiene i rapporten hadde heller dødelighet eller kardiovaskulære hendelser som primære utfall, men utfallene ble rapportert som adverse events (2). I Cochrane analysen (Hemmingsen, 2014) er ADOPT-studien (Viberti, 2002) den klart største enkeltstudien og påvirker derfor resultatene av metaanalysen i stor grad. Risikoen for sponsor bias er vurdert som stor i denne studien. </p><p> Heller ikke Bennett et al fant sikre forskjeller i ikke-fatal makrovaskulær sykdom mellom metformin monoterapi og andre blodsukkersenkende legemidler brukt i monoterapi (Bennett WL, 2011). </p><p> 5. Ketoacidose/annen alvorlig hyperglykemi – VIKTIG ¨ </p><p> Hverken Bennett (2011) eller Cochrane (Hemmingsen, 2014) fant data som kunne dokumentere effektforskjeller mellom ulike blodsukkersenkende legemidler (brukt i monoterapi) med hensyn på forekomst av ketoacidose/annen alvorlig hyperglykemi </p><p> 6. HbA1c – VIKTIG </p><p> Bennett (2011) fant at SU ga omtrent samme reduksjon i HbA1c som metformin (17 studier/6936 deltakere); høy evidens. Effekten av DPP-4-hemmer var mindre enn for metformin (3 studier/1908 deltakere); moderat evidens. Bennets analyse fra 2011 inkluderer ingen studier som har sammenlignet metformin og dapagliflozin eller metformin og GLP-1-analoger i monoterapi. </p><p> Også Cochrane (Hemmingsen, 2014) fant at SU og metformin i monoterapi ga samme reduksjon i HbA1C (13 studier/3632 deltakere). </p><p> ADOPT-studien fant at etter fem år klarte 79 % av pasientene som brukte metformin seg fortsatt med monoterapi - mot 66 % av dem som brukte (Viberti, 2002). </p><p> En ny randomisert studie over 52 uker som sammenlignet metformin monoterapi og dulaglutide (en GLP-1 agonist) i monoterapi, fant at GLP-1 agonist ga noe større fall i HbA1C enn metformin etter 26 uker (Umpierrez G, 2014). </p><p> 7. (Alvorlig) hypoglykemi – KRITISK </p><p> I Bennetts analyse (2011) skilte ingen av behandlingsalternativene seg ut med høy forekomst av alvorlig hypoglykemi, men mild eller moderat hypoglykemi ble sett 4 ganger så ofte ved SU monoterapi (238 hendelser/1650 pasienter) sammenlignet med metformin i monoterapi (56 hendelser / 1631 pasienter) (Høy evidens). </p><p> Cochrane-analysen fant økt risiko for både mild hypoglykemi (relativ risiko 2,95 konfidensintervall 2,13 – 4,07; høy evidens ) og alvorlig hypoglykemi (relativ risiko 5,64 konfidensintervall 1,22- 26,00; lav evidens) ved bruk av SU monoterapi sammenlignet med metformin monoterapi (Hemmingsen, 2014). Sekvensielle analyser viste at metaanalysen ikke hadde nok hendelser for å påvise /avvise 10 % reduksjon i relativ risiko </p><p> Diskusjon: Begge metaanalysene fant økt risiko for mild og moderat hypoglykemi ved bruk av SU i monoterapi sammenlignet med metformin monoterapi. ADOPT-studiet inngår i begge analysene, likevel er det bare Cochrane som konkluderer med økt risiko for alvorlig hypoglykemi. Også i denne analysen forekommer alvorlig hypoglykemi sjelden; 11 hendelse /1861 pasienter på SU og 2 hendelser/1940 pasienter på metformin. </p><p> 8. Bivirkninger (I tillegg til de som er omtalt for seg) VIKTIG </p><p> Bennett (2011) fant at metformin ga mer gastrointestinale bivirkninger enn SU; (11 RCT/5745 deltakere); moderat evidens og DPP-4-hemmere (2 RCT/1028 deltakere); moderat evidens. </p><p> Cochrane (Hemmingsen, 2014) fant ingen forskjell i total forekomst av bivirkninger (adverse events) mellom SU monoterapi og metformin monoterapi (5 studier/3138 deltakere); moderat evidens. </p><p> 9. Vektendring – MINDRE VIKTIG </p><p> Bennett fant at SU ga økt vekt sammenlignet med metformin (12 studier/5067 deltakere); høy evidens, mens DPP-4-hemmere ga litt økt vekt sammenlignet med metformin (3 studier/1908 deltakere); moderat evidens (Bennett WL, 2011). Cochrane (Hemmingsen, 2014) fant at SU i monoterapi ga 3,8 kg økt vekt(konfidensintervall 3,06 – 4,47 kg) sammenlignet med metformin monoterapi (7 studier / 3497 deltakere); høy evidens. </p><p> En ny randomisert studie over 52 uker som sammenlignet metformin monoterapi og dulaglutide (en GLP-1 agonist) i monoterapi, fant at GLP-1 agonist ga samme vektreduksjon som metformin (Umpierrez G, 2014). </p><p> 10. Synstruende retinopati – KRITISK </p><p> Hverken Bennett (2011) eller Cochrane (hemmingsen, 2014) fant data som kunne dokumentere effektforskjeller mellom ulike blodsukkersenkende legemidler (brukt i monoterapi) med hensyn på forekomst av synstruende retinopati. </p><p> 11. Amputasjon – KRITISK </p><p> Hverken Bennett (2011) eller Cochrane (Hemmingsen, 2014) fant data som kunne dokumentere effektforskjeller mellom ulike blodsukkersenkende legemidler (brukt i monoterapi) med hensyn på forekomst av amputasjoner. </p><p> <br> </p><ol> </ol><p> <br> </p></div></section></section></div><div id="rasjonale-2920" class="rasjonale"><p>Omfattende vitenskapelig dokumentasjon og lang klinisk erfaring har vist at metformin senker blodsukkeret effektivt uten risiko for vektøkning eller hypoglykemi. Det er ikke vist at andre blodsukkersenkende legemidler gir bedre prognose enn metformin med hensyn på kliniske endepunkt som total dødelighet, hjerte- og karsykdom, nyresvikt, blindhet eller amputasjoner. </p></div><div id="<p>Det skal ikke startes med metformin ved nedsatt nyrefunksjon (eGFR < 45 ml/min/ 1.73 m²).</p><p>I følge SLVs preparatomtale er metformin (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BA02</a>) kontraindisert ved eGFR < 45 ml/min/ 1.73 m², men pasienter som allerede står på metformin kan fortsette med redusert dose ved synkende eGFR inntil eGFR = 30 ml/min/ 1.73 m², hvor metformin skal seponeres. Årsaken er først og fremst frykt for økt risiko for laktacidose. Tilleggsfaktorer som kan øke denne risikoen er: Dehydrering, samtidig bruk av diuretika, ACE-hemmer eller angiotensin-2 blokker.</p><p>Se også anbefalingen <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=laboratorieprover-for-kontroll-av-3330">Oppfølging av pasienter med lav GFR for å redusere risiko for kardiovaskulær sykdom – «Vær varsom»-plakaten</a>.</p><p>For å unngå gastrointestinale bivirkninger bør man begynne med en lav dose metformin og trappe dosen langsomt opp.</p><p>Nedenfor følger beskrivelse av fordeler og ulemper ved behandling med metformin (og kan sammenlignes med fordeler og ulemper for andrevalgslegemiddel (det vil si det man velger etter metformin, se egen anbefaling)). </p><h3>Antatte fordeler med metformin:</h3><ul><li>Lang erfaring</li><li>Gir sjelden hypoglykemi</li><li>Er i en randomisert klinisk studie vist å redusere kardiovaskulære hendelser (UKPDS 34, 1998). (Det må dog presiseres at overførbarhet av dette effektestimatet til dagnes diabetespopulasjon er forbundet med begrensninger, da den øvrige beskyttelse mot kardiovaskulære hendelser (som statiner og RAS-hemming) var fraværende på tiden UKPDS var utført) </li><li>Godkjent for bruk hos pasienter med moderat redusert nyrefunksjon (eGFR > 45 ml/min/ 1.73 m²) og også ved stabil, kronisk hjertesvikt</li></ul><h3>Antatte ulemper med metformin:</h3><ul><li>Gastrointestinale bivirkninger</li><li>Vitamin B12-mangel</li><li>Risiko for laktacidose (sjeldent)</li><li>Kontraindisert ved sterkt nedsatt nyrefunksjon (eGFR< 30-45 ml/min/ 1.73 m²), acidose, hypoksi og dehydrering</li></ul>" class="praktisk"><p>Det skal ikke startes med metformin ved nedsatt nyrefunksjon (eGFR < 45 ml/min/ 1.73 m²).