Deteksjon av prostatakreft
MR Prostata I pakkeforløp for prostatakreft er MR prostata første ledd i utredningen.
Bildene brukes til å veilede biopseringen evt. ved å fusjonere dem med ultralyd. Dessuten kan man vurdere om det er ekstraprostatisk vekst av tumor, T-staging.
Man må være klar over at det forekommer både falsk positive og falsk negative funn ved MR av prostata, og MR alene ikke kan diagnostisere eller utelukke prostatakreft.
Metastaseutredning med MR skal ikke gjøres samtidig med MR av prostata i pakkeforløp, da de fleste av disse pasientene ikke trenger noen metastaseutredning.
Gjeldende versjon av PI-RADS: (http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/PIRADS) definerer krav til bildekvalitet, tyding og rapportering. PI-RADS score sier noe om hvor sannsynlig det er at en gitt lesjon er malign, ikke hvor aggressiv den er.
Da urologer og onkologer skal rapportere resultatene fra MR til Kreftregisteret separat for høyre og venstre side, skal radiologen angi PI-RADS-konklusjonen for sidene hver for seg.
I tilfelle kontraindikasjoner mot MR (f.eks. enkelte typer pacemakere, ICD, cochleaimplantat og DNS) kan PSMA-PET/CT vurderes om tilgjengelig, ellers foretas systematiske biopsier ultralydveiledet uten annen forutgående bildediagnostikk.
Andre modaliteter
Transrektal UL Prostata brukes som veiledning ved biopsering, med kognitiv eller software-fusjon med MR-bilder. Ultralyd kan vise tumores, men ikke alle, og er ikke pålitelig for å utelukke prostatakreft.
Røntgen, CT og skjelettscintigrafi har ingen rolle i lokal staging av prostatakreft.
Stadieinndeling av prostatakreft
Når diagnosen prostatakreft stilles foreligger nesten alltid en pre-biopsi MR av prostata, tatt i pakkeforløpet, som også har med vurdering av lokal tumorutbredelse.
EAU guidelines sier prebiopsi MR er tilstrekkelig for vurdering av T-stadium.
Man skal være oppmerksom på at MR har en tendens til å overvurdere kapselgjennomvekst. Man bør derfor ikke angi tentativt T3a-stadium før man sikkert ser tumorvev utenfor kapselen. PI-RADS versjon 2.1 angir ikke eksakte kriterier for bedømmelsen. Man kan evt bruke Mehralivand graderingsskala for ekstraprostatisk ekstensjon (EPE) (Link:[MH1] https://doi.org/10.1148/radiol.2018181278), og angi T3a ved EPE grad 3.
Hensikten med supplerende bildediagnostikk er å bestemme sykdommens utbredelse/stadium for å gjøre behandlingsvalg. Nytteverdien avhenger av sannsynligheten for funn med behandlingskonsekvens
Felles for bildemodalitetene som brukes er at de alle har både falsk positive og falsk negative funn i større eller mindre grad. Tydingen er krevende, da funn kan ha flere differensialdiagnoser. Bildekvaliteten er avhengig av godt utstyr og velegnete protokoller. Radiologer og nukleærmedisinere som skal tyde disse undersøkelsene må ha nøye kjennskap til metoden som brukes, spesifikke kriterier for tyding av prostatakreft og metastaser, og til differensialdiagnoser.
- Lokalisert lav og intermediær-risiko prostatakreft trenger ikke rutinemessig metastaseutredning.
- Høyrisiko og lokalavansert prostatakreft bør metastaseutredes hvis det får behandlingsmessig konsekvens.
Prostatakreft metastaserer hyppigst til regionale lymfeknuter langs iliaca externa og internakar og i mesorectum (N-stadium).
Fjernmetastaser påvises oftest i lymfeknuter langs iliaca communiskarene og aorta/vena cava inferior (M1a), samt i skjelettet (M1b). De fleste skjelettmetastasene finner man i bekkenet og columna. Langtkommen og/eller aggressiv prostatakreft kan også ha viscerale metastaser, vanligst i lunger og lever.
PSMA PET:
Kan utføres som PET/CT eller PET/MR (her brukes PSMA PET som en fellesbetegnelse). Dette er den mest sensitive modaliteten for påvisning av metastaser ved prostatakreft. Den kan påvise metastaser i lymfeknuter som er for små til å bli vurdert som patologisk forstørret på MR eller CT, og kan vise både lymfeknute, skjelett- og viscerale metastaser. Utføres som «helkropps-undersøkelse» fra vertex til lår. Særlig ved lave PSA-verdier vil PSMA PET være mer pålitelig enn andre modaliteter.
