Kapittel 1Innledning

Oppdrag

Helsedirektoratet fikk i 2020 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) å utarbeide en tverrsektoriell veileder for psykisk helsearbeid for barn og unge. Veilederen skal inkludere arbeid med rusproblematikk, vold og overgrep (regjeringen.no).

Den nye veilederen skal:

• tydeliggjøre ansvars- og oppgavedeling og forventninger til samhandling på tvers av tjenester, nivåer og sektorer.
• beskrive et helhetlig og samordnet psykisk helsearbeid for barn og unge, fra helsefremmende og forebyggende arbeid til oppfølging, behandling og samhandling om barn og unge som står i fare for, eller har utviklet, psykiske plager av ulik alvorlighetsgrad.
• gi anbefalinger til helse- og omsorgstjenestene om roller, ansvar og samhandling i psykisk helsearbeid.

Veilederen bør også inneholde:

• råd rettet mot ansatte som arbeider der barn og unge tilbringer størstedelen av dagen, som i barnehage og skole, og mot andre tjenester som har oppfølging av barnefamilier og foreldre som barnevern, politi og NAV.
• råd og informasjon rettet mot frivillige i fritidssektoren bør vurderes inkludert. Dette skal bidra til å øke kompetansen om psykisk helse-, rus- og voldstematikk innenfor og utenfor helse- og omsorgstjenestene.

Metode - innsiktsarbeid

Dette er et stort oppdrag som tar for seg hele bredden i psykisk helsetilbud til barn og unge, samt ser på samhandling og samordning på tvers av tjenester og nivåer. I oppdraget ligger det også å inkludere rusproblematikk og vold og overgrep. For å få mer kjennskap til målgruppens behov og sikre et godt beslutningsgrunnlag for utviklingen av veilederen, har det blitt gjennomført et omfattende innsiktsarbeid. Ut fra oppdragets omfang er det behov for å gjøre en avgrensing av innsiktsarbeidet, og det ble besluttet i første omgang å ha søkelys på psykisk helsearbeid for barn og unge. Arbeid med rusproblematikk og vold og overgrep som naturlig inngår i det psykiske helsearbeidet vil bli sett i sammenheng og inkludert i det videre arbeid.

Bred involvering av ansatte og brukere av tjenesten i innsiktsarbeidet skal bidra til at veilederen blir et relevant verktøy for de aktørene som skal ta den i bruk.

Målsettingen med innsiktsarbeidet var å få tak i det bærende prinsipp for psykisk helsearbeid i kommunen; hvem har ansvar, hvordan er samarbeidet internt og hvordan er samhandlingen mellom kommune og spesialisthelsetjenesten/psykisk helsevern for barn og unge (BUP).

For å sikre et bredest mulig bilde av utfordringsområder, styrker og muligheter innenfor psykisk helsearbeid for barn og unge ble det gjort et innsiktsarbeid. Denne innsikten er ikke uttømmende, men den gir et situasjonsbilde basert på kvalitative dybdeintervjuer med både brukere, kommuner og spesialisthelsetjenesten (BUP). Det ble gjort et utvalg av små og store kommuner i ulike landsdeler, BUPer i alle landets helseregioner og et bredt utvalg av brukerorganisasjoner. Det ble gjennomført intervjuer med ansatte i 10 kommuner/bydeler, 6 poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge (BUP) og 3 brukerorganisasjoner, ungdomsråd og Kompetansesenter for brukererfaring og tjenesteutvikling (KBT). Fra kommunene deltok representanter fra ulike etater både fra administrativt nivå, helsestasjon og skolehelsetjenesten, PPT, skole, barnevern m fl. I tillegg er det gjennomført intervjuer med aktuelle aktører som KS, Barns Beste, Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM), Barneombudet og Stillasbyggerne. Det er også foretatt en dokumentgjennomgang (vedlagte referanseliste). I dokumentgjennomgangen inngår også nasjonale føringer som Stortingsmeldinger, Opptrappingsplaner og andre sentrale dokumenter.

Det har også blir sett på Helsedirektoratets normerende produkter som grenser opp mot veilederen. Det gjelder blant annet Veiviser psykisk helse og livskvalitet- lokalt folkehelsearbeid, retningslinjen Tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge og Pakkeforløp psykiske lidelser barn og unge .

De fleste dokumentene og intervjuene bekrefter det samme bildet med manglende tverrsektorielt samarbeid (Sintef (2017), Fafo (2020), Barneombudet (2020), UKOM (2020), 0-24/ BTS (2021)) og ansvarsavklaring innad i kommunen, og manglende rolle og ansvarsavklaring i samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenesten (Barneombudet, UKOM). Et sammenfallende utfordringsbilde peker på behovet for å gjøre en grundig analyse for å kunne trekke ut de utfordringsområdene som det skal jobbes videre med.

Leseveiledning:

I kapittel 2—6 er det en gjennomgang av utfordringsområder som er identifisert i innsiktsfasen og som det bør jobbes videre med i utvikling av veilederen.