</p><p>I følge SLVs preparatomtale er metformin (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BA02</a>) kontraindisert ved eGFR < 45 ml/min/ 1.73 m², men pasienter som allerede står på metformin kan fortsette med redusert dose ved synkende eGFR inntil eGFR = 30 ml/min/ 1.73 m², hvor metformin skal seponeres. Årsaken er først og fremst frykt for økt risiko for laktacidose. Tilleggsfaktorer som kan øke denne risikoen er: Dehydrering, samtidig bruk av diuretika, ACE-hemmer eller angiotensin-2 blokker.</p><p>Se også anbefalingen <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=laboratorieprover-for-kontroll-av-3330">Oppfølging av pasienter med lav GFR for å redusere risiko for kardiovaskulær sykdom – «Vær varsom»-plakaten</a>.</p><p>For å unngå gastrointestinale bivirkninger bør man begynne med en lav dose metformin og trappe dosen langsomt opp.</p><p>Nedenfor følger beskrivelse av fordeler og ulemper ved behandling med metformin (og kan sammenlignes med fordeler og ulemper for andrevalgslegemiddel (det vil si det man velger etter metformin, se egen anbefaling)). </p><h3>Antatte fordeler med metformin:</h3><ul><li>Lang erfaring</li><li>Gir sjelden hypoglykemi</li><li>Er i en randomisert klinisk studie vist å redusere kardiovaskulære hendelser (UKPDS 34, 1998). (Det må dog presiseres at overførbarhet av dette effektestimatet til dagnes diabetespopulasjon er forbundet med begrensninger, da den øvrige beskyttelse mot kardiovaskulære hendelser (som statiner og RAS-hemming) var fraværende på tiden UKPDS var utført) </li><li>Godkjent for bruk hos pasienter med moderat redusert nyrefunksjon (eGFR > 45 ml/min/ 1.73 m²) og også ved stabil, kronisk hjertesvikt</li></ul><h3>Antatte ulemper med metformin:</h3><ul><li>Gastrointestinale bivirkninger</li><li>Vitamin B12-mangel</li><li>Risiko for laktacidose (sjeldent)</li><li>Kontraindisert ved sterkt nedsatt nyrefunksjon (eGFR< 30-45 ml/min/ 1.73 m²), acidose, hypoksi og dehydrering</li></ul></div><div id="referanser-2920"><ul><li class="breakall"><span> [196] </span><span> </span><span> Hemmmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal TP, Hemmingsen C, Wetterslev W. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes (Review). The Cochrane Library 2013, Issue 11 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [212] </span><span> </span><span> Bennett W L et. al. Comparative Effectiveness and Safety of Medications for Type 2 Diabetes: An Update Including New Drugs and 2-Drug Combinations. Annals of Internal Medicine 2011; 154(9): 602-613 (Pubmed: 2140 3054) </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [213] </span><span> Umpierrez G, Povedano ST, Manghi FP, Shurzinske L, Pechtner V </span><span> Efficacy and Safety of Dulaglutide Monotherapy Versus Metformin in Type 2 Diabetes in a Randomized Controlled Trial (AWARD-3) </span><span> Diabetes Care </span><span> 2014 </span><span> 37:2168–2176 </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [214] </span><span> UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group </span><span> Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34) </span><span> Lancet </span><span> 1998 </span><span> 352(9131):854–65 </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [215] </span><span> Giancarlo Viberti, MD1, Steven E. Kahn, MB, CHB2, Douglas A. Greene, MD3, William H. Herman, MD3, Bernard Zinman, MD4, Rury R. Holman, MD5, </span><span> A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT). An international multicenter study of the comparative efficacy of rosiglitazone, glyburide, and metformin in recently diagnosed type 2 diabetes </span><span> Diabetes Care </span><span> 2002 Oct </span><span> 25 </span><span> 10 </span><span> 1737 </span><span> 1743 </span></li></ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=3957<h2 class="ms-rteElement-H2B">Valg av blodsukkersenkende legemiddel etter metformin ved diabetes type 2<span class="subheader">Svak anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>Ved utilstrekkelig blodsukkersenkende effekt av metformin alene eller når metformin ikke kan brukes, foreslås individuelt tilpasset behandling med andre blodsukkersenkende legemidler *.</p> <p>For de fleste pasienter med diabetes type 2 foreslås det som andrevalg (ikke i prioritert rekkefølge):</p> <ul> <li>Sulfonylurea</li> <li>DPP-4-hemmer</li> <li>SGLT2-hemmer**</li> <li>GLP-1 analog**</li> <li>Basalinsulin</li> </ul> <p>Det anbefales å velge et legemiddel der sikkerheten er dokumentert gjennom lang erfaring eller i kontrollerte langtidsstudier.<br> * Se preparatomtale for de enkelte legemidler. Det vises til Statens Legemiddelverks gjeldende refusjonsvilkår.<br> ** For pasienter med etablert hjerte- og karsykdom har empagliflozin og liraglutid dokumentert positiv effekt på et kombinert utfall av hjerte- og kardød, hjerteinfarkt og slag.</p> </div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-2921">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-2921" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> <li> <a href="#referanser-2921" class="referanser">Referanser</a></li></ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-2921"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Pasienter med type 2 diabetes</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Pasientpreferanser for medikament behandling (ikke-insulin)</dd><dt>Komparator</dt><dd>NOTSET!</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-2921-1774" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-2921-1774" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-2921-1774" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/aEeerE/pico/j1y7Xj/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-2921-1774" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p><a href="https://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/diabetes/PICO%201.5%20-%20Summary%20of%20findings%20tabell.pdf" target="_blank">Evidensprofil (PDF)</a></p><p>HbA1c reduseres mer ved intensiv blodsukkersenkende behandling og forskjellen mellom behandlingsgruppene i undersøkelsene med harde endepunkter er varierte. Ved diabetes type 2 finnes det en rekke randomiserte, kontrollerte og dobbel-blindede undersøkelser hvor ulike blodsukkersenkende medikamenter er sammenliknet med placebo eller med hverandre med HbA1c som hovedutfallsmål. Disse studiene er oftest av kort varighet (de fleste fra 3-12 mnd), har ikke statistisk styrke til å vurdere effekter på harde endepunkter (diabeteskomplikasjoner og død), rapporterer sjelden effekt på livskvalitet, men rapporterer HbA1c, fastende blodsukker risiko for hypoglykemi og andre intermediære utfallsmål. Generelt gjelder at eldre studier gjerne inkluderte pasienter med høyere HbA1c enn nyere studier og derfor fant en noe sterkere reduksjon i HbA1c. Det er gjennomgående relativt liten forskjell i gjennomsnittlig reduksjon av HbA1c (oftest mellom 0,6 og 1,5 %-poeng) mellom de ulike medikamentene sammenliknet med placebo. Direkte sammenliknende studier mellom ulike medikamenter er det langt færre av. ADOPT-studien (Viberti G, 2002) inkluderte 4360 pasienter med nyoppdaget type 2 diabetes som ble behandlet I median 4 år, Den sammenliknet behandling med metformin, glibenkalmid og rosiglitazone og hovedenepunktet var tid til sviktende effekt av monoterapi (fastende blodsukker over 10 mmol/l). Kaplan-Meier estimater viste en kummulativ svikt av monoterapi etter 5 år på 15% ved rosiglitazone, 21% med metformin og 34 % med glibenklamid. (Kahn SE, 2006) </p></div></section></section></div><div id="rasjonale-2921" class="rasjonale"><p>Valg av tilleggsbehandling når metformin ikke er tilstrekkelig, må baseres på en totalvurdering. Dokumentert sikkerhet i pasientbehandling over lang tid må, etter arbeidsgruppens mening, tillegges betydelig vekt.