I tilfelle høyt PSMA opptak i skjelettet uten metastasesuspekte funn på CT bør supplerende MR vurderes for å utelukke/påvise metastaser, i tilfelle av behandlingsmessig konsekvens.
PSMA-PET/CT kan med fordel utføres med intravenøst kontrastmiddel. I så fall kan annen bildediagnostikk unngås.
PSMA-PET anbefales for metastaseutredning før radikal behandling, når tilgjengelig.
MR:
MR har stor utbredelse som metastaseutredning fordi man også her kan få utredet både lymfeknuter og skjelett i samme modalitet. Protokollen må minimum fremstille lymfeknuter i bekkenet og abdomen, samt skjelettet i bekkenet og columna. Alternativt kan man gjøre «helkropps-MR» med diffusjonssekvenser.
CT abdomen kombinert med skjelettscintigrafi:
Dette har vært standard metastaseutredning og danner fremdeles grunnlaget for behandlingsalgoritmer ved metastatisk prostatakreft. Modalitetene fungerer best ved høye PSA verdier. PSMA-PET vil erstatte metodene, men foreløpig er det ikke definert klare behandlingsalgoritmer basert på PSMA-PET.
Bildediagnostikk ved aktiv overvåking
Aktiv overvåking (se kap. 8.3) er et oppfølgingsalternativ for lavrisiko prostatakreft, hvor MR av prostata inngår som et ledd i oppfølgingen. Det er foreløpig ikke klare anbefalinger for hvor ofte MR bør utføres, men MR bør ikke erstatte prostatabiopsi. Derimot bør man gjøre ny MR før evt. ny biopsi som ledd i overvåkingen. I SPCG-17 studien er det MR annethvert år i armen som følger studieprotokollen (Ahlberg et al., 2019).
Bildediagnostikk ved biokjemisk residiv
Ved biokjemisk residiv etter kurativ behandling ønsker man å avklare om det foreligger lokalisert residiv i bekkenet, oligometastatisk eller disseminert metastatisk sykdom.
PSMA PET
PSMA PET er den mest følsomme modaliteten, og er i dag førstevalget når det er tilgjengelig (Petersen et al., 2020; Schwarzenboeck et al., 2017). Man skal også være oppmerksom på muligheten for høyt PSMA-opptak også i benigne funn i benmargen/skjelettet. I tilfelle høyt PSMA opptak i skjelettet uten metastasesuspekte funn på CT bør supplerende MR vurderes i tilfelle av behandlingsmessig konsekvens. Evt. PSMA-PET/MR bør utføres med en protokoll som tillater vurdering av benmargen, kfr. avsnitt om MR i avsnitt om Stadieinndeling av prostatakreft.
PSMA PET har redusert følsomhet ved PSA < 0,20 ng/mL. Ved kort PSA doblingstid < 6 måneder og primær høyrisiko sykdom, kan det likevel være aktuelt å utføre PSMA PET ved PSA under 0,20 ng/mL hvis resultatet påvirker valg av behandling (f.eks. strålefelt prostataseng eller bekkenfelt), kfr. PSMA PET i avsnitt om Stadieinndeling av prostatakreft.
Ved negativ PSMA-PET bør ikke salvage behandling utsettes.
MR
MR av bekkenet kan brukes for å påvise lokale residiv. Ifølge PI-RADS skal protokollen inneholde en dynamisk kontrastserie som skal vektlegges tyngst ved tydingen. For lymfeknutemetastaser og skjelettmetastaser kan MR brukes med samme metastaseprotokoll.
Bildediagnostikk for evaluering av behandlingsrespons ved metastatisk prostatakreft
- CT er dårlig egnet for responsevaluering i skjelett, fordi økende sklerosering både kan være uttrykk for tumorespons og progresjon.
- Skjelettscintigrafi ([18F]NaF-PET ved spesielle problemstillinger) kan tilsvarende vise en tilsynelatende forverring etter endret systembehandling, men som kan være uttrykk for et «flare»-fenomen som i virkeligheten representerer tumorrespons (Scher et al., 2016; Sonpavde et al., 2014).
- MR avbilder metastasene direkte og vil ved riktig fortolkning kunne gi et mer sannferdig inntrykk av kreftutviklingen, både morfologisk og ved å følge utviklingen i Apparent Diffusion Coefficient (ADC)PSMA-PET kan brukes ved spesielle problemstillinger (Fanti et al., 2021).