Et gjennomgående funn i innsiktsarbeidet var at både brukerorganisasjoner, kommuner og BUP-er ønsker mer samarbeid på tvers av tjenestene og mer samtidighet i tilbudet til barn og unge. Det ble poengtert at både kommunen og BUP hadde ansvar for å sikre at barn får spesialisert utredning og behandling.
Barneombudets rapport (barneombudet.no) viser at foreldre til ungdom som får hjelp i BUP, gir tilbakemelding på at det generelt er lite samarbeid mellom BUP og de kommunale tjenestene. Ungdom etterspør bedre samarbeid mellom BUP og skolen, som for de fleste ungdommer er en av de viktigste arenaene. Rapporten viser at de som har gode erfaringer med BUP, viser til samarbeidsmøter med klar ansvarsdeling der de ulike instansene samarbeider om å løse barnets eller ungdommens utfordringer.
Fra tjenestene ble det samtidig erkjent at det var komplisert å få det til å praksis, da det i stor grad er et ressursspørsmål. BUP-ene ønsket mer tid til å være til stede ute i tjenestene og gi tettere oppfølging, men beklaget at det var for lite ressurser til å følge opp på individnivå. I intervjuene fremkom også at barnehager og skoler har et større behov for veiledning enn det BUP har ressurser til å gi. Samtidig poengteres at det er her innsatsen må legges inn og at alle tjenestene må se på barna i skolen som «våre barn» og ta et felles ansvar:
«Vi må tenke tverrsektorielt og bygge lag rundt eleven slik at de sikres gode tjenester og slik at BUP gjør sitt og kommunen gjør sitt» (BUP).
Flere intervjuer omhandlet samarbeid mellom BUP og PPT. I enkelte kommuner hadde PPT en sentral rolle i forhold til psykisk helsearbeid der de var med i kartlegging og vurdering av psykisk helseutfordringer og aktivt med i samarbeidet med BUP. I Gjesdal kommune var det for eksempel en intern rutine at ved psykososiale utfordringer skulle det gjøres en tverrfaglig kartlegging i barnehage eller skole sammen med PPT og aktuelle instanser før henvisning til BUP.
I andre kommuner ble det problematisert at PPT ikke kunne gå inn i psykososiale problemstillinger på grunn av ressursmangel og derfor kun måtte jobbe på systemnivå. Fra BUPs side kan det oppleves som vanskelig å forstå når PPT skal koples inn i en sak, da PPT i stor grad jobber på systemnivå. Flere etterspurte tydeligere føringer på hva som er PPTs rolle og mandat i forhold til psykiske helseplager.
«Dersom PPT skal ha et mandat i forhold til psykisk helse, bør det være en nasjonal bemanningsnorm som sikrer at de kan ha dette mandatet. PPT sitt mandat blir stadig større, uten at det tilføres midler» (kommune).
Gjennomgående beskrives behov for bedre samarbeid mellom barnevern og BUP. Det kommenteres at barn og ungdommer som trenger helsehjelpen aller mest, er de som får oppfølging fra barnevernet. Det spesifiseres også at det trengs både strukturelle grep og lovmessige endringer for å få til bedre samarbeid mellom BUP og barnevern.
«Det er mange barn og unge som ikke får den hjelpen de har krav på, og de som har det vanskeligst trenger også psykisk helsehjelp» (Kommune).
Helhetlige og sammensatte tjenester på tvers
Et gjennomgående funn i innsiktsarbeidet er at både brukerorganisasjoner, kommuner og BUP-er peker på behov for bedre samarbeid omkring barn og unge med behov for langvarige og sammensatte tjenester. Det kan være barn og unge med alvorlig skolevegringsproblematikk, uavklarte tilstander med lav fungering over tid, psykisk helse og rusproblematikk, eller mer alvorlig problematikk som psykoser.
«Det som etterlyses mye er tiltak for unger og ungdommer på «ildrødt nivå». Kommunale instanser jobber intensivt, men det er vanskelig å finne en dør inn til BUP. Det er behov for mer avklaring og tettere samarbeid med BUP i disse sakene» (Kommune).
«En gruppe som ofte blir glemt, er de med alvorlige lidelser og store funksjonstap. Denne gruppen utgjør 10-15% av barn og unge. Halvparten av disse får ikke hjelp i BUP. Det er en komplisert gruppe å forholde seg til. Utviklingsforstyrrelser, kronisk angst/depresjon og massivt funksjonsfall eller lav fungering over tid, eksempelvis skolevegring. I denne gruppen er også barn og unge med komplekse vansker og relasjonsskader, som ofte har barnevernsbakgrunn. Fokus i oppfølgingen er å leve med vanskene i stedet for å tenke at det skal behandles bort. Den gruppa skaper store diskusjoner og mye frustrasjoner» (BUP).
I intervjuene beskriver både kommuner og BUP-er at dette er en gruppe barn og unge som mangler et faglig godt tilbud, og der det er stor uklarhet i hvem som skal gjøre hva.
Gjennomgående viser innsikten at det både er behov for tydeliggjøring av roller og ansvar, utvikling av nye tjenester og bedre koordinering av tilbudet til barn og unge med langvarige og sammensatte behov.
I innsiktsarbeidet ble det beskrevet flere typer tilbud som var særlig rettet mot gruppen barn og ungdom med langvarige og sammensatte behov:
FACT-UNG er en modell som særlig er utviklet med tanke på gruppen ungdom som har behov for tverrfaglig samarbeid, det vil si samarbeid mellom ulike yrkesgrupper og på tvers av kommune og spesialisthelsetjeneste. To bydeler i Oslo og Nic Waals Institutt prøver ut tverrfaglig oppsøkende behandlings- og oppfølgingsteam etter modell av FACT-UNG. Teamet gir et helhetlig tjenestetilbud, oppsøkende virksomhet, enten i hjemmet eller på ungdommers arenaer som skole eller fritid. Det er stor grad av fleksibilitet og tilgjengelighet med flerfaglig og tverrfaglig team (helse-, sosialfaglig-, barnevernsfaglig-, familie- og nettverk-, og erfaringskompetanse). Psykiater/psykolog er innlemmet i teamene. Fokus er på mestring og sosial inkludering gjennom aktivitet, arbeid, skole og utdanning (Nasjonal helse og sykehusplan, 2020-23). I enkelte FACT-UNG team er det ansatt fagpersoner med barnevernsbakgrunn, nettopp for å bygge kompetanse på denne målgruppen.
Det som flere beskriver som en utfordring med FACT-modellen, er at den passer best for storbyer og i mindre grad for små kommuner med lang reisevei til BUP. Det poengteres at det er viktig at man tenker bredden av kommuner når man igangsetter tilbud nasjonalt. Organisering av FACT-UNG er under utprøving og ulike måter å organisere tilbudet på utredes fra Helsedirektoratet. Det vil lages en håndbok for FACT-UNG-team i løpet av høsten 2021.
AMBIT-team er en metode som ennå ikke er tatt i bruk i Norge, men som ble nevnt i intervjuer som en mulig satsing. Metoden er utviklet ved Anna Freud senter i London og er en mentaliseringsbasert tilnærming der man skaper et team rundt barnet/ungdommen på tvers av ulike tjenester. Tjenesten designes ut fra den enkeltes behov og baseres på relasjoner over tid. Målet med Ambit-team er å bygge «epistemic trust» slik at barnet/ungdommen får tillit til at voksne vil hjelpe dem. Derfor jobbes det med relasjoner over tid. Metoden har vist å ha god effekt, og implementeres nå i flere land i Europa.
En annen modell som beskriver flerfaglig samarbeid, er Et lag rundt eleven (udir.no). Det er gjennomført to forskningsprosjekter der man prøver ut en mer strukturert måte å samarbeide på mellom ulike hjelpetjenester som PPT, BUP, barnevernet og helsesykepleiere. Eksempelvis er LOG-modellen utprøvd i 19 barneskoler. Evaluering viser et styrket tverrfaglig samarbeid, at skolens samarbeidspartnere har mer positive vurderinger av tverrfaglig samarbeid og et bedret samarbeid i skolenes ressursteam.
Stillasbyggerne er en seksjon under Psykisk helsevern barn og unge på Akershus universitetssykehus (ABUP). Det er en barnevernsrettet poliklinikk i BUP som gir tilpasset psykisk helsehjelp og tiltak for barn og unge som er under omsorg av barnevernstjenesten. De jobber tett på barneverntjenesten og institusjonsansatte for å øke kvaliteten og lage skreddersydde tiltak rundt barna. Alt arbeid foregår ambulant, også hvis barna bor i fosterhjem på andre kanter av landet. Fokus i tjenesten er på å sikre systematisk samarbeid mellom ulike tjenester omkring barnet.
Stillasbyggerne bruker et teamutviklingsverktøy som heter 5R for systematisk og eksplisitt å løfte opp samarbeidet mellom ulike tjenester som en oppgave i seg selv. En 5R-avtale regulerer rammer, retning/mål, roller, regler og relasjonelle styrker og utfordringer i samarbeidet. I tillegg jobber alle stillasbyggere i duo (en psykologfaglig og en barnevernfaglig rådgiver) for å sikre kontinuitet i oppfølging og færre relasjonsbrudd for ungdommene og samarbeidspartnere, samt redusere sårbarhet ved fravær. Duoene forsøker å fremme teamarbeid blant parter involvert i ungdommens stillas, og fokuserer på faktorer som hemmer og fremmer et effektivt teamarbeid. Dette kan for eksempel inkludere å jobbe med samarbeidsutfordringer ved bruk av metakommunikasjon og fasilitering av planleggingsarbeid for å fremme en felles forståelse og retning.