</p> <p>Informasjon om dette fremkommer ved vanlig klinisk bruk over lang tid og fra randomiserte kontrollerte langtidsstudier med harde endepunkter (død, hjerte- og karhendelser osv.). Det er derfor gruppens mening at glimepirid, basalinsulin, sitagliptin, empagliflozin og liraglutid er naturlige andrevalgs-legemidler. Alternativer er pioglitazon (ikke ubetydelige bivirkninger, se disse) eller akarbose (ofte betydelig subjektivt besvær av gastrointestinale bivirkninger og liten blodsukkersenkende effekt). Bruken av repaglinid begrenses av behovet for hyppig dosering (3 ganger daglig) og manglende langtidsstudier som dokumenterer sikkerhet. Bruken av vildagliptin, linagliptin, dapagliflozin, lixisenatid, exenatid og dulaglutid foreslås foreløpig begrenset på grunn av manglende langtidsstudier som dokumenterer sikkerhet og bivirkningsprofil.<br> Canagliflozin og semaglutid var ikke markedsført i Norge da revisjonen av retningslinjen ble avsluttet (10.08.18), men ventes å bli det i løpet av høsten 2018. Disse legemidlene er derfor ikke vurdert eller omtalt som mulige andrevalgslegemidler etter metformin i 2018-revisjonen. <br> <br> <strong>Vedrørende SGLT2-hemmere:</strong><br> Canagliflozin viste liknende effekter i CANAVAS-studieprogrammet som empagliflozin viste i EMPA-REG Outcome studien, men dokumentasjonen for å foretrekke empagliflozin ter likevel vurdert å være sterkere (Neal B et al, 2017 og Zinman B et al 2015). Begrunnelsen for dette er hovedsakelig 1) Ikke signifikant reduksjon av total død eller kardiovaskulær dør og 2) Bekymringsfull og uforklart økning i amputasjoner (og frakturer) i gruppen som ble behandlet med canagliflozin.<br> Kardiovaskulære effekter av dapagliflozin er ikke undersøkt i publiserte undersøkelser med adekvat design, men en slik undersøkelse er pågående og ventes høsten 2018 (DECLARE (Wiviott SD et al, 2018)).<br> <br> <strong>Vedrørende GLP-1 analoger:</strong><br> Den foreliggende dokumentasjonen for kardiovaskulær sikkerhet tilsier at liraglutid er foretrukket legemiddel i denne medikamentklassen (<br> Både lixisenatid og langtidsvirkende eksenatid har vist tilfredsstillende sikkerhet mot placebo i henholdsvis ELIXA-studien (noninferiority) og EXSCEL-studien (noninferiority), men ingen reduksjon i primærendepunktet (superiority - grensesignifikant med p=0.06 i EXSCEL-studien) (Pfeffer MA et al, 2015 og Holman RR et al, 2017).<br> Semaglutid viste i SUSTAIN-6-studien tilsvarende effekter som det liraglutid viste i LEADER-studien med en signifikant reduksjon i primærendepunktet (superiority) (Marso SP et al, 2016). Men det var ikke signifikant effekt på total død eller kardiovaskulær død og studien var ikke dimensjonert som en kardiovaskulær sikkerhetsstudie. En slik studie er pågående.<br> Selv om GLP-1 analoger har vært markedsført i Norge like lenge som DPP-4-hemmere, er norske legers erfaring med sistnevnte legemiddelklasse langt bredere.<br> <br> <strong>Vedrørende DPP-4-hemmere:</strong><br> Den foreliggende dokumentasjonen for kardiovaskulær sikkerhet tilsier at sitagliptin er foretrukket legemiddel i denne medikamentklassen. Selv om studien der dette ble undersøkt (TECOS) kun inkluderte pasienter med kjent hjerte- og karsykdom, tilsier funnene at legemiddelet har tilfredsstillende sikkerhet også hos pasienter uten etablert hjerte- og karsykdom. Ny informasjon ventes for linagliptin ved publikasjon av resultatene fra CARMELINA-studien høsten 2018 (Rosenstock J et al, 2018).    </p> </div><div id="<p><img src="https://helsedirektoratet.no/PublishingImages/retningslinjer/diabetes/flytdiagram-blodsukkersenkende-behandling-ved-diabetes-type-2.jpg" style="width:800px" /></p> <p><a href="https://helsedirektoratet.no/PublishingImages/retningslinjer/diabetes/flytdiagram-blodsukkersenkende-behandling-ved-diabetes-type-2.pdf" target="_blank">Last ned flytdiagram: Blodsukkersenkende behandling for diabetes type 2 (Utskriftsvennlig PDF)</a></p> <p>Det anbefales at alle pasienter med diabetes type 2 får god basisbehandling med opplæring, motivasjon, veiledning i fysisk aktivitet og kostrådgivning. Se kapittelet <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=levevaner-ved-diabetes-og-2680">Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme</a><em>.</em></p> <p>De fleste pasienter med diabetes type 2 er overvektige og bør få informasjon om og hjelp til vektreduksjon. Selv et beskjedent vekttap (omkring 5 %) kan gi bedre glukosekontroll, lipidprofil og redusert blodtrykk. For pasienter med BMI over 35 er bariatrisk kirurgi et behandlingsalternativ som kan redusere blodsukker og kardiovaskulære risikofaktorer og sannsynligvis risiko for alvorlig sykdom og død.<br /> Mer om dette i kapittel Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme, i anbefalingen Vektreduksjon ved diabetes type 2 og overvekt/fedme. Ved valg av blodsukkersenkende legemidler bør man ta hensyn til eventuelle effekter på kroppsvekt (se under for hvilke medikamenter som kan føre til vektøkning/vektnedgang).</p> <p>Når behandling med blodsukkersenkende legemidler er indisert, anbefales metformin som førstevalg dersom det tolereres og ikke er kontraindisert. Se anbefaling <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=blodsukkersenkende-behandling-og-behandlingsmal-3295">Metformin som førstevalg ved diabetes type 2</a>.</p> <h3>Ved behov for kombinasjonsterapi</h3> <p>Når metformin ikke er tilstrekkelig for å nå behandlingsmålet for blodsukker er det en rekke ulike legemidler å velge mellom, og det foreligger ikke tilstrekkelig vitenskapelig evidens til å gi kun en enkeltanbefaling. Det er i denne situasjonen mest aktuelt å legge til et legemiddel fra følgende farmakologiske grupper (2. valgs legemiddel): sulfonylurea, DPP-4-hemmere (fortrinnsvis sitagliptin), SGLT-2-hemmere (fortrinnsvis empagliflozin), GLP-1-analoger (fortrinnsvis liraglutid eller lixisenatid) eller langtidsvirkende insulin*.</p> <p>Hvis nyrefunksjonen er normal og det ikke foreligger spesielle kontraindikasjoner eller intoleranser anbefales det å beholde metformindosen uendret og starte med ett av følgende legemidler i tillegg:</p> <ul> <li><strong>glimepirid </strong>(<a href="http://www.legemiddelsok.no/sider/default.aspx?searchquery=A10BB12&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BB12</a>) 1 mg økende inntil 4(-6) mg/d i én morgendose over 2-6 uker</li> <li><strong>sitagliptin </strong>(<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BH01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BH01</a>) 100 mg (dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon)</li> <li><strong>empagliflozin </strong>(<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX12&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BX12</a>) 10 mg/d eller 25 mg/d</li> <li><strong>liraglutid </strong>(<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX07&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BX07)</a> 0,6 mg/d økende til 1,2 mg/d etter minst en uke (evt. videre økning til 1,8 mg)</li> </ul> <br /> <strong>Vedrørende SGLT2-hemmere:</strong> Sjeldne tilfeller av diabetisk ketoacidose er rapportert ved bruk av SGLT2-hemmer. I flere tilfeller var tilstanden atypisk med kun moderat økte blodsukkerverdier. Pasienter skal umiddelbart undersøkes for ketoacidose dersom symptomer på dette oppstår, uavhengig av blodglukosenivået. <p>Hvis det er behov for å senke HbA1c mer enn 22 mmol/mol (2 %-poeng), anbefales det å velge insulin, da de andre alternativene har mindre blodsukkersenkende virkning.