Denne rapporten skal ikke forslå konkrete tiltak, men identifisere områder som kan gi en retning for videre arbeid med veilederen.

Rammeverk for psykisk helsearbeid

Psykisk helsearbeid for barn og unge strekker seg fra helsefremmende og forebyggende arbeid, til oppfølging og behandling av lettere psykiske helseplager og til spesialisert utredning og behandling for mer alvorlige psykiske lidelser. Det er mange ulike instanser som er involvert i psykiske helsearbeid for barn og unge. Barnehager og skoler har en viktig forbyggende rolle ved at de skal bidra til at barn og unge opplever trivsel, mestring og inkludering, og som inkluderer at de er viktige i den psykososiale oppfølgingen av barn og unge som har utfordringer. Kommunale instanser og personell som fastlegen, psykologer, helsestasjon og skolehelsetjenesten, barnevernstjenesten, PPT og psykiske helsetjenester i kommunen tilbyr forskjellige tjenester til barn og unge som strever med ulike utfordringer. Psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten tilbyr spesialisert utredning og behandling til barn og unge med mulige psykiske lidelser.

Veilederen skal tydeliggjøre ansvars og oppgavedeling og forventninger til samhandling på tvers av tjenester, nivåer og sektorer. Det vurderes som hensiktsmessig å presentere noen av de mest aktuelle lovverkene som regulerer ansvaret for psykisk helsearbeid, herunder ansvar for helsefremming og forebygging, oppfølging og behandling. Da tverrsektorielt samarbeid og samordning vil være gjennomgående tema presenteres også aktuelle lovverk som har betydning for disse begrepene.

Helsefremming og forebygging (lovverket)

Kommunen skal, etter folkehelseloven § 4 (lovdata.no), fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold, bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, bidra til utjevning av sosiale helseforskjeller og bidra til å beskytte befolkningen mot faktorer som kan ha negativ innvirkning på helsen.

Kommunene har et overordnet ansvar gjennom folkehelseloven §4. De ulike sektorenes ansvar for helsefremming og forebygging ligger i lovverket til barnehage, skole, helse- og omsorgstjenesten, PPT, barneverntjenesten (Lovdata.no).

Barnehager og skoler reguleres av henholdsvis barnehageloven og opplæringsloven. De viktigste bestemmelsene og regelverk som angår barnehager, finner vi i barnehageloven (lovdata.no) og rammeplanen for barnehagen (lovdata.no).

Skolene reguleres av opplæringsloven (lovdata.no) eller friskoleloven (lovdata.no) med forskrifter (forskrift til opplæringsloven, verdier og prinsipper for grunnopplæringen - overordnet del (regjeringen.no), forskrift til friskoleloven). I 2018 ble det i opplæringsloven innført en plikt for skolen til å samarbeide med relevante kommunale tjenester om vurdering og oppfølging av barn og unge med helsemessige, personlige, sosiale eller emosjonelle vansker.

Helsestasjon og skolehelsetjenesten reguleres av helse- og omsorgstjenesteloven §3-1 (lovdata.no). Helsestasjon- og skolehelsetjenestens oppgaver er nærmere beskrevet i forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, særlig i § 5 og § 6.

Pedagogisk psykologisk tjenestens (PPT) mandat er regulert i opplæringsloven §5-6 og barnehageloven §33. PPT skal bidra til at barn og unge får et inkluderende, likeverdig og tilpasset pedagogisk tilbud, og skal hjelpe barnehager og skoler med å legge til rette for barn og unge med særskilte behov og utarbeide sakkyndig vurdering når det trengs. Stortingsmelding 6 Tett på - tidlig innsats (regjeringen.no) legger vekt på behovet  for en tydeliggjøring i barnehageloven og opplæringsloven om PPT sitt ansvar for  å arbeide forebyggende og med tidlig innsats før vansker oppstår, i tillegg til å være sakkyndig instans der loven krever det.

Fastlegens rolle og ansvar i kommunehelsetjenesten er hjemlet i helse og omsorgstjenesteloven §3-2. Fastlegens oppgaver er nærmere beskrevet i forskrift om fastlegeordning i kommunene. I forskriftens § 20 fremgår det at individrettet forebygging skal være en integrert del av tjenesten.

Barneverntjenestens ansvar og oppgaver reguleres av barnevernsloven. Barnevernet har ansvar for å forebygge omsorgssvikt og atferdsproblemer, og en del av barnevernets forebyggingsansvar innebærer at de skal medvirke til at barns interesser også ivaretas av andre tjenester, jf. Barnevernloven §3-2 første ledd. Det pågår et reformarbeid i barnevernet med endring av barnevernloven (regjeringen.no) som vil innebære at utsatte barn og familier får den hjelpen de trenger på et tidligere tidspunkt.

Oppfølging og behandling (lovverket)

Kommunens ansvar for «utredning, diagnostisering og behandling» av personer med «psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne» er hjemlet i Helse- og omsorgstjenesteloven §3-1. Kommunen skal sørge for nødvendige helse og omsorgstjenester til sine innbyggere. Kommunene kan organisere tilbudet til barn og unge etter behov innenfor de rammene lovverket setter, og har valgt ulik organisering av tjenestene.

