Kapittel 7Systemet for utjevning av helseforskjeller i Norge

Hovedfunn

Videreutvikling av et system for utjevning av helseforskjeller krever:

• En sosialt utjevnende livskvalitetsøkonomi (wellbeing economy).
• Økt innovasjon i offentlig sektor.
• Økt demokratisk deltakelse og involvering av lokalsamfunn i politikkutvikling og beslutninger om programmer og innsatser gjennom samskaping.
• Sterke partnerskap mellom nasjonale og kommunale myndigheter og mellom sektorer og organisasjoner.
• Konsekvensvurderinger av tiltak for utjevning av helseforskjeller.
• Politikk og strategiske planer som ivaretar prinsipper om proporsjonal universalisme.
• Styrket ansvar for og effektiv monitorering av utjevning av helseforskjeller.

Folkehelsetilnærmingen i Norge

• Norge har lagt til grunn en helhetlig og tverrsektoriell tilnærming for å sikre at hensynet til utjevning av sosiale helseforskjeller ivaretas i politikkutviklingen. Likevel vedvarer ulikhetene.
• Det er fremdeles en utfordring å sikre tilstrekkelig oppmerksomhet mot de sosiale påvirkningsfaktorene, ettersom politikk og tiltak ofte har individrettede tilnærminger.
• De nordiske landene setter gullstandarden for velferdssystemer, men likevel er det noen som faller utenfor og opplever utenforskap og dårlige helsemessige, sosiale og økonomiske vilkår.
• Det er forskjeller i kommunenes kapasitet og vilje til å iverksette tiltak for å redusere helseforskjeller, delvis som følge av kommunenes sterke autonomi

Livskvalitetsøkonomi («the well-being economy»)

• En tilnærming som retter seg mot livskvalitet som samfunnsmål har potensial for å oppskalere kollektiv handling i hele samfunnet, og dermed forme sosiale påvirkningsfaktorer som bidrar til utjevning av helseforskjeller. Utjevningsaspektet må være det viktigste hensynet i slike tilnærminger. (Forklaring: Livskvalitetsøkonomi kan forstås som en styringsmodell, eller økonomi, som har som mål å sikre livskvalitet for alle – i dag og for framtidige generasjoner – og som inkluderer miljømessig bærekraft som et overordnet mål.)

Innovasjon i offentlig sektor

• Innovasjon i offentlig sektor er nødvendig for å sikre bærekraften i velferdssystemet og tilpasse det til nye utfordringer.
• Selv om den demokratiske deltakelsen – som er avgjørende for å opprettholde velferdsstaten og en sterk offentlig sektor – er relativt høy i Norge, er det ulikheter knyttet til inntekt og alder som undergraver sosialt samhold og tillit. 
• Det er behov for økt involvering av lokalsamfunnene i utviklingen av hensiktsmessige og effektive programmer og innsatser.

Partnerskap

• Tiltak rettet mot sosiale påvirkningsfaktorer krever et effektivt system for utjevning av helseforskjeller som omfatter alle deler av samfunnet – frivillig sektor og lokalsamfunnene, helsetjenesten, næringslivet og økonomisk sektor, offentlige tjenester samt nasjonale og kommunale myndigheter.

Konsekvensvurderinger av tiltak for utjevning av helseforskjeller

• Konsekvensvurderinger knyttet til utjevning av helseforskjeller bygger på tilsvarende konsekvensvurderinger for helse, og bør anvendes i større grad i utvikling og iverksettelse av alle tiltak for å redusere helseforskjeller.

Proporsjonal universalisme

• Proporsjonal universalisme er en nødvendig tilnærming i arbeidet med å redusere helseforskjeller i Norge og i ytelsen av universelle tjenester. Fordeling av ressurser bør i større grad tilpasses proporsjonalt med gradienten (Forklaring: tiltak bør være universelt innrettet, men virke best for de som trenger det mest).

Ansvarlighet og monitorering

• Ansvaret for ulikheter i helse og utjevning av helseforskjeller må styrkes gjennom en integrert tilnærming på tvers av nasjonale og kommunale myndigheter og andre sektorer som inngår i systemet.
• Effektiv monitorering av helseforskjeller krever regelmessig rapportering på indikatorer i henhold til den sosiale gradienten, både for helse og for helsens sosiale påvirkningsfaktorer, og med data for alle forvaltningsnivåer. For å oppnå dette bør data, der det er mulig, brytes ned slik at de kan grupperes etter inntekt, utdanning, yrke, bosted og innvandrerstatus.