</p> <ul> <li><strong>basalinsulin </strong> (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10AC&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10AC</a>) <ul> <li>Lær pasienten blodsukkermåling og riktig injeksjonsteknikk.</li> <li>Be pasienten måle fastende blodsukker daglig</li> <li>Start med 10 E til natten</li> <li>Øk insulindosen med 4 E hvis verdiene tre dager etter hverandre er over 10 mmol/l og 2 E ved fastende blodsukker 6-10 mmol/l</li> <li>Hvis føling eller flere målinger av fastende blodsukker under 4 mmol/l: Reduser med 2 (-4) E.</li> </ul> </li> </ul> <p>På denne måten økes insulindosen 2 ganger i uka inntil man når målet som er fastende blodsukker 4-6 mmol/l (tilsvarer oftest HbA1c omkring 7 % med et slikt behandlingsregime).</p> <p>Med optimal bruk av ovennevnte behandlingsregimer, vil rundt 40-60 % av pasientene kunne nå et behandlingsmål med HbA1c omkring 7 %.</p> <p>* De fleste pasienter kan behandles med NPH-insulin. Utvalgte pasienter vil ha nytte av langtidsvirkende insulinanalog (glargin, glargin-300, detemir, degludec), særlig ved nattlig hypoglykemi eller åpenbart for kort virketid av NPH-insulin. Ved bruk av insulin degludec eller glargin-300 anbefales doseøkning kun én gang ukentlig. For gjeldende refusjonsregler, se oppdatert tekst i Felleskatalogen.</p> <p><strong><strong>Tredjevalgs-legemiddel</strong></strong></p> <p>Dersom ovennevnte behandlingsregimer ikke fører til at man når ønsket behandlingsmål foreslås følgende tiltak:</p> <ul> <li>Vurdere om mer kan gjøres med opplæring, motivasjon og hjelp til endring av levevaner? Se detaljer om dette i kapitlene <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=kommunikasjon-mestring-og-motivasjon-4065">Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes</a> og <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=levevaner-ved-diabetes-og-2680">Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme</a>.</li> <li>Egenmåling av blodglukose døgnprofil (før og to timer etter måltid) i 3-5 dager eller en tilsvarende periode med kontinuerlig vevsglukosemåling for å identifisere døgn-/måltidsmønstre i glukosesvingningene.</li> <li>Tillegg av ytterligere blodsukkersenkende legemidler. Det er en rekke legemidler å velge mellom og ikke sterk evidens for å foretrekke ett behandlingsregime fremfor et annet. Individuelt tilpasset behandling under hensyntagen til effekt og bivirkninger anbefales. Følgende råd kan gis: <ul> <li>Metformin kontinueres i samtlige kombinasjonsregimer, så sant det tolereres og nyrefunksjonen ikke er for dårlig.</li> <li>Insulin brukt på riktig måte har størst potensiale for å redusere blodsukkeret og anbefales til alle hvis HbA1c > 86 mmol/mol (10 %), fastende blodsukker > 15 mmol/l eller ved betydelige symptomer på hyperglykemi.</li> <li>Metformin i kombinasjon med en kveldsdose med langtidsvirkende insulin er et enkelt behandlingsregime som kan fungere godt for mange.</li> <li>Kombinasjon av sulfonylurea og insulin øker risikoen for hypoglykemi og bør oftest unngås.</li> <li>Kombinasjon av DPP4-hemmer og GLP-1 analog gir liten mening, ettersom den blodsukkersenkende effekten via inkretinsystemet tas ut med GLP-1 analog alene.</li> <li>Når overvekt/fedme er et vesentlig problem, bør man vurdere legemidler som bidrar til vektreduksjon (SGLT2-hemmere og GLP-1 analoger). Vektreduserende kirurgi kan vurderes ved KMI > 35 kg/m². Se forøvrig kapittelet <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=levevaner-ved-diabetes-og-2680">Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme </a></li> <li>Noen GLP-1 analoger ser ut til å redusere HbA1c mer enn det som vanligvis oppnås med perorale legemidler.</li> <li>Pioglitazon (<a href="http://www.legemiddelsok.no/sider/default.aspx?searchquery=A10BG03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0">A10BG03</a>) kan vurderes når det er uttalt insulinresistens (ikke tatt med i flydiagrammet). OBS! forsiktighetsregler og kontraindikasjoner.</li> <li>Pasientpreferanser og pasientetterlevelse bør veie tungt opp mot injeksjonsbehandling og polyfarmasi.</li> <li>Etterlevelse av legemiddelforeskrivning av antidiabetika er ofte mangelfull og bør få fokus i pasientsamarbeidet. <br /> </li> </ul> </li> </ul> <p><strong>Tillegg av hurtigvirkende insulin til måltid</strong></p> <p>Tillegg av hurtigvirkende insulin (analog). Kan gis som en dose (til hovedmåltid), to doser eller tre doser daglig. Merk at hurtigvirkende insulin gitt til overvektige personer med diabetes type 2 ikke virker like hurtig, sterkt og kortvarig som når vi bruker det til normalvektige personer med diabetes type 1. Ved særlig sterk blodsukkerstigning etter måltid (for eksempel etter frokost eller middag) kan det likevel være et godt valg å gi hurtigvirkende insulin til det aktuelle måltidet. Start gjerne med en liten dose (for eksempel 10 % av døgndose NPH-insulin) og mål blodsukkeret etter 2 timer. Øk med 2 E hver 3. dag inntil postprandialt blodsukker er under 10 (-12) mmol/L. OBS: Noen pasienter vil da trenge å redusere kveldsdosen av NPH-insulin tilsvarende for å unngå insulinføling om natten.</p> <p><strong>Spesielle situasjoner og mer komplekse regimer:</strong></p> <p>I en del tilfeller er det ønskelig med rask kontroll over blodsukkeret og muligheter til raske endringer av den blodsukkersenkende behandlingen (nyoppdaget diabetes type 2 med høyt blodsukker, sykehusbehandling av interkurrent sykdom o.a.). Da anbefales insulinbehandling med to doser NPH-insulin eller mangeinjeksjonsbehandling som ved diabetes type 1 med 1-2 doser langtidsvirkende insulin og hurtigvirkende insulin(analog) til måltider.</p> <p><strong>Spesielle forholdsregler ved redusert eGFR (se forøvrig detaljer i kapitlet <a href="http://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=nyresykdom-ved-diabetes-2684">Nyresykdom ved diabetes </a>)</strong></p> <p>Ved redusert eGFR er det endret virkning og økt risiko for bivirkninger ved flere antidiabetika (se preparatomtaler/Felleskatalogtekst),</p> <ul> <li>Metformin kan brukes i reduserte doser og med forsiktighet og økt kontrollhyppighet ved eGFR ned mot 30 ml/min.</li> <li>SU har forlenget virketid og risikoen for hypoglykemi øker</li> <li>Dosen av noen DPP-4-hemmere må reduseres</li> <li>SGLT-2-hemmere har redusert blodsukkersenkende virkning</li> <li>GLP–1-analoger anbefales ikke ved alvorlig nyresvikt</li> <li>Insulin har forlenget virketid og risikoen for hypoglykemier øker</li> </ul> <p><br /> <strong>Spesielle forholdsregler ved diabetes og hjertesvikt</strong></p> <p>Noen antidiabetika er assosiert med økt risiko for væskeretensjon som kan forverre eller utløse hjertesvikt. Det gjelder særlig pioglitazon, men kanskje også saxagliptin som i SAVOR-TIMI studien var assosiert med økt risiko for hospitalisering for hjertesvikt, og insulin særlig når blodsukkerkontrollen bedres raskt («insulinødemer»). SGLT2-hemmere ser ut til å redusere risiko for hjertesvikt hos pasienter med etablert hjerte- og karsykdom, og kan være et godt alternativ hos slike pasienter.