8.1. Cystektomi

Indikasjon og tidspunkt

Radikal cystektomi er standardbehandling av muskelinfiltrerende blærekreftsykdom, men er også aktuelt ved enkelte høyrisikogrupper av ikke-muskelinfiltrerende sykdom, se kap. 7.6. Misforhold mellom klinisk og patologisk staging ved cystektomi forekommer hos opptil 30 %, dette gjelder spesielt pasienter med T2-tumor (Herr et al., 1990; Sternberg et al., 2003). Cystektomi bør også vurderes ved cN1–3 sykdom (regional lymefeknutespredning under aortabifurcaturen), tross dårlig pro­gnose, da operasjonen også kan forebygge senere palliative problemer.

Pasienter som ikke responderer på eller som får residiv etter kurativ stråleterapi/​blærekon­serverende behandling bør vurderes for salvage cystektomi. Operasjonsrisiko må da igjen vurderes mot risiko ved ingen kurativ behandling.

Cystektomi kan utføres trygt også hos eldre pasienter (>75–80 år) (Figueroa et al., 1998). Komplikasjons­frekvens er mer avhengig av komorbiditet og allmenntilstand enn av alder i seg selv. Likevel har pasienter over 80 år økt morbiditet ved cystektomi, men ikke økt mortalitet

Tidspunktet for cystektomi synes å ha prognostisk betydning. En forsinkelse av radikalopera­sjon utover 90 dager etter primærdiagnosen gir en høyere andel av pasienter med ekstra­vesikal svulstvekst (81 vs. 52 %) (Chang et al., 2003) og også redusert residivfri- og total overlevelse (Sanchez-Ortiz et al., 2003).

Vedr. neoadjuvant/adjuvant kjemoterapi vises til kap. 8.4. Preoperativ strålebehandling kan gi en «down-staging» av blæresvulsten evidensgrad A), men har ikke vist noen overlevelses­gevinst (Huncharek et al., 1998; Widmark et al., 2003) (evidensgrad B).

Prosedyren

Radikal cystektomi omfatter fjernelse av blæren, samt prostata og vesiculae seminales hos menn, og uterus og adnexae hos kvinner (Stenzl et al., 2005). Ved nervesparende cystektomi kan vesicula etter­lates etter individuell vurdering av tumorlokalisasjon. Ved tumor knyttet til urachus og adenocarcinom i blæren bør hele urachus og evt navlen reseseres. Distale del av ureteres fjernes, og det anbefales frysesnitt av reseksjonskanten for å se om CIS foreligger i ureteres (Stenzl et al., 2002). I så fall reseseres ureteres så langt proksimalt man kan av hensyn til urinavledningen.

Indikasjonen for urethrektomi er kontroversiell og er blitt noe innskrenket, knyttet til økt morbiditet og mulighet for ortotopt blæresubstitutt (Nelles et al., 2008; Spiess et al., 2006). Urethrektomi anbefales dersom tumor er lokalisert til blærehals hos kvinner og til pars prostatica urethrae hos menn, særlig hvis tumor infiltrerer i det subepiteliale prostatiske stroma. Ved primær CIS (utbredt sykdom) anbefales også urethrektomi. Dersom urethrektomi må utføres i en senere seanse pga. residiv i urethra bør kombinert abdominal og perineal tilgang vurderes for å sikre radikalitet.

Handlingsprogrammet åpner for å gjennomføre operasjonen med fjerning av blæren og lymfeknutene som et preparat; En Bloc Radikal Cystektomi. Glandeltoalettet skal være like omfattende som beskrevet i avsnittet: Lymfeknutedisseksjon.

