Kapittel 3.2Tilbud om fosterdiagnostikk pga. risiko for alvorlig, arvelig sykdom eller utviklingsavvik

3.2.1 Oversikt over praksis i perioden 2015 til 2020

Fosterdiagnostikk på indikasjon arvelig sykdom eller utviklingsavvik (genetisk fosterdiagnostikk) utgjør et mindretall av de fosterdiagnostiske undersøkelsene.

Den største andelen av de fosterdiagnostiske undersøkelsene utføres på aldersindikasjon og etter funn ved ultralydundersøkelser – uavhengig av når i svangerskapet undersøkelsen er utført. Den tredje store indikasjonsgruppen er foreldre som tidligere har fått et barn med kromosomsykdom/alvorlig utviklingsavvik/syndrom eller isolert strukturelt avvik (eks. medfødt hjertefeil).

De medisinsk-genetiske avdelingene mottar anmodning om fosterdiagnostikk for en rekke ulike genetiske diagnoser.

Mange henvendelser om genetisk fosterdiagnostikk gjelder kromosomtranslokasjoner eller andre strukturelle kromosomfeil hos en av foreldrene. Risiko for spontanabort er betydelig (inntil 30 prosent for noen hyppig forekommende rearrangeringer). Sannsynlighet for levende født sykt barn er svært variabelt (for noen av de strukturelle kromosomfeilene er den empirisk så lav som 1 prosent), men de fleste henvisninger til genetisk fosterdiagnostikk på slik indikasjon innvilges også når det er lav sannsynlighet for å få et levende født barn med den aktuelle tilstanden.

En annen stor gruppe av de som henvises for genetisk fosterdiagnostikk, har kjent bærertilstand for recessiv genetisk sykdom hos begge foreldre. Flertallet av genetiske diagnoser som gir grunnlag for ønske om fosterdiagnostikk, er alvorlige tilstander hvor det ikke er tvil om at fosterdiagnostikk bør innvilges. De fleste tilstandene/tilfellene ville også oppfylle vilkår for å få PGD-behandling (alvorlig sykdom uten behandlingsmuligheter), med noen få unntak. Eventuelle forskjeller skyldes i stor grad av man ved vurderinger om fosterdiagnostikk har større mulighet for å vektlegge pasientens egen vurdering og psykososiale faktorer. 

De medisinsk-genetiske avdelingene har ulik praksis for å innvilge fosterdiagnostikk for tilsynelatende nyoppståtte genetiske forandringer (mutasjoner eller kromosomfeil). Ved to av avdelingene tilbys fosterdiagnostikk konsekvent ved risiko for gonademosaikk[72]. Risiko for sykdom hos foster/barn pga. gonademosaikk varierer med tilstanden. For noen tilstander som det innvilges fosterdiagnostikk for, anses risiko kun som lett økt (1 prosent). I genetisk veiledning presiseres dette. Noen få gravide ønsker likevel invasiv diagnostikk. Erfaringsmessig dreier det seg da om svært alvorlige diagnoser/ tilstander som medfører stor grad av funksjonsnedsettelse.

Alle avdelingene har innvilget fosterdiagnostikk basert på eksklusjonstesting for Huntingtons sykdom hvis risikopersonen ikke ønsker å teste seg for genfeilen. Samlet dreier det seg om totalt fem saker over en femårs periode, spredt over alle de fire avdelingene.

Medisinsk-genetisk avdeling avslår en del henvisninger til fosterdiagnostikk på grunnlaget «ikke medisinsk indikasjon»; ved noen avdelinger inntil 20 prosent av henvisningene. I disse tilfellene har vurderingsansvarlig ment at det ikke er indikasjon for invasiv test med målrettet genetisk analyse. Mange av avslagene skyldes at den genetiske forandringen ikke var kjent. I noen tilfeller med avslag får den gravide eller paret i stedet tilbud om bærerdiagnostikk eller kromosomanalyser av seg selv, dersom det er hensiktsmessig (avhenger bl.a. av hvor langt den gravide er kommet i svangerskapet).

Flertallet av henvisningene som får avslag ved medisinsk-genetisk avdeling vurderes også ved regional fostermedisinsk enhet (Kvinneklinikkene). Mange gravide har fått tilbud om tidlig ultralydundersøkelse eller risikoberegning for trisomi (KUB).

To av de medisinsk-genetiske avdelingene opplyser at de sjeldent avslår søknader om fosterdiagnostikk der det anses å foreligge genetisk indikasjon. Noen avdelinger avslår henvisninger på grunn av nyoppstått trisomi i et tidligere svangerskap fordi gjentagelsesrisiko er svært lav (under 1 prosent). Unntaket er der paret har et barn med trisomi som de har omsorg for. De fleste henvisninger innvilges, og paret mottar genetisk veiledning hvor det tilstrebes å klargjøre parets sannsynlighet for å få et sykt barn. I et flertall av tilfellene der det er lav sannsynlighet, beslutter paret, etter veiledning, at de ikke ønsker invasiv diagnostikk. Erfaringsmessig ønsker de fleste allikevel fosterdiagnostisk ultralydundersøkelse (tidlig ultralydundersøkelse evt. organrettet ultralydundersøkelse) og takker ja også til tilbud om å beregne sannsynlighet for trisomier, hvis de får tilbud om det i forbindelse med ultralydundersøkelsen.

Eksempler på diagnoser som det ofte ikke tilbys invasiv diagnostikk for, er Charcot Marie Tooth og enkelte muskelsykdommer, Nail patella syndrom, multiple osteochondromer, Oculokutan albinisme og andre typer sansetap, Alport syndrom og bindevevssykdommer som Stickler syndrom[73]. Det er relevant å vurdere om tilstanden kan avdekkes ved hjelp av utvidet/organrettet ultralydundersøkelse. I noen av tilfellene kan det være indikasjon for å gjøre en utvidet/organspesifikk ultralydundersøkelse uten at det nødvendigvis er indikasjon for invasiv prøve40. I noen slike tilfeller er det både innvilget fosterdiagnostikk og gitt avslag på samme diagnose. Medisinsk-genetiske avdelinger tilstreber å diskutere slike saker seg imellom.

Vanskelige saker hvor det er tvil om hvorvidt alvorlighetsgrad eller risiko for nedarving er tilstrekkelig for å tilby fosterdiagnostikk, blir noen ganger drøftet med regional klinisk etikkomite. Noen avdelinger som har benyttet seg av disse komiteene, rapporterer at sakene som har vært drøftet, alle har resultert i beslutning om å tilby fosterdiagnostikk.

Avdelingene mottar generelt få forespørsler om fosterdiagnostikk basert på risiko for arvelig kreft, med unntak av Li Fraumeni syndrom og retinoblastom. Dette er kreftsyndromer som gir høy risiko for kreft og som kan gi kreft i tidlig alder/hos barn. Avdelingene får sjelden forespørsler om fosterdiagnostikk for arvelig bryst- og eggstokkreft (BRCA) og arvelige arytmier/hjertetilstander, som har vært gjenstand for diskusjon i PGD-nemnda (se kapittel 2.3.4). Bryst- og eggstokkreft som skyldes mutasjon i BRCA 1 eller 2, kan forebygges med kirurgi i voksen alder, og sykdommen kan derfor ikke anses som tilstrekkelig alvorlig til å gi grunnlag for fosterdiagnostikk (eller for å innvilge abort etter abortloven § 2c).

I noen tilfeller har endring i PGD-nemndas praksis ført til endring i avdelingens praksis for vurdering av tilbud om fosterdiagnostikk. Avdelingene innvilger for eksempel fosterdiagnostikk for Marfans syndrom etter at PGD-nemnda i 2018 innvilget PGD for denne tilstanden. Tidligere ga avdelingen avslag på søknad om fosterdiagnostikk for Marfans syndrom. 

3.2.2 Kartlegging av vanskelige problemstillinger

Ett medlem i arbeidsgruppa har utført en uformell kartlegging av praksis ved fire fostermedisinske avdelinger. Kartleggingen presenterte tenkte og reelle problemstillinger, med særlig vekt på hvordan man håndterer «grensetilfeller» der ressursbruk, sannsynlighet for sykdom og sykdommens alvorlighet kan være diskuterbare momenter. Det var antatt at de aktuelle tilstandene representerte vanskelige vurderinger. Sannsynlighet for å få et foster med tilstanden varierte.

Avdelingene ble bedt om å svare ja eller nei på spørsmål om fosterdiagnostikk ville bli innvilget i tolv ulike reelle og tenkte tilfeller knyttet til alvorlig, arvelig sykdom/tilstand, uten informasjon om andre faktorer med betydning for vurderingen (f.eks. psykososiale faktorer).

Avdelingene svarte ulikt på noen spørsmål som gjaldt om sykdom eller tilstand der det kan være tvil om hvorvidt sykdommen skal anses som alvorlig, eller risiko for å få et sykt barn eller foster er lav.

Konklusjon om at henvisning til fosterdiagnostikk ville fått avslag var begrunnet med at:

• sannsynlighet for nedarving var svært lav (gjentagelsesrisiko i størrelsesorden som ved tidligere nyoppstått trisomi (ned mot 1 prosent)
• det samfunnsøkonomisk ikke var hensiktsmessig å tilby invasiv diagnostikk utfra ressursbruk (kost-nytte-perspektiv)
• tilstandene har variabel ekspressivitet og/eller redusert penetrans for alvorlig sykdom, og det er lav sannsynlighet for at barnet får alvorlig sykdom
• tilstanden sjelden rammer barn og sjelden gir alvorlig sykdom/symptomer før i voksen alder
• tilstanden er ikke alvorlig nok (gir for eksempel lærevansker eller mild /lett utviklingsforsinkelse, autisme, adferdsvansker, ADHD, epilepsi etc.)