</p> <p><strong>Spesielle forholdsregler ved diabetes og overvekt/fedme</strong></p> <p>Hos pasienter med KMI over 35 kg/m² bør vektreduserende kirurgi vurderes. Ved valg av blodsukkersenkende legemidler er det viktig å drøfte med pasienten mulige effekter på vektutviklingen og ta hensyn til dette så vel i valg av legemiddel, som under oppfølgingen av pasienten. GLP-1 analoger og SGLT2-hemmere er assosiert med i gjennomsnitt 2-4 kg vektreduksjon over 6 mnd, og kan være et godt alternativ. All behandling som reduserer blodsukkeret og glukosurien kan ledsages av vektøkning, dersom ikke kaloriinntaket reduseres/kaloriforbruket økes tilsvarende. Særlig viktig er god informasjon om dette når man starter insulinbehandling ved dårlig regulert diabetes (HbA1c over 75 mmol/mol (9 %)).</p> <h3> </h3> <h3>Fordeler og ulemper ved 2. og 3. valgs legemiddel:</h3> <p>Nedenfor følger beskrivelse av noen fordeler og ulemper ved behandling med de ulike legemidlene som kan være aktuelle som tilleggsbehandling til metformin, eller som erstatning dersom metformin ikke kan brukes.</p> <h4>Sulfonylurea (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BB&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BB</a>)</h4> <p>Antatte fordeler:</p> <ul> <li>Lang erfaring</li> <li>Kan redusere risiko for diabetiske senkomplikasjoner (UKPDS)</li> </ul> <p>Antatte ulemper:</p> <ul> <li>Kan indusere hypoglykemi</li> <li>Er assosiert med moderat vektøkning</li> </ul> <h4>DPP-4-hemmere (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BH&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BH</a>)</h4> <p>Antatte fordeler:</p> <ul> <li>Det er kort erfaring med legemidlene i gruppen i klinisk praksis. Det er imidlertid gjennomført og publisert tre placebokontrollerte sikkerhetsstudier med tilstrekkelig varighet og deltakerantall til at sikkerheten kan bedømmes</li> <li>Gir sjelden hypoglykemi</li> <li>Gir ikke vektøkning</li> <li>Generelt godt tolerert</li> </ul> <p>Antatte ulemper:</p> <ul> <li>Kan gi urticaria, angioødem (OBS! kombinasjon med A2-blokker og/eller ACE-hemmer)</li> <li>Kan muligens (men sjelden!) forårsake akutt pankreatitt</li> <li>Saksagliptin (<a href="http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/default.aspx?searchquery=A10BH03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BH03</a>) assosiert med økt antall innleggelse for hjertesvikt (Scirica BM, 2013)</li> </ul> <h4>SGLT-2-hemmere (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX12&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BX12</a> og <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX09&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BX09</a>)</h4> <p>Antatte fordeler:</p> <ul> <li>Det er kort erfaring med legemidlene i gruppen i klinisk praksis. Det er imidlertid gjennomført og publisert en placebokontrollerte sikkerhetsstudie med empagliflozin av tilstrekkelig varighet og deltakerantall til at sikkerheten kan bedømmes.</li> <li>Kan gi tilleggsfordeler til blodsukkerreduksjon med redusert risiko for tidlig død og hjertekarsykdom samt gunstige langtidseffekter på nyrefunksjonen hos pasienter med hjerte-/karsykdom (EMPAREG-studien).</li> <li>Gir sjelden hypoglykemi</li> <li>Kan redusere vekten (~2 kg over 3-6 mnd)</li> <li>Kan redusere blodtrykk (~2-4/~1-2 mmHg over 3-6 mnd)</li> <li>Har effekt også når insulinsekresjonen er betydelig redusert sent i sykdomsforløpet</li> </ul> <p>Antatte ulemper</p> <ul> <li>Mangler langtidsstudier som dokumenterer sikkerhet og effekt av dapagliflozin</li> <li>Kan forårsake genitale infeksjoner (2-5 ganger økt forekomst hos hhv. kvinner og menn, sammenlignet med placebo). Det er rapportert en sjelden form for alvorlig genital infeksjon (Fourier's gangren) assosiert med legemiddelklassen</li> <li>Er assosiert med økt risiko for urinveisinfeksjoner (varierende resultater i ulike studier)</li> <li>Har redusert/manglende effekt på HbA1c ved nedsatt nyrefunksjon</li> <li>Er muligens assosiert med økt risiko for ketoacidose. Ved risiko for volumdeplesjon, hypotensjon og/eller elektrolyttubalanse: Grunnet virkningsmekanismen, øker dapagliflozin (<a href="http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX09&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BX09</a>) diuresen assosiert med en liten reduksjon av blodtrykket, som kan være mer tydelig ved svært høy blodglukose</li> <li>Gir en liten økning i LDL-kolesterol og HDL-kolesterol</li> <li>Gir en (forbigående) reduksjon i eGFR</li> </ul> <h4>Insulin og analoger (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10A&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10A</a>)</h4> <p>Antatte fordeler:</p> <ul> <li>Reduksjon av senkomplikasjoner</li> <li>Størst blodsukkersenkende effekt</li> </ul> <p>Antatte ulemper:</p> <ul> <li>Ikke vist entydig positive effekter på kardiovaskulær sykelighet og døedelighet</li> <li>Øker risikoen for hypoglykemi</li> <li>Kan gi vektøkning</li> <li>Kan være belastende for pasienten</li> <li>Krever dosejustering og hos noen hyppige egenmåling av blodsukker</li> </ul> <h4>GLP-1 reseptor-agonister (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX07&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BX07</a>, <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX10&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BX10</a>, <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BX04</a> og <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX14&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BX14</a>)</h4> <p>Antatte fordeler:</p> <ul> <li>Det er kort erfaring med legemidlene i gruppen i klinisk praksis. Det er imidlertid gjennomført og publisert to placebokontrollerte sikkerhetsstudier med tilstrekkelig varighet og deltakerantall til at sikkerheten kan bedømmes.</li> <li>Kan gi tilleggsfordeler til blodsukkerreduksjon med redusert risiko for tidlig død og hjertekarsykdom hos pasienter med hjerte-/karsykdom (LEADER-studien).</li> <li>Gir sjelden hypoglykemi</li> <li>Kan medvirke til vektreduksjon (gjennomsnittlig 2-4 kg over 3-6 mnd)</li> <li>Kan forhindre stor stigning i blodglukose etter måltid</li> <li>Kan gi liten reduksjon i blodtrykk</li> </ul> <p>Antatte ulemper:</p> <ul> <li>Gastrointestinale bivirkninger (20-40 % initialt)</li> <li>Kan muligens (men sjelden!) forårsake akutt pankreatitt</li> <li>Kan forårsake C-celle hyperplasi og svulster i forsøksdyr</li> <li>Gir en liten økning i hjertefrekvensen</li> <li>Må injiseres, krever opplæring</li> </ul> <h4>Alfa-glukosidase hemmere (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BF&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BF</a>)</h4> <p>Antatte fordeler:</p> <ul> <li>Gir sjelden hypoglykemi</li> <li>Kan forhindre stor stigning i blodglukose etter måltid</li> </ul> <p>Antatte ulemper:</p> <ul> <li>Ofte gastrointestinale bivirkninger</li> <li>Må tas ofte (opptrapping til dosering 2-3 ganger daglig)</li> <li>Begrenset blodsukkersenkende effekt</li> </ul> <h4>Thiazolidinedioner (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BG&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BG</a>)</h4> <p>Antatte fordeler:</p> <ul> <li>Lang erfaring, vist gunstig effekt på hjerte-/karsykdom i en langtidsstudie (PROactive, Lancet 2005)</li> <li>Gir sjelden hypoglykemi</li> <li>Kan gi økt HDL-kolesterol</li> <li>Kan redusere triglyserider</li> </ul> <p>Antatte ulemper:</p> <ul> <li>Kan føre til vektøkning</li> <li>Kan føre til væskeretensjon, ødem og hjertesvikt</li> <li>Assosiert med økning av risiko for frakturer, særlig postmenopausale kvinner (Colhoun HM et al.; Diabetologia 2012;55:2929–2937)</li> </ul> <h4>Repaglinid (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">A10BX02</a>)</h4> <p>Antatte fordeler:</p> <ul> <li>Kan forhindre stor stigning i blodglukose etter måltid</li> <li>Fleksibel dosering</li> </ul> <p>Antatte ulemper:</p> <ul> <li>Kan forårsake hypoglykemi</li> <li>Kan forårsake vektøkning</li> <li>Må doseres ofte (til hvert måltid)</li> </ul> " class="praktisk"><p><img src="https://helsedirektoratet.no/PublishingImages/retningslinjer/diabetes/flytdiagram-blodsukkersenkende-behandling-ved-diabetes-type-2.jpg" style="width:800px;" /></p> <p><a href="https://helsedirektoratet.no/PublishingImages/retningslinjer/diabetes/flytdiagram-blodsukkersenkende-behandling-ved-diabetes-type-2.pdf" target="_blank">Last ned flytdiagram: Blodsukkersenkende behandling for diabetes type 2 (Utskriftsvennlig PDF)</a></p> <p>Det anbefales at alle pasienter med diabetes type 2 får god basisbehandling med opplæring, motivasjon, veiledning i fysisk aktivitet og kostrådgivning. Se kapittelet <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=levevaner-ved-diabetes-og-2680">Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme</a><em>.</em></p> <p>De fleste pasienter med diabetes type 2 er overvektige og bør få informasjon om og hjelp til vektreduksjon. Selv et beskjedent vekttap (omkring 5 %) kan gi bedre glukosekontroll, lipidprofil og redusert blodtrykk. For pasienter med BMI over 35 er bariatrisk kirurgi et behandlingsalternativ som kan redusere blodsukker og kardiovaskulære risikofaktorer og sannsynligvis risiko for alvorlig sykdom og død.<br> Mer om dette i kapittel Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme, i anbefalingen Vektreduksjon ved diabetes type 2 og overvekt/fedme. Ved valg av blodsukkersenkende legemidler bør man ta hensyn til eventuelle effekter på kroppsvekt (se under for hvilke medikamenter som kan føre til vektøkning/vektnedgang).</p> <p>Når behandling med blodsukkersenkende legemidler er indisert, anbefales metformin som førstevalg dersom det tolereres og ikke er kontraindisert. Se anbefaling <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=blodsukkersenkende-behandling-og-behandlingsmal-3295">Metformin som førstevalg ved diabetes type 2</a>.</p> <h3>Ved behov for kombinasjonsterapi</h3> <p>Når metformin ikke er tilstrekkelig for å nå behandlingsmålet for blodsukker er det en rekke ulike legemidler å velge mellom, og det foreligger ikke tilstrekkelig vitenskapelig evidens til å gi kun en enkeltanbefaling. Det er i denne situasjonen mest aktuelt å legge til et legemiddel fra følgende farmakologiske grupper (2. valgs legemiddel): sulfonylurea, DPP-4-hemmere (fortrinnsvis sitagliptin), SGLT-2-hemmere (fortrinnsvis empagliflozin), GLP-1-analoger (fortrinnsvis liraglutid eller lixisenatid) eller langtidsvirkende insulin*.</p> <p>Hvis nyrefunksjonen er normal og det ikke foreligger spesielle kontraindikasjoner eller intoleranser anbefales det å beholde metformindosen uendret og starte med ett av følgende legemidler i tillegg:</p> <ul> <li><strong>glimepirid </strong>(<a href="http://www.legemiddelsok.no/sider/default.aspx?searchquery=A10BB12&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BB12</a>) 1 mg økende inntil 4(-6) mg/d i én morgendose over 2-6 uker</li> <li><strong>sitagliptin </strong>(<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BH01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BH01</a>) 100 mg (dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon)</li> <li><strong>empagliflozin </strong>(<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX12&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BX12</a>) 10 mg/d eller 25 mg/d</li> <li><strong>liraglutid </strong>(<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX07&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BX07)</a> 0,6 mg/d økende til 1,2 mg/d etter minst en uke (evt. videre økning til 1,8 mg)</li> </ul> <br> <strong>Vedrørende SGLT2-hemmere:</strong> Sjeldne tilfeller av diabetisk ketoacidose er rapportert ved bruk av SGLT2-hemmer. I flere tilfeller var tilstanden atypisk med kun moderat økte blodsukkerverdier. Pasienter skal umiddelbart undersøkes for ketoacidose dersom symptomer på dette oppstår, uavhengig av blodglukosenivået.  <p>Hvis det er behov for å senke HbA1c mer enn 22 mmol/mol (2 %-poeng), anbefales det å velge insulin, da de andre alternativene har mindre blodsukkersenkende virkning.</p> <ul> <li><strong>basalinsulin </strong> (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10AC&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10AC</a>) <ul> <li>Lær pasienten blodsukkermåling og riktig injeksjonsteknikk.</li> <li>Be pasienten måle fastende blodsukker daglig</li> <li>Start med 10 E til natten</li> <li>Øk insulindosen med 4 E hvis verdiene tre dager etter hverandre er over 10 mmol/l og 2 E ved fastende blodsukker 6-10 mmol/l</li> <li>Hvis føling eller flere målinger av fastende blodsukker under 4 mmol/l: Reduser med 2 (-4) E.</li> </ul> </li> </ul> <p>På denne måten økes insulindosen 2 ganger i uka inntil man når målet som er fastende blodsukker 4-6 mmol/l (tilsvarer oftest HbA1c omkring 7 % med et slikt behandlingsregime).</p> <p>Med optimal bruk av ovennevnte behandlingsregimer, vil rundt 40-60 % av pasientene kunne nå et behandlingsmål med HbA1c omkring 7 %.</p> <p>* De fleste pasienter kan behandles med NPH-insulin. Utvalgte pasienter vil ha nytte av langtidsvirkende insulinanalog (glargin, glargin-300, detemir, degludec), særlig ved nattlig hypoglykemi eller åpenbart for kort virketid av NPH-insulin. Ved bruk av insulin degludec eller glargin-300 anbefales doseøkning kun én gang ukentlig. For gjeldende refusjonsregler, se oppdatert tekst i Felleskatalogen.</p> <p><strong><strong>Tredjevalgs-legemiddel</strong></strong></p> <p>Dersom ovennevnte behandlingsregimer ikke fører til at man når ønsket behandlingsmål foreslås følgende tiltak:</p> <ul> <li>Vurdere om mer kan gjøres med opplæring, motivasjon og hjelp til endring av levevaner? Se detaljer om dette i kapitlene <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=kommunikasjon-mestring-og-motivasjon-4065">Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes</a> og <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=levevaner-ved-diabetes-og-2680">Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme</a>.</li> <li>Egenmåling av blodglukose døgnprofil (før og to timer etter måltid) i 3-5 dager eller en tilsvarende periode med kontinuerlig vevsglukosemåling for å identifisere døgn-/måltidsmønstre i glukosesvingningene.