Nerve- og organsparende cystektomi

Cystektomi kan gjøres med nervesparende intensjon hos enkelte pasienter for å bedre post­operativ seksualfunksjon og redusere lekkasje ved ortotopt blæresubstitutt. Ulike teknikker med bevaring av 1. prostata, 2. prostatakapsel, 3. vesicula seminalis og 4. nervi errigentes, er forsøkt hos menn for å bedre postoperativ seksualfunksjon. Samtlige teknikker har vist seg fordelaktige, men ingen av teknikkene bedre. Ut fra hensyn til radikalitet bør derfor teknikk 3. og 4. foretrekkes (Hernandez et al., 2015).

Hos kvinner finnes foreløpig ikke dokumentasjon på at nerve- eller genitalia-sparende kirurgi bedrer seksualfunksjon (Veskimae et al., 2017). Bevaring av uterus for støtte og fiksering av neo-blære med bevarte ligamentum rotundum er dog beskrevet å kunne forebygge inkontinens og urin­reten­sjon. Ekspertsentra på ortotop neo-blære vektlegger også betydningen av nervesparende teknikk for optimalt funksjonelt resultat ift. postoperativ kontinens (Furrer et al., 2018).

Lymfeknutedisseksjon

Forekomst av regional lymfeknutemetastasering varierer fra mindre enn 10 % ved T1 til vel 30 % ved T3–4, og gir generelt en dårligere prognose. Lymfeknutedisseksjon (LND) er tradi­sjonelt ansett som diagnostisk, men kan være terapeutisk (relativ bedring av prognosen), særlig hvis begrenset metastasering foreligger (Fleischmann et al., 2005; Ghoneim et al., 2004; Herr et al., 2002; Leissner et al., 2000; Poulsen et al., 1998; Studer et al., 2006). Betydningen av utvidet lymfeknute­disseksjon for prognosen synes å være størst ved organlokalisert sykdom (£ T2). Det er vist retrospektivt og prospektivt at det ikke foreligger lymfeknutespredning («skip lesions») utenfor bekkenet hvis bekkenlymfeknutene er frie for tumor (Roth et al., 2010) (evidensgrad C).

Det anatomiske templatet for LND har lenge vært omstridt; fra avgrenset til fossa obturatorius (begrenset) til å omfatte para-aortale lymfeknuter (super-/hyperextended), begrepsbruken og avgrensningene av de ulike templatene har variert. Templatet bør etter siste anbefalinger (Bruins et al., 2014) omfatte; fossa obturatorius, området langs iliaca arteriene lateralt begrenset av nervus genitofemoralis, medialt begrenset av ureter og kranialt av ureters krys­ning av iliaca communis, samt presakralt vev. En sammenlignende studie mellom 2 store cystektomi-sentra, som anvender disseksjon til hhv. ureterkryssingen og til kranialt for aorta­bifurkaturen viser samme total residivfrekvens (38 %) for de to disseksjonsfeltene (Zehnder et al., 2011).

Komplikasjoner, morbiditet og mortalitet

En omfattende beskrivelse av tidlig morbiditet etter cystektomi er en serie med 1142 pasienter fra New York som viste at 67 % opplevde komplikasjoner (alle grader) i løpet av sykehusoppholdet og 58 % etter utskriving. 13 % opplevde alvorlige komp­lika­sjoner (Clavien grad 3–5), hvor av 29 % var gastrointestinale og 25 % infeksiøse (Shabsigh et al., 2009). Det er også vist at det ikke er forskjell  i komplikasjonsrate for cystektomi for ikke-muskelinvasiv og muskelinvasiv cancer (Cookson et al., 2003). Langtidsmorbiditet er mest knyttet til forhold ved urinavled­ningen, og risiko for erektil dysfunksjon er høy og aldersavhengig. Den perioperative mortali­teten er på 1–3 % etter 30 dager og 2,3–5,7 % etter 90 dager (Hautmann et al., 2012; Hautmann et al., 2010; Porter et al., 2011a; Shabsigh et al., 2009)

Robotassistert versus åpen radikal cystektomi

Robotassistert laparoskopisk cystektomi (RARC) har vist seg mulig både hos menn og kvinner. Innledningsvis utførte de fleste urinavledningen ekstrakorporalt, men etter hvert utføres også urinavledning intrakorporalt ved mange sentra (Wilson et al., 2015). Det eksisterer også sentra som har gjort operasjonen med tradisjonell laparoskopi (LRC), men dette vil trolig forsvinne med utviklingen i antall robot-systemer (Haber et al., 2007).