Psykologkompetanse i kommunen ble lovfestet fra 01.01.2020, og er en del av kommunens sørge-for ansvar i forhold til psykisk helse (jf. helse og omsorgshelsetjenestelovens §3-1). Psykologer i kommunen har henvisningsrett til spesialisthelsetjenesten.

Barn og unge har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (jf. pasient og brukerrettighetsloven §2-1). Hva som anses som nødvendig helsehjelp beror på en vurdering av behov, i tillegg til en ressurs/nytte-vurdering. Det er Prioriteringsveilederen for psykisk helsevern barn og unge (PHBU) som gir føringer for hvem som har rett til nødvendig helsehjelp i PHBU. Det må foreligge henvisning fra fastlege, psykolog eller barnevernstjenesten. Hovedregelen er at barnet skal kartlegges/vurderes i den kommunale helse og omsorgstjenesten før henvisning sendes til PHBU. Barn og unge som vurderes å ha rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, skal få behandling i tråd med Pakkeforløp psykiske lidelser barn og unge. Spesialisthelsetjenesten skal etter spesialisthelsetjenesteloven §6-3 gi veiledning som er påkrevd for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.

Tverrsektorielt samarbeid

Tverrsektorielt samarbeid er en samlebetegnelse på ulike former for tverrfaglig, tverretatlig og tverrsektorielt samarbeid. Tverrsektorielt samarbeid forutsetter at aktørene har utviklet en felles forståelse av de utfordringene de står overfor, og arbeider sammen for å løse disse og sikter mot et felles mål.

Tverrsektoriell samordning er mer formalisert og forpliktende enn samarbeid, det varer over tid og krever at samarbeidspartene i større grad binder seg til samarbeidet ved å avsette ressurser og jobbe aktivt sammen for å finne fram til felles løsninger (Trøbbel i grenseflatene, Fafo-rapporten 2:2020).

En viktig del av det det tverrsektorielle samarbeidet er lovregulert i de ulike sektorlovene. Det pågår et arbeid med Prop.100 L (2020-2021) (regjeringen.no) som innbefatter endringer i velferdstjenestelovgivningen (samarbeid, samordning og barnekoordinator). Forslaget innebærer å endre sektorlovene¹ slik at de ulike velferdstjenestene får en tydeligere plikt til å samarbeide. Det fremgår at samarbeid mellom velferdstjenester handler om å ha klare samarbeidsstrukturer og tverrsektorielle møteplasser som gjør at de ulike velferdstjenestene får kunnskap om oppgavene til andre velferdstjenester, og kunnskap om hvilke tilbud og tjenester de tilbyr. Denne typen samarbeid er viktig for at velferdstjenestene skal være i stand til å avdekke barn og unges behov for andre tjenester så raskt som mulig, og for at de skal vite hvem som har ansvaret for å gi den aktuelle hjelpen.

Brukerperspektivet

Et godt tilbud til barn, unge og foreldre i kommunen forutsetter at brukerne involveres. De har rett til å medvirke, og tjenestene har plikt til å involvere dem. Retten til medvirkning følger av Grunnloven § 104 og FNs barnekonvensjon artikkel 12 (regjeringen.no). Den er også hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven §§ 1-6.

Som en del av brukerperspektivet forutsettes det at barn og unges erfaringer og synspunkter er med i innsiktsarbeidet og utgjør en viktig del av den videre utviklingen av veilederen. Det er viktig at den kunnskapen som barn og unge besitter blir tatt med inn i det videre arbeid. I innsiktsarbeidet ble det gjennomført intervjuer med ungdommer, brukerorganisasjoner og kompetansesenter for brukererfaring for å få fram utfordringer og ønsker som de synes er viktig å få med.

Innsikten vil være med på å tydeliggjøre hvordan det psykiske helsearbeidet ivaretar barn og unges behov og peke på de utfordringer som kan oppstå i deres møte med tjenestene.

«Tilbudet i kommunen er ikke rigget for barn og unges behov. Det er alt for stor variasjon i tilbudet. Det er forskjell på folk, derfor må tilbudet tilpasses den enkelte» (Brukerorganisasjon).

«Det er store forskjeller. Noen kommuner jobber målrettet på barn og unges arena, andre kommuner ønsker å få det til, men har ikke lykkes» (Brukerorganisasjon).

Tema som ble tatt opp i intervjuene var erfaringer med:

• Tilgjengelighet av det kommunale tilbudet for barn og unge
• Informasjon/nettsider om det lokale psykiske helsetilbudet til barn og unge
• Møte med tjenesten
• Koordinering og samarbeidet mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten/BUP
• Hva fungerer, og hva bør bli bedre

Funnene fra innsikt med brukerorganisasjoner, ungdomsråd og kompetansesenter for brukere blir tatt inn under de enkelte kapitlene hvor de hører hjemme.