Stillasbyggerne har i 2021 fått midler av Helse- og omsorgsdepartementet til å utforme en tjenestebeskrivelse, og gjennomføre en samfunnsøkonomisk analyse som kan gi grunnlag for pilotering på nasjonalt nivå. Stillasbyggerne er evaluert av Regionsenteret for barn og unges psykiske helse (RBUP) øst og sør (squarespace.com). I rapporten fremheves det at skreddersøm og fleksibilitet, systemtenkning og ungdommens stemme er sentrale elementer i arbeidet. Det oppsummeres med at Stillasbyggermodellen «dekker et behov for ungdom med sammensatte vansker som ikke andre tjenester klarer å dekke».
Både ungdommer og samarbeidspartnere rapporterer at de er godt fornøyde med arbeidet som Stillasbyggerne gjør. Det fremheves at de bidrar med en helhetlig tankegang og at de er tilgjengelige og jobber langsiktig.
Koordinering og samordning av tjenestetilbudet
Manglende koordinering og samordning av tilbud til barn og unge som trenger hjelp, er dokumentert i en rekke rapporter. Barneombudet viser til at hjelpen barna får er fragmentert og lite helhetlig, og at ingen har tatt ansvar for å gi barna helhetlig og koordinerte tjenester på barnas premisser. Det samme bildet ble beskrevet i UKOMs rapport om «uavklart tilstand» (ukom.no). I historien om Jonas var mange instanser inne, men det manglet koordinering og det var ingen som hadde ansvar for helheten i tilbudet. I mange tilfeller opplever pårørende og skoler at koordineringsansvaret er lagt over på dem (0-24 samarbeidet 2019a).
Brukerorganisasjoner som deltok i innsiktsarbeidet, la vekt på behovet for bedre koordinering av tjenestetilbudet til barn og unge.
«Skulle ønske at det er et bedre system og samarbeid mellom de ulike instansene, at instansene utveksler informasjon og er et helhetlig tilbud. At det er informasjonsflyt mellom instansene» (Brukerorganisasjon).
En av hovedmålsettingene i forbindelse med utvikling av pakkeforløp for Pakkeforløp psykiske lidelser barn og unge var å sikre sammenhengende og koordinerte pasientforløp. Ifølge pakkeforløpet, skal alle barn og unge som henvises til BUP ha en forløpskoordinator i både kommune og BUP. Evalueringsrapporter fra SINTEF viser at kommunene i liten grad har etablert forløpskoordinatorer ved henvisning til BUP. Evalueringen viser også at brukere i liten grad opplever noen effekt av pakkeforløpene på samordningen av tjenester. Det kan se ut til at jo mer komplekse sakene er, og jo større behov det er for et velfungerende samarbeid, jo vanskeligere er det å få til i praksis.
Rapporten viser også at det er store utfordringer med å få til samarbeidsmøter mellom ulike instanser slik som BUP, skole, barnevern og PPT. Fra en av de pårørende i PHBU ble det påpekt at det ikke nødvendigvis var slik at tjenestene ikke ønsket å samarbeide, men at de rett og slett ikke fikk det til. Dette ble blant annet begrunnet med at det ikke var noen tydelig koordinator og at det ikke var avklart hvem som skulle ta ansvar for hva.
Ungdommer etterspør en tydeligere plan for «min sak», en «koordinator», en «helsekontakt» eller en «systemlos» som følger dem over tid og på tvers av de ulike tilbudene. En del ungdom som går i BUP uten at foreldre vet om det, koordinerer tilbudet helt selv. Også foreldre beskriver opplevelse av «ansvarsfraskrivelse» fra tjenestene, «svikt på systemnivå» og etterspør en koordinator.
«Ingen vil ta ansvar og koordinere. Det kan være ungdom i 16 års alderen som må ta ansvar for å følge opp selv. Foreldrene snakker om ansvarsfraskrivelse. Det er gjennomgående at både ungdommer og foreldre opplever fravær av koordinering og dårlig kommunikasjon og samhandling mellom tjenestene» (Brukerorganisasjon).
Mange av kommunene som deltok i innsiktsarbeidet jobber etter Bedre Tverrfaglig Innsats (BTI)-modellen og brukte stafettlogg for å sikre koordinerte tjenester for barn og unge som trengte oppfølging. Bruk av stafettlogg er særlig knyttet til tidlig innsats i barnehager og skoler (Nivå 1), og beskriver tiltak på ulike nivå avhengig av om det er en tjeneste som koples på (Nivå 2) eller om det er tverrfaglig innsats mellom flere tjenester (Nivå 3).
Et sentralt premiss i BTI er at barnet/ungdommen og foresatte skal være aktive aktører i opprettingen og bruk av loggen som verktøy. Loggen skal følge barnet/ungdommen over tid. Det skal alltid være en stafettholder som har ansvar for å koordinere loggen, og det skal være den fagpersonen som er nærmest barnet/ungdommen. Prinsippene i Stafettloggen er at alle aktører som er involvert i oppfølgingen skal være registrert som aktører i loggen og ha tilgang på nødvendig informasjon om tiltak og evaluering av disse. Stafettloggen skal brukes i evaluering i samarbeidsmøter for å sikre at tiltakene har effekt. Flere av kommunene beskrev at de brukte Stafettlogg i samarbeidet omkring barn og unge med psykososiale utfordringer. I Tromsø kommune ble Stafettloggen også brukt i samarbeid med BUP i noen saker.
Tilbakemelding fra flere av kommunene var at det tar tid å innarbeide BTI og bruk av stafettlogg systematisk, men at man så stort potensiale her i forhold til å sikre bedre koordinering og samordning av innsatsen rundt det enkelte barn eller ungdom.
I forslag om å lovfeste en tydelig samordningsplikt for kommunen (regjeringen.no) foreslås det at kommunen ved behov skal avklare hvilken velferdstjeneste som skal samordne tjenestetilbudet til barn og unge. I de fleste tilfeller vil det være klart hvilken tjeneste som bør samordne tjenestetilbudet. Det vil være den velferdstjenesten som har ansvar for hovedtyngden av tjenestetilbudet, eller som har mest å gjøre med tjenestemottakeren. Samordningsplikten vil innebære endringer i alle sektorlovene slik at den enkelte tjeneste pålegges et tydeligere ansvar for å samarbeide med og samordne sine tjenester med andre helse og omsorgstjenester.
Alle barn og unge som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har rett til å få utarbeidet en individuell plan (IP)1 og få oppnevnt en koordinator. Initiativet til IP skal komme fra brukeren selv eller pårørende, men hovedansvaret for å utarbeide den ligger i tjenesteapparatet. IP skal benyttes som et felles verktøy på tvers av fagområder, nivåer og sektorer, i form av et planleggingsdokument og en strukturert samarbeidsprosess. Planen skal oppdateres kontinuerlig, være et dynamisk verktøy i koordinering og målretting av tjenestetilbudet.
Utfordringen er at verken foreldre eller ungdommer kjenner til IP, og at enda færre vet at de har krav på en slik plan. I rapporten fra PROBA fremkommer det i tillegg at IP ikke virker etter intensjonen, og i liten grad er tilgjengelig for de som trenger koordinerende tjenester.
Innsiktsarbeidet viser at IP er et lite brukt og kanskje underutnyttet verktøy. I de vanskelige og komplekse sakene hvor det trengs, er det mye som tyder på at verktøyet benyttes i for liten grad.
«Av 20 deltakere med BUP erfaring, er det kun 2 som hadde IP. De som har hatt IP sier at det har fungert bra, men at det ikke er godt nok implementert. IP er ikke-eksisterende» (Brukerorganisasjon).
En koordinator er en tjenesteyter som skal sikre nødvendig oppfølging og samordning av tjenestetilbudet. Koordinator oppnevnes i forbindelse med utvikling av IP, men skal også tilbys i de tilfeller ungdommen eller foresatte takker nei til IP. Formålet med koordinator er det samme som for IP. Hovedmålet med koordinatorfunksjonen er å oppnå helhet og sammenheng i tjenestetilbudet, å få de ulike tjenestene til «å virke sammen».
Oppsummert viser innsikten at det mangler koordinering av tilbudet på tvers og et sammenhengende løp for barn og unge mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. I fravær av koordinering, må ungdom eller foreldre selv ta ansvar for å sikre helheten i tilbudet og overføre informasjon mellom tjenester. Det trengs en tydeliggjøring av hvem som har ansvar for å sikre helheten i tilbudet. Innsikten viser også at koordinator begrepet brukes for ulike formål og at det trengs en innholdsmessig avklaring i hva det vil si å ha en koordinator. Når barn og unge etterspør en koordinator, hvilken type koordinator kan de da få og hvilken tjeneste i kommunen har ansvar for koordineringen?
Fotnote
1: Individuell plan (IP) er et viktig verktøy for å sikre brukermedvirkning på individnivå, og en rettighet som er godt forankret i lov (Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen § 15 (NAV-loven), Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen § 28 og § 33, pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5, helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, psykisk helsevernloven § 4-1, Lov om barneverntjenester § 3-2 a.