</li> <li>Tillegg av ytterligere blodsukkersenkende legemidler. Det er en rekke legemidler å velge mellom og ikke sterk evidens for å foretrekke ett behandlingsregime fremfor et annet. Individuelt tilpasset behandling under hensyntagen til effekt og bivirkninger anbefales. Følgende råd kan gis: <ul> <li>Metformin kontinueres i samtlige kombinasjonsregimer, så sant det tolereres og nyrefunksjonen ikke er for dårlig.</li> <li>Insulin brukt på riktig måte har størst potensiale for å redusere blodsukkeret og anbefales til alle hvis HbA1c > 86 mmol/mol (10 %), fastende blodsukker > 15 mmol/l eller ved betydelige symptomer på hyperglykemi.</li> <li>Metformin i kombinasjon med en kveldsdose med langtidsvirkende insulin er et enkelt behandlingsregime som kan fungere godt for mange.</li> <li>Kombinasjon av sulfonylurea og insulin øker risikoen for hypoglykemi og bør oftest unngås.</li> <li>Kombinasjon av DPP4-hemmer og GLP-1 analog gir liten mening, ettersom den blodsukkersenkende effekten via inkretinsystemet tas ut med GLP-1 analog alene.</li> <li>Når overvekt/fedme er et vesentlig problem, bør man vurdere legemidler som bidrar til vektreduksjon (SGLT2-hemmere og GLP-1 analoger). Vektreduserende kirurgi kan vurderes ved KMI > 35 kg/m². Se forøvrig  kapittelet <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=levevaner-ved-diabetes-og-2680">Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme </a></li> <li>Noen GLP-1 analoger ser ut til å redusere HbA1c mer enn det som vanligvis oppnås med perorale legemidler.</li> <li>Pioglitazon (<a href="http://www.legemiddelsok.no/sider/default.aspx?searchquery=A10BG03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0">A10BG03</a>) kan vurderes når det er uttalt insulinresistens (ikke tatt med i flydiagrammet). OBS! forsiktighetsregler og kontraindikasjoner.</li> <li>Pasientpreferanser og pasientetterlevelse bør veie tungt opp mot injeksjonsbehandling og polyfarmasi.</li> <li>Etterlevelse av legemiddelforeskrivning av antidiabetika er ofte mangelfull og bør få fokus i pasientsamarbeidet.  <br>  </li> </ul> </li> </ul> <p><strong>Tillegg av hurtigvirkende insulin til måltid</strong></p> <p>Tillegg av hurtigvirkende insulin (analog). Kan gis som en dose (til hovedmåltid), to doser eller tre doser daglig. Merk at hurtigvirkende insulin gitt til overvektige personer med diabetes type 2 ikke virker like hurtig, sterkt og kortvarig som når vi bruker det til normalvektige personer med diabetes type 1. Ved særlig sterk blodsukkerstigning etter måltid (for eksempel etter frokost eller middag) kan det likevel være et godt valg å gi hurtigvirkende insulin til det aktuelle måltidet. Start gjerne med en liten dose (for eksempel 10 % av døgndose NPH-insulin) og mål blodsukkeret etter 2 timer. Øk med 2 E hver 3. dag inntil postprandialt blodsukker er under 10 (-12) mmol/L. OBS: Noen pasienter vil da trenge å redusere kveldsdosen av NPH-insulin tilsvarende for å unngå insulinføling om natten.</p> <p><strong>Spesielle situasjoner og mer komplekse regimer:</strong></p> <p>I en del tilfeller er det ønskelig med rask kontroll over blodsukkeret og muligheter til raske endringer av den blodsukkersenkende behandlingen (nyoppdaget diabetes type 2 med høyt blodsukker, sykehusbehandling av interkurrent sykdom o.a.). Da anbefales insulinbehandling med to doser NPH-insulin eller mangeinjeksjonsbehandling som ved diabetes type 1 med 1-2 doser langtidsvirkende insulin og hurtigvirkende insulin(analog) til måltider.</p> <p><strong>Spesielle forholdsregler ved redusert eGFR (se forøvrig detaljer i kapitlet <a href="http://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=nyresykdom-ved-diabetes-2684">Nyresykdom ved diabetes </a>)</strong></p> <p>Ved redusert eGFR er det endret virkning og økt risiko for bivirkninger ved flere antidiabetika (se preparatomtaler/Felleskatalogtekst),</p> <ul> <li>Metformin kan brukes i reduserte doser og med forsiktighet og økt kontrollhyppighet ved eGFR ned mot 30 ml/min.</li> <li>SU har forlenget virketid og risikoen for hypoglykemi øker</li> <li>Dosen av noen DPP-4-hemmere må reduseres</li> <li>SGLT-2-hemmere har redusert blodsukkersenkende virkning</li> <li>GLP–1-analoger anbefales ikke ved alvorlig nyresvikt</li> <li>Insulin har forlenget virketid og risikoen for hypoglykemier øker</li> </ul> <p><br> <strong>Spesielle forholdsregler ved diabetes og hjertesvikt</strong></p> <p>Noen antidiabetika er assosiert med økt risiko for væskeretensjon som kan forverre eller utløse hjertesvikt. Det gjelder særlig pioglitazon, men kanskje også saxagliptin som i SAVOR-TIMI studien var assosiert med økt risiko for hospitalisering for hjertesvikt, og insulin særlig når blodsukkerkontrollen bedres raskt («insulinødemer»). SGLT2-hemmere ser ut til å redusere risiko for hjertesvikt hos pasienter med etablert hjerte- og karsykdom, og kan være et godt alternativ hos slike pasienter.</p> <p><strong>Spesielle forholdsregler ved diabetes og overvekt/fedme</strong></p> <p>Hos pasienter med KMI over 35  kg/m² bør vektreduserende kirurgi vurderes. Ved valg av blodsukkersenkende legemidler er det viktig å drøfte med pasienten mulige effekter på vektutviklingen og ta hensyn til dette så vel i valg av legemiddel, som under oppfølgingen av pasienten. GLP-1 analoger og SGLT2-hemmere er assosiert med i gjennomsnitt 2-4 kg vektreduksjon over 6 mnd, og kan være et godt alternativ. All behandling som reduserer blodsukkeret og glukosurien kan ledsages av vektøkning, dersom ikke kaloriinntaket reduseres/kaloriforbruket økes tilsvarende. Særlig viktig er god informasjon om dette når man starter insulinbehandling ved dårlig regulert diabetes (HbA1c over 75 mmol/mol (9 %)).</p> <h3> </h3> <h3>Fordeler og ulemper ved 2. og 3. valgs legemiddel:</h3> <p>Nedenfor følger beskrivelse av noen fordeler og ulemper ved behandling med de ulike legemidlene som kan være aktuelle som tilleggsbehandling til metformin, eller som erstatning dersom metformin ikke kan brukes.</p> <h4>Sulfonylurea (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BB&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BB</a>)</h4> <p>Antatte fordeler:</p> <ul> <li>Lang erfaring</li> <li>Kan redusere risiko for diabetiske senkomplikasjoner (UKPDS)</li> </ul> <p>Antatte ulemper:</p> <ul> <li>Kan indusere hypoglykemi</li> <li>Er assosiert med moderat vektøkning</li> </ul> <h4>DPP-4-hemmere (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BH&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BH</a>)</h4> <p>Antatte fordeler:</p> <ul> <li>Det er kort erfaring med legemidlene i gruppen i klinisk praksis. Det er imidlertid gjennomført og publisert tre placebokontrollerte sikkerhetsstudier med tilstrekkelig varighet og deltakerantall til at sikkerheten kan bedømmes</li> <li>Gir sjelden hypoglykemi</li> <li>Gir ikke vektøkning</li> <li>Generelt godt tolerert</li> </ul> <p>Antatte ulemper:</p> <ul> <li>Kan gi urticaria, angioødem (OBS! kombinasjon med A2-blokker og/eller ACE-hemmer)</li> <li>Kan muligens (men sjelden!) forårsake akutt pankreatitt</li> <li>Saksagliptin (<a href="http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/default.aspx?searchquery=A10BH03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BH03</a>) assosiert med økt antall innleggelse for hjertesvikt (Scirica BM, 2013)</li> </ul> <h4>SGLT-2-hemmere (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX12&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BX12</a> og <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX09&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BX09</a>)</h4> <p>Antatte fordeler:</p> <ul> <li>Det er kort erfaring med legemidlene i gruppen i klinisk praksis. Det er imidlertid gjennomført og publisert en placebokontrollerte sikkerhetsstudie med empagliflozin av tilstrekkelig varighet og deltakerantall til at sikkerheten kan bedømmes.