Sivilsamfunn og frivillig sektor

• Frivillig sektor og sivilsamfunnet er viktige partnere i arbeidet med å redusere helseforskjeller og ulikheter i de sosiale påvirkningsfaktorene. Det er viktig å involvere frivillig sektor i utformingen og ytelsen av offentlige tjenester for å sikre at tjenestene er hensiktsmessige, relevante og fordelaktige for lokalsamfunnene. 
• Frivillig sektor er en viktig pådriver både lokalt og nasjonalt for å rette søkelyset mot de som er ekskludert fra fellesskapet, og samtidig holde myndigheter og andre sektorer ansvarlige for sosial urettferdighet og konsekvenser for helse og livskvalitet.
• Frivillig sektor nyter høy tillit i Norge, og støtter opp om demokratisk deltakelse og sosialt samhold.
• Frivillig sektor trenger langsiktig og bærekraftig finansiering for å kunne oppfylle potensialet de har til å redusere helseforskjeller og ulikheter i sosiale påvirkningsfaktorer for helse.

Helsesektoren

• Det er et stort potensial i helsesektoren og blant helsepersonell for å iverksette tiltak som bedrer forhold som påvirker helse, slik at vi kan oppnå bedre helse i befolkningen, reduserte helseforskjeller, redusert belastning på helsetjenestene og større effektivitet i sektoren.
• Helsetjenesten og helseorganisasjoner kan bidra til å fremme gode levekår og arbeidsforhold for sine pasienter gjennom sosial støtte og utvikling av helsefremmende lokalmiljøer.
• En bedre forståelse av pasienters leve- og arbeidsvilkår blant helsepersonell kan bidra til bedre støtte og dermed bedre helse for pasientene.
• Helsepersonell kan være viktige påvirkere for gode levekår og arbeidsforhold, og bidra til kritisk vurdering av nasjonal og kommunal politikk for å sikre at utjevningen av helseforskjeller vektlegges.
• Det må rettes større oppmerksomhet mot å redusere ulikheter i tilgangen til helsetjenester og behandlingsresultater i Norge. For enkelte tjenester er det tydelige forskjeller knyttet til sosioøkonomi og innvandrerstatus.

Næringslivet

• Næringslivet påvirker helsen til:
  • sine ansatte og leverandører gjennom lønn og øvrige fordeler de tilbyr sine ansatte, arbeidstid, jobbsikkerhet og arbeidsforholdene de jobber under.
  • kunder, klienter og aksjonærer gjennom produktene og tjenestene de leverer, og hvor de velger å investere.
  • enkeltpersoner i lokalsamfunnene de opererer i, og i samfunnet for øvrig, gjennom lokale partnerskap, innkjøps- og anskaffelsesnettverk samt måten de bruker sin innflytelse på gjennom påvirknings- og lobbyvirksomhet.
• Norge har et strengt regelverk for markedsføring av usunne produkter.
• Det er et uforløst potensial i hvordan næringslivet og hele den økonomiske sektoren kan iverksette tiltak som gir bedre helse blant ansatte, kunder og lokalsamfunn, og gjennom større grad av samarbeid med andre sektorer.
• Helseeffektene i samfunnet for øvrig omfatter miljøpåvirkning, herunder karbonavtrykk og luftforurensning, samt skatter og avgifter virksomhetene betaler til kommunale og nasjonale myndigheter.

Offentlige tjenester

• Offentlige tjenester er sentrale partnere i arbeidet med å forbedre sosiale faktorer som påvirker helse.
• Mange av anbefalingene i denne rapporten retter seg mot offentlige tjenester, men offentlige tjenester kan også utvikles til å bli ankerinstitusjoner (knutepunkt) som kan påvirke relevante aktører på tvers av samfunnsområder, og initiere partnerskap og samskaping i lokalsamfunn
• Partnerskap mellom offentlige tjenester, frivillig sektor, næringsliv og helsesektoren, samt med sentrale myndigheter er avgjørende for arbeidet med utjevning av helseforskjeller.

Kommunesektoren

• Kommunene i Norge har en stor del av ansvaret for å utjevne sosiale ulikheter i helse og for å jobbe med de sosiale påvirkningsfaktorene for helse.
• Det er tydelige forskjeller både i hvordan de enkelte kommunene iverksetter tiltak og i hvilken grad de tar lederskap for å utjevne helseforskjellene.
• Nasjonale myndigheter har tilsynsansvar, ansvaret for tilsyn og understøttelse av kommunenes arbeid kan styrkes for å sikre at alle kommuner prioriterer utjevning av forskjeller i helse og livskvalitet.

