For tiden er det hovedsakelig 3 ulike prinsipper som anvendes for konstruksjon av nytt urinsystem etter cystektomi:
- Ileumavledning (kutan ureteroenterostomi = Bricker)
- Kontinent kutan urostomi
- Ortotopt blæresubstitutt
Livskvaliteten til pasienter operert med disse metodene er generelt god. Valg av metode for nytt urinsystem må gjøres i samråd med pasienten. Pasienten må forstå hva den valgte metoden vil innebære av praktiske forhold i det daglige liv.
Kontraindikasjoner til kontinent urostomi og blæresubstitutt er nevrologiske og psykiatriske lidelser, kort leveutsikt og nedsatt nyre- og leverfunksjon. Ved kronisk tarmsykdom (for eksempel diaré- og malabsorpsjonstilstander) eller ved tidligere utbredte tarmreseksjoner, bør heller ikke slike metoder velges. Ved kontinent kutan urostomi må pasienten dessuten være motivert for å lære selv-kateterisering og ha god håndfunksjon. Kontraindikasjoner til ortotopt blæresubstitutt er svulst i pars prostatica urethrae, utbredt CIS, tidligere høy stråledose mot bekkenet, lengre urethrastrikturer og svekket urethral sfinkter (Tanrikut et al., 2004). Blæresubstitutt må også frarådes hvis pasienten ikke er villig til å akseptere muligheten for inkontinens eller for selvkateterisering.
Uretero-entero-kutan-stomi / inkontinent urostomi
Urostomi kalles ofte Bricker- eller ileumavledning og er både den vanligste og lengst eksisterende urinavledningen. Ureteres kobles til en ende av et 15–20 cm langt tarmstykke fra distale ileum, mens den andre enden legges ut på mage som stomi. Blærens samlefunksjon ivaretas av stomiposen som limes til huden, og platen må skiftes med 1–3 dagers mellomrom.
Ved langtidsoppfølging vil imidlertid ca. 20 % av pasientene utvikle stomakomplikasjoner, som ofte kan behandles konservativt. Over tid vil øvre urinveier dilateres hos ca. 30 % (Farnham et al., 2004; Madersbacher et al., 2003; Neal, 1985; Wood et al., 2004). Komplikasjonsfrekvensen øker med tiden. I en pasientserie hadde 45 % av pasientene en komplikasjon etter 5 år, mens tilsvarende tall etter 15 år var 94 % (Madersbacher et al., 2003). Forandringer i de øvre urinveier og urolithiasis er de vanligste langtidskomplikasjonene. Bricker-avledning krever minst opptrening postoperativt.
Kontinent kutan urostomi
Ved kontinent urostomi ivaretas blærens samlefunksjon av et reservoar laget av tarm og tømming skjer via en kanal til hud ved ren intermitterende kateterisering (RIK). Følgende elementer inngår i konstruksjon og anvendelse av en kontinent urinavledning:
- Detubulering av tarmsegmentet for å lage et lavtrykksreservoar (tarmen omgjøres fra et rør til en sekk)
- Anti-refluks- og kontinensmekanismer
- Selv-kateterisering via en kanal/fistel til hud
Løsningen krever RIK av reservoaret 4–6 ganger pr. døgn. Flere ulike varianter av kontinente urostomier er beskrevet med bruk av ileumsegment eller ileocoecalsegment (Davidsson et al., 1996; Myers et al., 2016). Senkomplikasjoner er ureterstriktur, inkontinens, kateteriseringsproblemer, ofte knyttet til kinking av tappekanal og strikturering i hud. Stein i reservoaret forekommer hos ca. 10 % (Wiesner et al., 2006a; Wiesner et al., 2006b). Metabolske komplikasjoner (hyperkloremisk metabolsk acidose) kan forekomme og korrigeres medikamentelt.
Blærerekonstruksjon (ortotopt blæresubstitutt)
Blærerekonstruksjon ved bruk av tarm koplet til pasientens egen urethra, har vært anvendt mest hos menn, men de seneste år også hos kvinner. Blærens samlefunksjon ivaretas av et reservoar laget av tarm. Pasienten tømmer blæren på vanlig måte ved bruk av bukpresse og samtidig relaksasjon av bekkenbunnen. Langsiktige komplikasjoner er nattlig og dagtids inkontinens (hhv. 20–30 % og 8–10 %), ureterointestinal stenose (3–18 %), metabolske forstyrrelser og vitamin B12 mangel (Hautmann et al., 2006; Thoeny et al., 2002). Residiv av svulst i gjenværende urethra er sjelden både hos menn og kvinner (1,5–7 %) (Hautmann et al., 2006; Stein et al., 2005).
Manglende eller ufullstendig tømming kan forekomme (4–12 %), slik at selvkateterisering likevel blir nødvendig, enten fast eller intermitterende på lengre sikt.
Anbefalinger:
- Pasienter som skal gjennomgå cystektomi må informeres om mulige alternativer for avledning/rekonstruksjon, og det endelige valg av metode må baseres på en konsensus mellom pasient og operatør.