De avdelingene som konkluderte med at søknad om fosterdiagnostikk burde innvilges på de samme tilstandene, benyttet følgende argumenter:

• Genetisk veiledning bør uansett tilbys alle slik at de får klargjort hvilken risiko som foreligger i svangerskapet. De medisinsk-genetiske avdelingene bruker i dag mye tid og ressurser på å veilede kvinner og par om fosterdiagnostikk og klargjøre deres risiko. 
  
  En del gravide/par kjenner ikke sin risiko og søker derfor om fosterdiagnostikk. Det er svært få henvendelser om fosterdiagnostikk fra gravide/par som har fått veiledning og vet at risiko for å få barn med den aktuelle tilstanden er lav.
   
• For mange svært sjeldne tilstander er kunnskapsgrunnlaget mangelfullt mht. risiko for gonademosaikk ved tilsynelatende nyoppståtte mutasjoner hos et foster/barn. Det kan være vanskelig å anslå slik risiko presist nok. I tilfeller der risiko for nedarving antas å være lav og paret likevel ønsker genetisk fosterdiagnostikk, legges det vekt på parets egen vurdering, særlig når det er risiko for arvelige tilstander som paret er kjent med fra sin egen familie.
  
  Tilstandens alvorlighet har betydning for vurderingene. Hvis paret allerede har et barn med en svært alvorlig tilstand, får paret tilbud om genetisk fosterdiagnostikk for samme tilstand selv ved lav gjentagelsesrisiko. Spørsmål om fosterdiagnostikk når risiko er lav gjelder i stor grad svært alvorlige tilstander.

3.2.3 Rapporteringer til Helsedirektoratet

Virksomhetene som er godkjent for fosterdiagnostikk, skal hvert år rapportere til Helsedirektoratet om sine aktiviteter. Dette følger av bioteknologiloven § 7-2.

Før 2021 var det kun universitetssykehus med fostermedisinsk avdeling som hadde godkjenning for fosterdiagnostikk. Oppsummeringen nedenfor er basert på tall rapportert fra Haukeland universitetssjukehus HF, Oslo universitetssykehus HF,
Stavanger Universitetssjukehus HF, St. Olavs hospital HF og Universitetssykehuset Nord-Norge HF.

I denne perioden ble det hvert år utført fosterdiagnostiske undersøkelser mellom 10 og 13 prosent av svangerskapene. Flertallet av de fosterdiagnostiske undersøkelser var ultralydundersøkelser i uke 11+0 til 13+6 med dobbeltest[74] (KUB) på aldersindikasjon (gravide som er 38 år eller eldre ved termin)[75].

I rapportene er genetisk indikasjon for fosterdiagnostikk (andre og tredje kulepunkt i punkt 3.1.3) delt opp i flere undergrupper. Tabell 3.2.3-1 nedenfor viser en oversikt over innrapporterte data i perioden. 

Forklaring til tabell 3.2.3-1:

¹ I denne gruppen er det stort sett nyoppståtte kromsomforandringer hvor det ikke er påvist bærertilstand hos noen av foreldrene.

² I denne gruppen kan det være en del recessive og metabolske sykdom
Noen av disse indikasjonene kan være aktuelle for PGD. Det gjelder særlig tilfeller der en elle begge foreldrene er bærer av en alvorlig, arvelig sykdom og en del tilfeller der en av foreldrene er bærer av en kromosomanomali som kan gi alvorlig sykdom/tilstand hos et foster eller barn.

Rapportene til Helsedirektoratet gir en viss oversikt over aktivitet og omfang av fosterdiagnostikk, men har en rekke svakheter. Skjema som benyttes er inndelt i kategorier som er delvis overlappende, og det kan være vanskelig å foreta korrekt registrering av indikasjon. Eksempelvis er skillet mellom «foreldre som tidligere har fått et barn med kromosomsykdom», «foreldre som tidligere har fått et barn med alvorlige misdannelser/syndrom» og «foreldre som tidligere har fått et barn med alvorlig, arvelig sykdom som det er mulig å diagnostisere hos fosteret» ikke alltid tydelig. Ved kromosomavvik og alvorlige arvelig sykdom som skyldes avvik i enkeltgener, vil alvorlige misdannelser ofte være en del av det kliniske bildet. Det skilles heller ikke mellom ulike kromosomsykdommer/avvik med ulik arvegang.

For å få en presis oversikt over årsaker til at det er utført fosterdiagnostikk i svangerskapet må man registrere årsak til at diagnostikk utføres på samme måte ved alle enheter. 

Det arbeides nå med å legge til rette for at data om fosterdiagnostikk kan rapporteres til Medisinsk fødselsregister (MFR). Dette vil bidra til bedre kvalitetssikring av tilbudet om fosterdiagnostikk. I tillegg vil det øke kvaliteten på rapporteringen til Helsedirektoratet.

Fotnoter