Kapittel 3Innledning

Bakgrunn for og bestilling av rapporten

Denne rapporten gir en kunnskapsstatus om ulikhet i helse og livskvalitet i Norge siden 2014. Rapporten er bestilt av Helsedirektoratet som et kunnskapsgrunnlag for utviklingen av en nasjonal strategi for å redusere sosiale ulikheter i helse. Rapporten er utarbeidet i et samarbeid mellom UCL Institute of Health Equity (IHE) og WellFare: Nordisk forskningssenter for livskvalitet og sosial bærekraft, Institutt for pedagogikk og livslang læring, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU).

Norge er et land preget av høy – og stadig høyere – levestandard for store deler av befolkningen, men med til dels betydelige og økende sosiale og økonomiske ulikheter. Til tross for en lang tradisjon med å redusere disse ulikhetene ved hjelp av  velferdspolitikk og strukturelle tiltak, vedvarer og øker likevel ulikhetene i helse og i de sosiale helsedeterminantene for enkelte grupper (1,2). Som i mange andre land er de sosiale helseforskjellene størst i de største byene, og positive og negative drivere for helse er gruppert i ulike deler av byene (1,3,4).

Det er 16 år siden Norge vedtok sin første nasjonale strategi for å redusere sosiale helseforskjeller (5). Noen av de sentrale reformene som har blitt lansert eller implementert i forbindelse med Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller er folkehelseloven (2011), samhandlingsreformen (2012) og IA-avtalen (Intensjonsavtalen om et mer inkluderende arbeidsliv). Det er i dag fornyet politisk interesse for å iverksette tiltak for å redusere helseforskjeller som skyldes sosiale forhold, og som dermed kan forebygges. 

Sentrale problemstillinger i rapporten

Rapporten gir oppdatert kunnskap om ulikheter i helse og livskvalitet og de sosiale helsedeterminantene i Norge. Den foreslår anbefalinger for politikkutforming, effektive tiltak og hvordan et system for utjevning av helseforskjellene kan videreutvikles i Norge. Den belyser lovende praksiser basert på eksempler fra Norge, også fra en rekke ulike kommuner, som kan oppskaleres og brukes av andre.

Fokuset i rapporten er på helseforskjeller, det vil si systematiske ulikheter i helse mellom sosiale grupper som kan unngås. Ulikhetene er et resultat av sosiale helsedeterminanter – forholdene mennesker er født, vokser opp, lever, jobber og eldes i – og de strukturelle driverne for disse forholdene – ulik fordeling av makt, penger og ressurser som former og påvirker dagliglivet (6).

Helse og livskvalitet følger en sosial gradient. Det vil si at både individene og gruppene - og lokalsamfunnene de tilhører, - har bedre helse jo høyere sosiale posisjon de har og jo bedre forholdene i dagliglivet er. Vi er opptatt av to beslektede indikasjoner på ulikhet. For det første ser vi på den sosiale gradienten som går gjennom hele samfunnet. For det andre ser vi på grupper i ytterkanten av den sosiale gradienten – de som befinner seg i de mest marginale eller sårbare situasjonene, med de dårligste sosiale og helsemessige forholdene.

I tillegg til det ovennevnte ble rapporten bestilt av Helsedirektoratet for å svare på flere konkrete spørsmål som er særlig relevante for situasjonen i Norge:

1. Hvordan kan proporsjonal universalisme se ut i en kontekst der universelle velferdstjenester er utbredt?
2. Hvilke konsekvensutredningsverktøy kan brukes for å forstå og redusere sosiale ulikheter?
3. Hvilke faktorer i barndommen er viktige for å unngå reproduksjon av ulikhet?
4. Hvordan kan sunn skatteveksling bidra til å redusere sosiale helseforskjeller?
5. Hvordan virker innvandring og innvandrerbakgrunn sammen med sosioøkonomiske faktorer på helseutfall?
6. Har pandemien avdekket behov for ny politikk og nye tiltak for å redusere sosiale helseforskjeller, i så fall hvilke?
7. Hva er helsesystemets rolle i arbeidet med å motvirke sosiale ulikheter i helse, og hvordan kan et rettferdig helsesystem se ut?