Det har kommet flere review-artikler som sammenligner åpen (ORC) og RARC. De fleste bygger på en blanding av kliniske og randomiserte studier (RCT) mens i 2016 kom en som kun baserer seg på RCT-er (Fahmy et al., 2015; Novara et al., 2015; Tan et al., 2016; Wilson et al., 2015; Yuh et al., 2015). Av 5 publiserte RCT-er, randomiserte den største studien 118 pasienter (Bochner et al., 2015), men ble avsluttet på grunn av manglende påvisning av minimum 20 % gevinst av RARC.

I tråd med mange publiserte studier fant man ingen forskjell av alvorlige komplikasjoner eller onkologisk resultat mellom ORC og RARC, men langtidsdata mangler. RARC har i observasjons­studier vist færre mindre alvorlige komplikasjoner, men også flere lymfeknuteresidiv utenfor bekken og mer peritoneal carcinomatose, uten at dette er vist i RCT-er (Nguyen et al., 2015; Son et al., 2017). Det er imidlertid vist signifikant mindre estimert peroperativ blødning på ca. 250 ml og 1,5 dager kortere liggetid. Operasjonstiden varer samtidig mer enn 1 time lenger og kostnadene er vurdert som høyere for RARC (Tan et al., 2016). De fleste studier er gjort med anleggelse av urinavledning ekstra­korporalt. Det er uavklart om gjennomføring av hele inngrepet intrakorporalt vil vise resultater i favør av RARC ift ORC.

Håndtering av preparater til patologi 

Cystektomipreparater, preanalytisk håndtering

Preparatet sendes til patologiavdeling jf. lokale retningslinjer. Hvis preparatet sendes på formalin eller annen fikseringsvæske, er det viktig å sikre at denne kommer godt til i slim­hinnen, enten ved oppklipping av preparatet eller innstillasjon av formalin via kateter. Mengde vev/fikseringsvæske bør være minst 1:10.

Trådmerking av reseksjonsrand i ureter anbefales. Man bør tilstrebe så lav grad av klemskade av reseksjonsrendene som mulig.

Prøveglass og remisse må merkes med fullstendig pasient-ID og gode kliniske opplysninger.

Ureterektomipreparater, preanalytisk håndtering

Preparatet sendes til patologiavdeling jf. lokale retningslinjer. Hvis preparatet sendes på formalin eller annen fikseringsvæske, bør ureter klippes opp til tumor fra begge sider. Preparatet bør merkes og orienteres mtp. angivelse av avstand til distale/proksimale reseksjonsrand. Mengde vev/fikseringsvæske bør være minst 1:10.

Man bør tilstrebe så lav grad av klemskade av reseksjonsrendene som mulig.

Prøveglass og remisse må merkes med fullstendig pasient-ID og gode kliniske opplysninger.

Anbefalinger:

• Radikal cystektomi anbefales ved T2-T4a N0-NX M0, residiverende T1HG/G3 og CIS og variant histologi.
• Preoperativ strålebehandling anbefales ikke.
• Lymfeknutedisseksjon skal utføres og som et minimum med kranial begrensning ved ureters kryssing av iliacakarene.
• Urethra fjernes primært eller sekundært etter individuell vurdering.
• Nervesparende cystektomi kan utføres hos selekterte pasienter, mens prostatabevarende operasjon bør som hovedregel unngås.
• Robotassistert cystektomi har vist sammenlignbare resultater med åpen prosedyre, men bør utføres ved sentra med mye erfaring.