</li> <li>Kan gi tilleggsfordeler til blodsukkerreduksjon med redusert risiko for tidlig død og hjertekarsykdom samt gunstige langtidseffekter på nyrefunksjonen hos pasienter med hjerte-/karsykdom (EMPAREG-studien).</li> <li>Gir sjelden hypoglykemi</li> <li>Kan redusere vekten (~2 kg over 3-6 mnd)</li> <li>Kan redusere blodtrykk (~2-4/~1-2 mmHg over 3-6 mnd)</li> <li>Har effekt også når insulinsekresjonen er betydelig redusert sent i sykdomsforløpet</li> </ul> <p>Antatte ulemper</p> <ul> <li>Mangler langtidsstudier som dokumenterer sikkerhet og effekt av dapagliflozin</li> <li>Kan forårsake genitale infeksjoner (2-5 ganger økt forekomst hos hhv. kvinner og menn, sammenlignet med placebo). Det er rapportert en sjelden form for alvorlig genital infeksjon (Fourier's gangren) assosiert med legemiddelklassen</li> <li>Er assosiert med økt risiko for urinveisinfeksjoner (varierende resultater i ulike studier)</li> <li>Har redusert/manglende effekt på HbA1c ved nedsatt nyrefunksjon</li> <li>Er muligens assosiert med økt risiko for ketoacidose. Ved risiko for volumdeplesjon, hypotensjon og/eller elektrolyttubalanse: Grunnet virkningsmekanismen, øker dapagliflozin (<a href="http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX09&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BX09</a>) diuresen assosiert med en liten reduksjon av blodtrykket, som kan være mer tydelig ved svært høy blodglukose</li> <li>Gir en liten økning i LDL-kolesterol og HDL-kolesterol</li> <li>Gir en (forbigående) reduksjon i eGFR</li> </ul> <h4>Insulin og analoger (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10A&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10A</a>)</h4> <p>Antatte fordeler:</p> <ul> <li>Reduksjon av senkomplikasjoner</li> <li>Størst blodsukkersenkende effekt</li> </ul> <p>Antatte ulemper:</p> <ul> <li>Ikke vist entydig positive effekter på kardiovaskulær sykelighet og døedelighet</li> <li>Øker risikoen for hypoglykemi</li> <li>Kan gi vektøkning</li> <li>Kan være belastende for pasienten</li> <li>Krever dosejustering og hos noen hyppige egenmåling av blodsukker</li> </ul> <h4>GLP-1 reseptor-agonister (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX07&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BX07</a>, <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX10&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BX10</a>, <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BX04</a> og <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX14&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BX14</a>)</h4> <p>Antatte fordeler:</p> <ul> <li>Det er kort erfaring med legemidlene i gruppen i klinisk praksis. Det er imidlertid gjennomført og publisert to placebokontrollerte sikkerhetsstudier med tilstrekkelig varighet og deltakerantall til at sikkerheten kan bedømmes.</li> <li>Kan gi tilleggsfordeler til blodsukkerreduksjon med redusert risiko for tidlig død og hjertekarsykdom hos pasienter med hjerte-/karsykdom (LEADER-studien).</li> <li>Gir sjelden hypoglykemi</li> <li>Kan medvirke til vektreduksjon (gjennomsnittlig 2-4 kg over 3-6 mnd)</li> <li>Kan forhindre stor stigning i blodglukose etter måltid</li> <li>Kan gi liten reduksjon i blodtrykk</li> </ul> <p>Antatte ulemper:</p> <ul> <li>Gastrointestinale bivirkninger (20-40 % initialt)</li> <li>Kan muligens (men sjelden!) forårsake akutt pankreatitt</li> <li>Kan forårsake C-celle hyperplasi og svulster i forsøksdyr</li> <li>Gir en liten økning i hjertefrekvensen</li> <li>Må injiseres, krever opplæring</li> </ul> <h4>Alfa-glukosidase hemmere (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BF&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BF</a>)</h4> <p>Antatte fordeler:</p> <ul> <li>Gir sjelden hypoglykemi</li> <li>Kan forhindre stor stigning i blodglukose etter måltid</li> </ul> <p>Antatte ulemper:</p> <ul> <li>Ofte gastrointestinale bivirkninger</li> <li>Må tas ofte (opptrapping til dosering 2-3 ganger daglig)</li> <li>Begrenset blodsukkersenkende effekt</li> </ul> <h4>Thiazolidinedioner (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BG&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BG</a>)</h4> <p>Antatte fordeler:</p> <ul> <li>Lang erfaring, vist gunstig effekt på hjerte-/karsykdom i en langtidsstudie (PROactive, Lancet 2005)</li> <li>Gir sjelden hypoglykemi</li> <li>Kan gi økt HDL-kolesterol</li> <li>Kan redusere triglyserider</li> </ul> <p>Antatte ulemper:</p> <ul> <li>Kan føre til vektøkning</li> <li>Kan føre til væskeretensjon, ødem og hjertesvikt</li> <li>Assosiert med økning av risiko for frakturer, særlig postmenopausale kvinner (Colhoun HM et al.; Diabetologia 2012;55:2929–2937)</li> </ul> <h4>Repaglinid (<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=A10BX02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">A10BX02</a>)</h4> <p>Antatte fordeler:</p> <ul> <li>Kan forhindre stor stigning i blodglukose etter måltid</li> <li>Fleksibel dosering</li> </ul> <p>Antatte ulemper:</p> <ul> <li>Kan forårsake hypoglykemi</li> <li>Kan forårsake vektøkning</li> <li>Må doseres ofte (til hvert måltid)</li> </ul> </div><div id="referanser-2921"><ul><li class="breakall"><span> [215] </span><span> Giancarlo Viberti, MD1, Steven E. Kahn, MB, CHB2, Douglas A. Greene, MD3, William H. Herman, MD3, Bernard Zinman, MD4, Rury R. Holman, MD5, </span><span> A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT). An international multicenter study of the comparative efficacy of rosiglitazone, glyburide, and metformin in recently diagnosed type 2 diabetes </span><span> Diabetes Care </span><span> 2002 Oct </span><span> 25 </span><span> 10 </span><span> 1737 </span><span> 1743 </span></li><li class="breakall"><span> [216] </span><span> </span><span> Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, et al. Glycemic duarbillity of rosiglitazone, metformin or glyburide therapy. N Engl J Med 2006; 355: 2427-43 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [217] </span><span> Colhoun HM, Livingstone SJ, Looker HC, Morris AD, Wild SH, Lindsay RS, Reed C, Donnan PT, Guthrie B, Leese GP, McKnight J, Pearson DW, Pearson E, Petrie JR, Philip S, Sattar N, Sullivan FM, McKeigue P; Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group </span><span> Hospitalised hip fracture risk with rosiglitazone and pioglitazone use compared with other glucose-lowering drugs </span><span> Diabetologia </span><span> 2012 </span><span> 55:2929–2937 </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [218] </span><span> Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mosenzon O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I; SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators </span><span> Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus </span><span> N Engl J Med </span><span> 2013 </span><span> 369:1317–1326 </span><span> </span><span> </span><span> </span></li></ul></div></div></div>