Sosiale påvirkningsfaktorer i Norge 

De sosiale påvirkningsfaktorene i Norge omfatter et bredt og komplekst spekter av både sosiale, økonomiske og miljømessige faktorer, samt politiske og kulturelle faktorer. Rammeverket til WHO-kommisjonen for sosiale helsedeterminanter har oppsummert dette:

Den sosioøkonomiske og politiske situasjonen i et land kan påvirke formen for og graden av sosial lagdeling, samt virkningene lagdelingen har på forholdene mennesker blir født, vokser opp, lever, arbeider og eldes under. 

Sosial posisjon angir sentrale sider ved den sosiale lagdelingen. Dette reiser spørsmål om hvor omfattende lagdelingen er langs ulike dimensjoner i et bestemt samfunn. 

Basert på menneskers sosiale posisjon, omfanget av den sosiale lagdelingen og den politiske situasjonen i landet opplever mennesker ulike typer eksponeringer, sårbarheter og konsekvenser knyttet til helse. 

Figur E.1 er en bearbeidet versjon av WHO-kommisjonens rammeverk for sosiale helsedeterminanter fra 2008 (6). Den tar hensyn til nyere forskningsresultater og ekspertuttalelser, og legger vekt på de som er mest relevante for Norge.

De åtte Marmot-prinsippene

For å kunne oppnå en reduksjon i helseforskjeller kreves det tiltak i henhold til de seks politikkmålene som er skissert i rapportene UCL-IHE Fair Society, Healthy Lives fra 2010 og oppfølgingsrapporten Health Equity in England: The Marmot Review 10 Years On. Disse målene dekker de viktigste sosiale påvirkningsfaktorene for helse.

De seks Marmot-prinsippene er:

1. Gi alle barn en best mulig start på livet
2. Gi alle barn, unge og voksne mulighet til å realisere sitt potensial fullt ut og ha kontroll over sine liv
3. Skape et rettferdig arbeidsliv og gode jobber for alle
4. Sikre en helsefremmende levestandard for alle
5. Skape og utvikle helsefremmende og bærekraftige steder og lokalsamfunn
6. Styrke rollen til og effektene av sykdomsforebygging

Senere har det også kommet til to ytterligere prinsipper:

7. Ta tak i diskriminering, rasisme og konsekvensene av dette
8. Fremme miljømessig bærekraft og utjevning av helseforskjeller samtidig

Disse prinsippene tilsvarer de som er identifisert i rapportene til den svenske kommisjonen og av det norske fagrådet for sosial ulikhet i helse.

Rapportens struktur

I rapporten gjør vi følgende:

• gjennomgår den viktigste tilgjengelige dokumentasjonen på ulikheter i helse og livskvalitet i Norge
• beskriver ulikhetene som eksisterer innenfor hvert av de åtte områdene som dekkes av Marmot-prinsippene, og identifiserer mekanismene og livsløpsprosessene som gir opphav til ulikhetene
• beskriver hvordan covid 19-pandemien reproduserte og i visse tilfeller forsterket de eksisterende ulikhetene i helse og livskvalitet, samt de sosiale påvirkningsfaktorene for disse
• skisserer hva slags system for utjevning av helseforskjeller det er behov for i Norge, for å ta tak i ulikhetene som er beskrevet i de foregående kapitlene
• presenterer hovedfunn og anbefalte tiltak

I tillegg presenterer vi eksempler på lovende praksiser. Eksemplene er ikke nødvendigvis basert på evalueringer som viser hva som fungerer, men illustrerer snarere hvordan de anbefalte prinsippene for handling som vi beskriver i rapporten kan gjennomføres i praksis.