Norge har lagt til grunn en helhetlig og tverrsektoriell tilnærming for å sikre at hensynet til utjevning av sosiale helseforskjeller ivaretas i politikkutviklingen. Likevel vedvarer ulikhetene.

Det er fremdeles en utfordring å sikre tilstrekkelig oppmerksomhet mot de sosiale påvirkningsfaktorene, ettersom konkret politikk og tiltak ofte omfatter individrettet arbeid, der innsatsen gjerne knyttes til livsstilsfaktorer.

De nordiske landene setter gullstandarden for velferdssystemer, men likevel er det noen som faller utenfor og opplever utenforskap og dårlige helsemessige, sosiale og økonomiske vilkår – selv i et system som skal være universelt.

Formålet med folkehelseloven (2011), som trådte i kraft 1. januar 2012, var å sikre at folkehelse og utjevning av sosiale helseforskjeller skulle ha en sentral rolle i politikkutformingen, og at det skulle være et sterkt fokus på sosiale helsedeterminanter. Det er imidlertid begrensninger i dens effektivitet.

"Folkehelseloven har spilt en veldig viktig rolle for å øke bevisstheten om at utjevning av sosiale ulikheter også er en oppgave for kommunene, og at de kan adressere helsedeterminanter som har et bredere fokus enn bare fattigdomsbekjempelse blant de mest vanskeligstilte gruppene. På den annen side, og i likhet med andre lover for kommunene, er ikke dette fulgt opp med noen konkrete føringer eller øremerkede midler i statsbudsjettet til implementering."

- Elisabeth Fosse, Universitetet i Bergen.

Det er avgjørende å ha en hensiktsmessig og proporsjonal (forholdsmessig) fordeling av midler til kommunenes arbeid med å redusere sosiale ulikheter, og bedre sammenheng mellom sentrale og lokale myndigheter for å sikre at kommunene tar tak i ulikhetene innenfor rammeverket forvaltet av sentrale myndigheter. Det er imidlertid variasjon i kommunenes kapasitet og vilje til å iverksette tiltak for å redusere helseforskjeller, delvis som følge av kommunenes sterke selvstyrerett (handlingsrom til å "oversette" og forme samfunnsoppdraget). Innovasjon i offentlig sektor er nødvendig for å sikre bærekraften i velferdssystemet og tilpasse det til nye utfordringer.

Deltakelse i demokratiet og lokalsamfunnet

Selv om den demokratiske deltakelsen er relativt høy i Norge, er det ulikheter relatert til sosioøkonomiske og demografiske faktorer som undergraver sosialt samhold og tillit – se figur E.14. Det er behov for økt involvering av både enkeltpersoner og lokalsamfunn, som kan bidra til å legge føringer, utarbeide og gjennomføre strategiske tiltak som er relevante og hensiktsmessige for befolkningen, og som er viktige for helsen.

Konsekvensvurderinger av tiltak for utjevning av helseforskjeller

Konsekvensvurderinger knyttet til utjevning av helseforskjeller bygger på helsekonsekvensvurderinger, og bør i større grad anvendes i utviklingen av politikk og strategier og iverksettelsen av disse, for å styrke oppmerksomheten mot utjevning av helseforskjeller. Det finnes en rekke verktøy for å sikre at helse og utjevning av helseforskjeller prioriteres i utviklingen og implementeringen av politikk og strategier.

Partnerskap

Innsats rettet mot sosiale påvirkningsfaktorer krever et effektivt system for utjevning av helseforskjeller, som omfatter alle deler av samfunnet – frivillig sektor og lokalsamfunnene, helsetjenesten, næringslivet og finanssektoren, øvrige offentlige tjenester samt nasjonale og lokale myndigheter. For å iverksette systemovergripende tiltak rettet mot sosiale helsedeterminanter og livskvalitet, er det nødvendig med omfattende innsats på flere nivåer som knytter lokale tiltak til strukturelle og politiske forhold med sikte på rettferdighet og sosial bærekraft.

Livskvalitetøkonomi («the well-being economy»)

Ved å fremme en livskvalitetsøkonomi («well-being economy») kan beslutningstakere få politiske verktøy for å prioritere politikk og investeringer som fremmer livskvalitet for alle. En slik tilnærming handler om å tenke ut over en silo-basert budsjetteringsmodell, hvor sektorer tradisjonelt konkurrerer om økonomiske ressurser. En livskvalitetsøkonomi fremmer en helhetlig fordeling av økonomiske ressurser og tverrsektorielle allianser, der helse og livskvalitet for alle fremmes som felles mål. På den måten kan sektorene i fellesskap gå inn for å oppnå store samfunnsgevinster gjennom samordnede investeringer i befolkningens helse og livskvalitet. I 2021 kunngjorde regjeringen at den skulle utarbeide en ny nasjonal strategi for livskvalitet (63). Denne strategien kan tilrettelegge for utjevning av helseforskjeller innenfor et rammeverk som vektlegger universell livskvalitet og utvikling av en livskvalitetsøkonomi. 

Proporsjonale universelle tilnærminger

Det kreves proporsjonale universelle tiltak for å redusere helseforskjellene i Norge. Grunnene til dette er at tiltak som er rent universelle treffer likt på tvers av alle sosiale grupper. Dette fører til bedre helse i gjennomsnitt, men vil samtidig videreføre ulikheter ettersom tiltakene i større grad nyttiggjøres av de som allerede har god helse. På denne måten kan virkningen bli regressiv, slik at ulikhetene opprettholdes eller forsterkes. Motsatt kan altfor spissede tiltak gi bedre utfall kun for de aller mest vanskeligstilte. Slike tiltak vil dermed ikke omfatte majoriteten av befolkningen i midtre del av den sosiale gradienten, som også har dårligere helse enn den sterkest stilte gruppen.

Ofte vil utvelgelsen av hvilke deler av befolkningen tiltak rettes mot innebære et brytningspunkt i inklusjonskriterier for å få tilgang til aktuelle velferdsordninger. For å redusere disse seleksjonsproblemene og skreddersy velferdsstaten og offentlige tjenester på måter som utjevner gradienten, er det nødvendig å både sørge for en god levestandard for alle, og samtidig gi mer og bedre støtte til de som er marginaliserte og faller utenfor. Dette krever en universell, men proporsjonal tilnærming til utformingen av tjenester, gjennomføring av tiltak og fordeling av ressurser – se figur E.15.  En sentral forutsetning for å lykkes med utjevning er derfor å fortsette omfattende investeringer i velferdsstaten, samtidig som virkemidler og tjenester må tilpasses bedre til ulike behov.

Ansvarliggjøring og monitorering

Ansvaret for å redusere ulikheter i helse må styrkes, på tvers av nasjonale og lokale myndigheter, og med involvering av andre sektorer som inngår i systemet for å utjevne ulikheter i helse. Ifølge Folkehelseloven skal kommunene ha oversikt over befolkningens helse og de positive og negative faktorene som kan påvirke denne. En stor andel kommuner anser imidlertid ikke ulikhet i helse som en hovedutfordring. For at alle skal kunne jobbe effektivt med dette, kreves det disaggregerte indikatorer for overvåking av helseforskjeller. Indikatorene må være basert på data som i størst mulig grad er brutt ned på inntekt, utdanningsnivå, yrke, bosted og innvandrerstatus. Uten gode indikatorer blir det vanskelig både å peke på ansvar for omfanget av problemet eller på fremdriften i arbeidet med å redusere ulikheter – det vil si effekten av anvendte strategier, retningslinjer, programmer og andre tiltak. Og siden ulikheter ofte opprettholdes eller forsterkes av eksterne faktorer, kan det vanskelig gjøres vurderinger av omfanget av og kraften i tiltakene som trengs for å motvirke de negative effektene som eksterne hendelser har på helse og livskvalitet.

For å få et kunnskapsgrunnlag for nasjonale og lokale beslutninger om utvikling av retningslinjer og tiltak og/eller vurdere effekten de strategiske tiltakene har på utjevning av helseforskjeller, bør verktøy brukes sammen med tilgjengelige data og matematiske modeller for å vurdere den potensielle virkningen de planlagte tiltakene vil ha på undergrupper av befolkningen, og anslå effekten sosioøkonomiske eller andre ulikheter har på folkehelsen.

Sivilsamfunn og frivillig sektor

Sivilsamfunnet og frivillig sektor spiller en uunnværlig rolle i arbeidet med å redusere ulikheter i helse og ulikheter i de sosiale påvirkningsfaktorene for helse. Denne betydningen ble særlig tydelig under covid-19-pandemien, der frivillig sektor spilte en sentral rolle i å støtte lokalsamfunn og utsatte grupper. I tillegg er frivillig sektor en viktig pådriver både lokalt og nasjonalt, og spiller en nøkkelrolle i å rette søkelyset mot de som er ekskludert fra fellesskapet, og samtidig holde myndigheter og andre sektorer ansvarlige for sosial urettferdighet og konsekvenser for helse og livskvalitet.

Helsesektoren

Det er et stort potensial i helsesektoren og blant helsepersonell for å iverksette tiltak som bedrer forhold som påvirker helse, slik at vi kan oppnå bedre helse i befolkningen, reduserte helseforskjeller, redusert belastning på helsetjenestene og større effektivitet i sektoren.

Helsetjenesten og helseorganisasjoner kan bidra til å fremme gode levekårs- og arbeidsforhold for sine pasienter gjennom sosial støtte og ved å bedre forholdene i lokalmiljøet via bruk av helsetjenester som lokale “ankerinstitusjoner”, som vist i figur E.16.

Næringslivets rolle

Covid-19-pandemien tydeliggjorde den gjensidige avhengigheten det er mellom helse og velstand, og at det ene er en forutsetning for det andre. Friske arbeidstakere og kunder er viktig for økonomien i et land, og sviktende økonomi, høy arbeidsledighet og dårlige arbeidsforhold er skadelig for helsen. Det er først i den siste tiden næringslivet har blitt involvert i arbeidet med å utjevne helseforskjeller, men dette skyter nå fart.

Offentlige tjenester

Offentlige tjenester spiller en sentral rolle i arbeidet med de sosiale faktorene som påvirker helse. Mange av anbefalingene i denne rapporten er rettet mot offentlige tjenester, men organisasjoner i offentlig sektor kan også utvikles til å bli "ankerorganisasjoner" som bidrar til å redusere helseforskjeller. Samarbeid mellom offentlige tjenester, frivillig sektor, næringslivet og helsesektoren samt myndighetene er avgjørende for arbeidet med å utjevne helseforskjeller.

Kommunenes rolle

I Norge er det kommunene som har ansvaret for mange av tjenestene som påvirker de sosiale påvirkningsfaktorene, som skole, barnehage, eldreomsorg og sosiale tjenester (66). Kommunene står selv ansvarlig for å prioritere utgiftene på sine ansvarsområder innenfor rammene av de samlede bevilgningene, både fra nasjonale overføringer og lokale skatter og avgifter. Mens nesten hele kommunebudsjettet går til ytelse av velferdsordninger og tjenester som er universelle for den norske befolkningen, er ikke utgiftene knyttet til noen spesifikke mål, og det er heller ikke noen krav til at kommunene skal ta tak i ulikheter på noen bestemt måte. Det fremtidige forholdet mellom nasjonale myndigheter og kommunene er derfor helt avgjørende for å kunne ta tak i ulikheter i helse. Den nåværende ansvarsdelingen gir ikke befolkningen én enkelt myndighet eller instans som kan holdes ansvarlig for mangelfull implementering.

Konklusjon

En nasjonal strategi om ulikhet i helse, og påfølgende implementering, bør utvikles for å ta grep om de sosiale helsedeterminantene og prioritere livskvalitet og utjevning av helseforskjellene. Ulike sektorer og organisasjoner må involveres for at det skal bli en vesentlig endring i ulikhet i helse og livskvalitet i befolkningen, der frivillig sektor og sivilsamfunnet, helsesektoren, næringslivet, offentlig sektor og lokale myndigheter drar i samme retning. Både strategien, retningslinjer (policies) og involvering av organisasjoner bør baseres på nøkkelprinsippene for å sikre effektive tiltak mot ulikhet i helse, livskvalitet og de sosiale påvirkningsfaktorene for helse og livskvalitet. Dette omfatter en tilnærming som bygger på prinsippene for en livskvalitetsøkonomi, innovasjon i offentlig sektor, demokratisk deltakelse og involvering av lokalsamfunnene, sterkere partnerskap mellom lokale og nasjonale myndigheter og mellom ulike sektorer, konsekvensvurderinger knyttet til utjevning av helseforskjeller, proporsjonal universalisme, forpliktende ansvar, og en effektiv monitorering som fremmer utjevning av helseforskjeller.