11.1. Palliativ kirurgi / intervensjon

Ikke alle pasienter får symptomer som er plagsomme. Profylaktiske tiltak hos asymptomatiske pasienter er sjelden eller aldri indisert.

Avlastende kirurgi kan vurderes hvis man ikke kommer til målet med andre og mindre invasive tiltak (fortrinnsvis endoskopiske stenter). Det er ingen vitenskapelig støtte for å anbefale omfattende kirurgi i form av pancreatoduodenectomi i en palliativ hensikt (Gillen, Schuster, Friess, & Kleeff, 2012).

Obstruksjon av galleveier

Denne pasientgruppen har gjerne symptomer og funn som er knyttet til obstruksjon av galleveier og/eller duodenal obstruksjon/ventrikkelretensjon. Ikterus alene er ingen sterk indikasjon for galleveisavlastning, men pasienter som er aktuelle for palliativ kjemoterapi må ved ikterus vurderes for galledrenasje siden kjemoterapi fordrer relativt normale bilirubinverdier, dvs. s-bilirubin < 50 µmol/L). Mange pasienter vil som følge av uttalt ikterus kunne få redusert allmenntilstand, kløe, nedsatt appetitt, uttalt tretthet, og eventuelt infeksjon/kolangitt - og en samlet vurdering vil avgjøre indikasjon og tidspunkt for en galleavlastning.

Både endoskopiske og perkutane teknikker er aktuelle for galledrenasje (Costamagna & Pandolfi, 2004; Cote & Sherman, 2010), primært bør ERCP forsøkes for transpapillær stenting (Dumonceau et al., 2018). Selvekspanderende metallstenter (SEMS) bør velges både i en preoperativ og palliativ setting (J. A. Tol et al., 2015). Heldekkede SEMS bør velges i en preoperativ setting og kan også gjerne brukes i en palliativ setting. Dersom det ikke oppnås adekvat drenasje ved ERCP kan det anlegges stent via perkutan tilgang (PTC). EUS-veiledet galledrenasje med SEMS enten via ventrikkel (hepaticogastrostomi) eller duodenum (choledochoduodenostomi) direkte til galleblære eller gallegang er vist å ha klinisk suksess tilsvarende PTC og med færre komplikasjoner, og flere sentra i Norge har denne teknikken tilgjengelig (Dumonceau et al., 2018).

Obstruksjon av ventrikkel og duodenum

Dette var tidligere et rent kirurgisk problem. Introduksjon av endoskopisk plassert selv­ekspanderende duodenal stent i metall (SEMS) er nå blitt et godt alternativ for mange pasienter (Upchurch, Ragusa, & Cirocchi, 2018). Mange pasienter får dermed reetablert passasjen i øvre del av mage-tarm kanalen, og på den måten kan de innta peroral væske og næring. Minst 80-90 % av pasientene får en god og varig avlastning. Likevel gjenstår det en rekke spørsmål og utfordringer knyttet til sider av denne behandlingen (Larssen, Medhus, & Hauge, 2009), spesielt ved en viss forventet levetid (over 3-4 mnd.). Det er viktig å ha in mente at ikke alle pasienter med symptomer og tegn på ventrikkelretensjon har mekanisk obstruksjon, men ofte gastroparese/tarmparalyse som årsak. Rtg ØVD kan være hensiktsmessig både for differensialdiagnostikk og nivåbestemmelse av eventuell mekanisk obstruksjon

Hvis man under laparotomi med tanke på kurativ kirurgi finner forhold som gjør at det planlagte inngrepet likevel ikke er mulig, kan kirurgisk avlastning av galleveier og ventrikkel være aktuelt. Kirurgisk avlastning av både av galleveier (choledocho/hepatico-jejunostomi) og ventrikkel (gastro-jejunostomi) har tidligere vært anbefalt (Kneuertz et al., 2011). Ny kunnskap indikerer at endoskopisk avlastning med stent hos mange av disse pasientene objektivt vurdert er et minst likeveldig og ofte bedre tilbud (Almadi, Barkun, & Barkun, 2015; Williamsson, Wennerblom, Tingstedt, & Jonsson, 2016). En bedret pre-operativ utredning gjør også at man stadig sjeldnere havner i denne situasjonen, og problemstillingen er kun aktuell hos inntil 10 % av de som blir operert (Kneuertz et al., 2011).

Perkutan gastrostomi, enten endoskopisk (PEG) eller radiologisk, kan overveies hos enkelte pasienter som en mini-invasiv avlastning ved høye (proksimale) tarmobstruksjoner som ikke kan avlastes med stent. PEG sonden kan erstatte en naso-gastrisk sonde, som mange opplever som ubehagelig. PEG gir dessuten mulighet for å drikke, noe pasientene oftest synes er verdifullt.

Coeliacus blokade

Det kan være en utfordring å oppnå god smertelindring hos enkelte pasienter med lokalavansert pancreaskreft. En eldre randomisert studie viste at per-operativ coeliacus blokade i forbindelse med operativ avlastende dobbel by-pass av galleveier og ventrikkel, var effektiv som smertebehandling. I tillegg var det en signifikant bedret overlevelse i gruppen som fikk peroperativ blokade (Lillemoe et al., 1993). Coeliacus blokade kan være et aktuelt tiltak hos pasienter med inoperable svulster eller residiv/metastaser av pancreaskreft. Prosedyren kan gjennomføres laparoskopisk (Strong et al., 2006), men også veiledet av endoskopisk ultralyd (Gress, Schmitt, Sherman, Ikenberry, & Lehman, 1999) og CT (Kambadakone, Thabet, Gervais, Mueller, & Arellano, 2011). MR veiledet blokade (Akural et al., 2013) er også mulig, selv om den kliniske anvendelsen er mindre utbredt.

En nylig publisert Cochrane oversikt konkluderer med at selv om den signifikante forskjellen mellom blokade og medikamentell smertebehandling er relativt liten, har coelicus blokade i den fordelen at den gir færre bivirkninger enn opiatbasert smertebehandling (Arcidiacono, Calori, Carrara, McNicol, & Testoni, 2011).

Anbefalinger: