Kapittel 5.2Etablering av samarbeid på tvers av nivå

Gjennomføring av utprøvingen

De lokale utprøvingsprosjektene er i utgangspunktet etablert i eksisterende samarbeidsstrukturer, der man fra før diskuterer samarbeid om felles pasienter og sammenhengende tjenester. Det er en erkjennelse at dette samarbeidet ikke alltid fungerer slik man ønsker, og det er utfordrende når ulike organisasjoner og kulturer skal samarbeide på tvers av nivåer om noe nytt.

I rammen for utprøvingen ble det stilt en del krav og forventninger til prosjektene om å formalisere samarbeidet:

• Det skulle inngås lokale samarbeidsavtaler med sykehus, fastleger og evt. samarbeidende kommuner. Dette for å bidra til å styrke forutsetninger for samarbeid. Her skulle det presiseres hva som var mål for samarbeidet og hva aktørene skulle bidra med.
• Prosjektene skulle etablere prosjektgrupper der fastlege og spesialisthelsetjenesten var representert i tillegg til prosjektleder og kommunal sykepleier og fortrinnsvis brukerrepresentant. Det ble anbefalt frikjøp av fastlege og representant fra sykehus i minimum 20 % stilling.
• Fastlegen skulle godkjenne at pasienten ble inkludert i DHO, og delta i tverrfaglig møte for utarbeidelse av egenbehandlingsplan sammen med pasient og sykepleier fra oppfølgingstjenesten, evt. andre fagpersoner.
• Ved oppstart av prosjektene ble alle invitert til en felles oppstartsamling, der de ulike rollene skulle være representert; fastlege, sykehusrepresentant, prosjektleder, sykepleier fra kommunen, kommunaldirektør og evt. brukerrepresentant. Målet var en felles introduksjon til det oppdraget de skulle være med å løse.
• For å etablere samarbeid rundt pasientforløp ble det gjennomført tre workshops i alle prosjekter, ledet av prosessveiledere fra PA Consulting, gjennom høsten 2018 og vinteren 2019. I workshopene skulle alle lokale aktører være representert. Det ble gjort et innsiktsarbeid i forkant for å få fram status og utfordringer, og deretter diskutert aktuell målgruppe, dagens praksis og ønsket praksis og samhandling i et nytt tjenesteforløp.

Først med Nasjonal helse og sykehusplan fra høsten 2019 ble det tydeliggjort forventninger til helseforetakene om å legge til rette for digital hjemmeoppfølging, og det ble tydeligere krav til samhandling mellom nivåene. Dette virket positivt inn og bidro til et mer forpliktende samarbeid lokalt, selv om det fortsatt ble opplevd som vanskelig å få innpass i kliniske miljø i enkelte prosjekter.

Erfaringer og eksempler fra lokale prosjekter

Søkerkommunene inngikk intensjonsavtaler med flere fastleger i forkant av deltakelse. Hensikten var å sikre at fastleger ville delta i utviklingsarbeid og bidra med å rekruttere og godkjenne aktuelle pasienter. Det forpliktet også kommunen til å dekke praksiskompensasjon ved deltakelse i utviklingsarbeid, workshops mv. Dette har vært viktig for at så mange fastleger har deltatt i gjennomføringen.

Agder etablerte ulike samarbeidsavtaler med kommunene i regionen basert på om kommunen ville ta i bruk DHO-løsningen i tjenesten i egen kommune, eller om de ønsket å bruke Regional Telemedisinsk sentral (TMS) til oppfølgingen.

Agder og Oslo hadde allerede etablert samarbeid knyttet til digital hjemmeoppfølging med hhv. Sørlandet sykehus og Lovisenberg, og inngikk videre avtaler. De øvrige prosjektene inngikk nye avtaler med sine lokalsykehus.

Prosjektene har etablert styringsgrupper som ledes av lokal prosjekteier, i de fleste tilfeller kommunaldirektør for helse og omsorg. Her er også samarbeidsparter på ledernivå fra sykehus representert.

Prosjektledersamlinger med erfaringsdeling og diskusjon rundt felles utfordringer, samt rapporteringsmøter med Helsedirektoratet (hvor prosjekteier deltar) har vært nyttig for lokal forankring og framdrift.

Evaluering av prosjektgjennomføringen viser at det har vært nyttig å ha krav til formalisert samarbeid, og at prosessveiledning i workshops der alle aktører har deltatt i utvikling av tjenesteforløp lokalt, har vært viktig for å etablere samarbeid og forståelse for hverandres arbeidsoppgaver. Samtidig har det vært utfordrende for flere prosjekt å etablere samarbeid med kliniske miljøer og følge opp felles pasienter på tvers av omsorgsnivå. Dette var bakgrunnen for å prioritere videre arbeid med samhandling og informasjonsdeling i tilskuddstildeling i 2021. Erfaringene her skal utfylle den kunnskapen vi får fra hovedprosjektet. Vi ser at det nå er et mye tettere samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten, fastleger og kommunehelsetjenesten om digital hjemmeoppfølging. Det er diskusjoner om hva man har behov for av informasjon og jobbes med hvordan man kan gi tilgang til deling av data og dokumenter. Dette arbeidet videreføres i 2022. Evaluator har levert et statusnotat[1] fra denne delen av prosjektet pr november 2021

Tips og råd til andre

Basert på erfaringene fra utprøvingen gis følgende tips og råd når det gjelder samarbeid på tvers av nivåer:

• Formaliser samarbeidet gjennom samarbeidsavtaler og intensjonsavtaler mellom kommune fastlege og sykehus.
• Gjennomføring av tverrfaglige workshops og etablering av  møteplasser og bygge nettverk for erfaringsdeling er viktig for utviklingsarbeidet.