Konsekvensene ved bruk av ulike kriterier for beregning av denne indikatoren er betydelig, og interne og eksterne fagpersoner har fått mulighet til å komme med innspill på hva som bør inkluderes i den Nasjonale indikatoren. I diskusjonen om hvilke kriterier for beregning som anbefales, er det viktig å se til formålet med indikatoren. Amputasjoner blant personer med diabetes er å anse som en indikator som vurderer kvaliteten på forebyggende helsetjenester for denne pasientgruppen.
I siste fase ble forslag til revidert kvalitetsindikator presentert for Nasjonalt fagråd for diabetes.
Valg av nevner
Av de fem alternativene for valg av nevner virker det åpenbart at alternativ 0 og alternativ 3 kan forkastes. En sterk økning de siste årene i bruk av flere legemidler i kategorien A10 til vektreduksjon, og ikke primært til behandling av diabetes, gjør at alternativ 0 ikke fanger opp diabetespopulasjonen. Det var ca. 380 000 personer i kategorien A10 i 2023, noe som er vesentlig høyere enn Folkehelseinstituttets estimat på 270 000 diabetikere i Norge (Folkehelserapporten 2024). Alternativ 3 fanger derimot opp en populasjon som er under 60% av størrelsen på populasjonen som fanges opp av KPR alene.
En klar fordel med Alternativ 1 er muligheten for lengre tidsserier for å vise utviklingen i indikatoren over tid (for eksempel 2011-2023). En ulempe ved valg av Alternativ 1 er at koblingen mellom teller og nevner ikke er mulig. Dermed vet man ikke med sikkerhet om individene i telleren er inkludert i populasjonen i nevneren, og vice versa. Basert på Tabell 1 avviker ikke Alternativene 2 og 4 betydelig fra Alternativ 1. Statistikk fra Legemiddelregisteret indentifiserte 270 189 personer som brukte diabetesmedisiner i 2023 når man ekskluderer Saxenda, Wegovy og hvit resept Ozempic. Til sammenligning fanger KPR alene opp 279 263 individer ved bruk av en 5 års tilbakeblikks periode, mens KPR og NPR kombinert fanger opp 292 898 personer ved bruk av samme periode.
For å finne en pålitelig diabetespopulasjon gjennom Alternativ 2 eller 4 må registerdata for flere år benyttes. Jo flere år tilbake som inkluderes, desto flere unike personer med tidligere registrert diabetes inkluderes. En person med diabetes kan for eksempel enten ikke hatt konsultasjoner eller innleggelser i inneværende år, eller så kan diabetesdiagnosen ikke ha blitt registrert ifm. hver kontakt med helsevesenet. Figur 4 viser at populasjonen øker mindre for hvert ekstra år som inkluderes, noe som innebærer at nytten av å inkludere en stadig lengre tilbakeblikks periode gradvis reduseres. Ulempen med å tillate en lang tilbakeblikks periode at man trenger registerdata desto lenger tilbake i tid for å kunne beregne en tidsserie med flere enn bare noen få datapunkter. Per i dag har vi 5 år med data tilgjengelig. Med en tilbakeblikks periode på 3 år (innværende pluss 2 år) innebærer dette 3 målinger for indikatoren (2021-2023).
Valg av teller
Forskjellene i inklusjonskriterier mellom den Nasjonale kvalitetsindikatoren (NKI) og OECD-indikatoren fører til at NKI inkluderer et betydelig større antall personer med registrert amputasjon enn OECD (ref. tabell 3). Hovedårsaken til denne forskjellen er at intertarsal amputasjon, transmetatarsal amputasjon og partiell tåamputasjon er inkludert i definisjonen for den Nasjonale kvalitetsindikatoren, men ikke for OECD-indikatoren. I tillegg inkluderes ikke revisjoner av amputasjoner i OECD-indikatoren.
Begge indikatorene ekskluderer amputasjoner ifm. traumer og skader, men NKI-en ekskluderer en større bredde av skader (bl.a. brann-, etse- og frostskader) enn OECD-indikatoren. Begge ekskluderer også amputasjoner ifm. kreft, men den Nasjonale indikatoren ekskluderer også her en noe større bredde av diagnosekoder.
Faglige innspill inkluderte diskusjon rundt det å inkludere revisjoner av amputasjon. For å unngå at personer som kun gjennomfører en revisjon av en tidligere amputasjon telles med, inkluderes ikke revisjoner som inklusjonskriterium alene. Nasjonalt fagråd for diabetes ga sin tilslutning til dette.
Det har over lengre tid vært et ønske fra fagmiljøene om å splitte den Nasjonale kvalitetsindikatoren for å skille på amputasjoner over og under ankelleddet (major/minor amputasjon). Differensiering av type amputasjon er nyttig fordi det er spesielt major amputasjon man ønsker å unngå. For å forebygge/unngå en major amputasjon kan det i noen tilfeller være nødvendig å gjennomføre en minor amputasjon. For å oppnå et mål om færre major amputasjoner, kan det derfor være helt nødvendig å gjennomføre et stabilt eller økende antall minor amputasjoner blant personer med diabetes, selv om man ønsker å unngå behov for amputasjon i det hele tatt. Indikatoren publiseres per i dag per region basert på bosted. Regionene er svært ulike i størrelse og et usikkerhetsmoment var hvorvidt det ville være et tilstrekkelig antall personer med amputasjoner i alle regioner (>5 tilfeller per år per region). Per i dag registreres flere enn 5 personer per type amputasjon, og omtrent like mange personer med kun minor som minst en major amputasjon, per år per region. Med tilslutning fra Nasjonalt fagråd for diabetes, ble antall minor og major amputasjoner per år og region vurdert som tilstrekkelig for publisering på regionsnivå. I tråd med tilbakemeldinger fra interne og eksterne fagpersoner, foreslås major og minor amputasjoner definert som følgende:
- Major underekstremitetsamputasjon
- Amputasjon og tilhørende operasjoner på hofte og lår (NFQ 09 Eksartikulasjon i hofte, NFQ 19 Amputasjon av femur, NFQ 99 Annen amputasjon eller tilhørende operasjon på hofte eller lår)
- Amputasjon og tilhørende operasjoner på kne og legg (NGQ 09 Eksartikulasjon av kne, NGQ 19 Leggamputasjon, NGQ 99 Annen amputasjon eller tilhørende operasjon på kne eller legg)
- Minor underekstremitetsamputasjon
- Amputasjon i ankel eller fot (NHQ 11 Talokrural og malleolær amputasjon, NHQ 12 Intertarsal amputasjon, NHQ 14 Transmetatarsal amputasjon, NHQ 17 Partiell tåamputasjon)
Uspesifisert amputasjon i for eller ankel (NHQ 99 Annen total amputasjon eller tilhørende operasjon i ankel eller fot) inkluderes kun i indikatoren for alle underekstremitetsamputasjoner.