Kapittel 2Sammendrag

Helsedirektoratet har gjennomført  utprøving av digital hjemmeoppfølging (DHO) i perioden 2018 – 2021. Målet med utprøvingen har vært å få mer kunnskap om effekter og gevinster av digital hjemmeoppfølging for brukerne, i form av bedre brukeropplevelse og bedre fysisk og psykisk helse, og for helsetjenesten i form av redusert ressursbruk. Formålet har vært å gi nasjonale anbefalinger for utforming av tjenesteforløp, og for innretning og organisering av digital hjemmeoppfølging. Utprøvingen er en del av i Nasjonalt velferdsteknologiprogram, som er et samarbeid mellom Helsedirektoratet, Direktoratet for e-helse og KS.

Utprøving av digital hjemmeoppfølging er forankret i Primærhelsemeldingen, NCD-strategien og Morgendagens omsorg. Flere personer med komplekse behov bor hjemme og har behov for en annen og mer tverrfaglig oppfølging over tid[1]. Teknologi er en av bærebjelkene i fremtidens helse- og omsorgstjeneste slik det er fremhevet i Morgendagens omsorg[2]. Et av hovedgrepene i NCD-strategien var å styrke brukernes og pasientenes rolle og trekke dem mer aktivt med i behandlingen av egen sykdom. Nasjonal helse- og sykehusplan (NSHP 2020-2023)[3] understreker enda tydeligere at helsetjenesten må ta i bruk teknologi for å flytte tjenester hjem til pasientene, og samarbeide om helhetlig oppfølging av pasienter på tvers av nivå. Dette krever endringer i hvordan vi samhandler og yter tjenester til befolkningen.

Seks lokale prosjekt i ulike deler av landet har deltatt i utprøvingen, der kommuner har samarbeidet med fastleger og det lokale helseforetaket; Bodø, Stadt, Larvik, Ullensaker/Gjerdrum, Oslo (bydelene Gamle Oslo, St. Hanshaugen, Sagene og Grünerløkka) og Kristiansand i samarbeid med Farsund, Arendal og Grimstad mfl. i Agder. Stad kommune samt to fastlegekontor i Kristiansand og et i Sagene er også med i pilot for Primærhelseteam.

Utprøving av digital hjemmeoppfølging har vært et utviklingsprosjekt der målet har vært å utvikle DHO slik at det blir en effektiv del av helse- og omsorgstjenesten. Prosjektene har utarbeidet helhetlige pasientforløp med utgangspunkt i lokale behov og muligheter, der alle aktører har vært involvert. I utprøving av digital hjemmeoppfølging presenteres tre hovedvarianter av tjenesteforløp:

1. Pasienter følges opp fra et oppfølgingssenter i kommunen/regionalt
2. Pasienter følges opp fra ulike tjenesteområder i hjemmetjenesten i kommunen (evt. i primærhelseteam)
3. Pasienter følges opp fra sykehus.

Prosjektene har utarbeidet lokale målsettinger og gevinstplaner. De har evaluert og tilpasset både organisering og oppfølging ettersom de har fått erfaring med hva som skaper ønsket effekt og nytte for pasienter, helsepersonell og tjenesten. Prosjektene har gjort seg mange nyttige erfaringer som de bygger videre på i overgang til drift.  Kommuner, regioner eller Helsefellesskap har ulike behov, muligheter og forutsetninger for etablering og drift av digital hjemmeoppfølging, og på bakgrunn av prosjektenes erfaringer er det listet opp momenter som er nyttige å vurdere før oppstart. Det er også utarbeidet  en kvikkguide til digital hjemmeoppfølging som formidler erfaringer og verktøy i de ulike steg i tjenesteutviklingsprosessen. I tillegg er prosjektenes råd til andre som vil starte opp samlet i kapittel 9.0. De lokale prosjektenes sluttrapporter er publisert som vedlegg til rapporten.

Målgruppen i utprøvingen har vært pasienter med kroniske sykdommer, med middels til høy risiko for forverring av sin tilstand, reinnleggelse på sykehus eller økt behov for helse- og omsorgstjenester. Dette er pasienter med høyt forbruk av helsetjenester, og gruppen har i utprøvingen i stor grad bestått av pasienter med kroniske sykdommer som kols, diabetes, hjerte-karsykdommer, samt psykiske lidelser og kreft. Pasientene i målgruppen har ofte flere diagnoser, og store sammensatte behov, og har behov for oppfølging av sin sykdom fra flere aktører. Det krever en helhetlig tilnærming og samhandling mellom aktørene. Bakgrunnen for valg av målgruppene er at det er høyere kostnader forbundet med helsetjenester og oppfølging til pasienter med stort behov for tjenester. Flere av prosjektene har startet med en målgruppe for så å utvide til andre. Ettersom prosjektene har fått mer erfaring og sett gevinster av digital hjemmeoppfølging, opplever de at DHO passer for mange diagnosegrupper og problemstillinger.

Digital hjemmeoppfølging har også vært prøvd ut i legekontor med primærhelseteam (PHT). Det er ulikt hvordan primærhelseteamene har tatt i bruk DHO. Flere av kontorene har måttet prioritere pandemiarbeid. Selv om erfaring og arbeidsform har vært ulik, er leger og sykepleiere fra PHT- praksiser enige om at tilbud om digital hjemmeoppfølging er viktig i en framtidig helsetjeneste.

Felles for prosjektene er at pasientene rapporterer om økt trygghet og mestring. De har fått/utviklet mer kunnskap om egen sykdom og opplever økt livskvalitet. Flere pasienter rapporterer at de har færre innleggelser på sykehus og færre besøk hos fastlegen, i tillegg  mener mange at egenbehandlingsplanen gir god støtte i å leve best mulig med sykdom og plager. Sykepleiere og leger opplever at digital hjemmeoppfølging er en effektiv måte å følge opp pasienter på, det fanger opp tegn til forverring, gir innsikt i egen sykdom og en bedre dialog i konsultasjon hos fastlegen. Egenbehandlingsplanen oppleves som er godt verktøy for å involvere og ansvarliggjøre pasienter når det er tilpasset den enkelte, og tverrfaglige møter der pasienten deltar er sett som verdifulle.

Helsepersonell opplever at digital hjemmeoppfølging har bidratt til bedre samhandling. Emnekurs for fastleger og helsepersonell med fokus på samhandling om DHO, er godt evaluert og vil være viktig i et spredningsprosjekt. Når det gjelder forbruk av helsetjenester rapporterer prosjektene noe reduksjon på kommunale helse- og omsorgstjenester. Kun ett prosjekt har tall for bruk av spesialisthelsetjenester. De rapporterer at det er nedgang i akuttinnleggelser for kolspasienter. Det vil være viktig for lokal tjenesteutvikling at man har tilgang til tall for forbruk av helsetjenester innen eget område, og kan se evt. effekter av justeringer i målgruppe og oppfølging.

Det er fortsatt barrierer for å sikre at digital hjemmeoppfølging skal bli en effektiv tjeneste. Det er særlig  datadeling mellom aktørene og integrasjoner til pasientjournal og avklaringer rundt finansiering og anskaffelser som er utfordrende. Direktoratet for e-helse og NHN arbeider videre med informasjonsdeling i samarbeid med prosjektene. Bodø har etablert integrasjon av journalnotat fra DHO-løsningen til Gerica via velferdsteknologisk knutepunkt(VKP) som et første steg i riktig retning.

Utprøvingen er evaluert av Universitet i Oslo i samarbeid med Oslo Economics og Nasjonal senter for disktriksmedisin. Utprøving av digital hjemmeoppfølging er gjennomført som en randomisert kontrollert studie, det vil si at en gruppe mottar digital hjemmeoppfølging mens resterende inngår i en kontrollgruppe som mottar vanlig oppfølging fra helsetjenesten. Kapittel 10 i denne rapporten presenterer deres kortversjon av sammendrag til evalueringsrapporten. De skriver at "Et tydelig funn i evalueringen er at digital hjemmeoppfølging bidrar til økt trygghet for brukerne og deres pårørende. Flere elementer kan bidra til den økte tryggheten, blant annet at brukerne får økt kunnskap om og kontroll over egen sykdom og helse, at de har noen å kontakte og vet at noen følger med på deres målinger. Digital hjemmeoppfølging har også en positiv innvirkning på brukernes helse og livskvalitet, i hovedsak fordi helsetilstanden stabiliseres. 12 måneder etter inklusjon, var dødeligheten lavere i tiltaksgruppen sammenlignet med kontrollgruppen"[4].  De skriver videre at evalueringen viser at det i tiltaksgruppen var en nedgang i andelen som mottok helsetjenester i hjemmet og en reduksjon i omfanget av slike tjenester 12 måneder etter inklusjon. De finner en økning i antall kontakter med fastlege i tiltaksgruppen, som i hovedsak drives av en økning i antall tverrfaglige møter, mens de ikke ser noen reduksjon i forbruk av spesialisthelsetjenester. Deres vurdering basert på den samfunnsøkonomiske analysen er at summen av den prissatte og ikke- prissatte nytten ved digital hjemmeoppfølging trolig vil overstige kostnadene ved å tilby tjenesten så lenge kostnadene holdes nede og tjenesten tilbys de som har størst behov. Deres samlede vurdering er at digital hjemmeoppfølging kan bidra til å løse eller underlette utfordringene i helsetjenesten.

De deltakende prosjektene har erfart at digital hjemmeoppfølging passer godt for flere målgrupper, og flere av prosjektene etablerte tilbud til pasienter med covid-19 i samarbeid med sine leverandører. Dette har bidratt til økt interesse og positive holdninger til DHO, og de positive erfaringene er beskrevet i en egen rapport fra Helsedirektoratet[5].

Både forskningsrapporten og erfaring fra prosjektene viser at DHO gir positive effekter for pasienter og pårørende, både på helse og pasientopplevelse. Digital hjemmeoppfølging er fortsatt i utvikling. Prosjektene erfarer at de har justert tjenesten underveis, og har fått et sterkere fokus på at digital hjemmeoppfølging skal gi nytteverdi for pasient og helsetjenesten. Når prosjektene har fått erfaring med digital hjemmeoppfølging har de opplevd at det har åpnet seg nye muligheter. Dette gjelder både for kommuner og sykehus og i samhandling mellom aktørene. Det kan bidra til ytterligere å styrke effekten av digital hjemmeoppfølging for å møte framtidige utfordringer.

Anbefalingene i rapporten er derfor at kommuner bør ta i bruk digital hjemmeoppfølging, og at de bør søke samarbeid i Helsefellesskapene når de ønsker å starte opp med DHO. Ordskyen viser svar fra deltakere på avsluttende samling for prosjektene som deltok i utprøving av DHO på spørsmålet om hvorfor vi bør satse videre på digital hjemmeoppfølging: