11.1. Palliativ kirurgi / intervensjon

Ikke alle pasienter får symptomer som er plagsomme. Profylaktiske tiltak hos asymptomatiske pasienter er sjelden eller aldri indisert. Avlastende kirurgi kan vurderes hvis man ikke kommer til målet med andre og mindre invasive tiltak (fortrinnsvis endoskopiske stenter). Det er ingen vitenskapelig støtte for å anbefale omfattende kirurgi i form av pancreatoduodenectomi i en palliativ hensikt (Gillen et al., 2012).

Obstruksjon av galleveier

Denne pasientgruppen har gjerne symptomer og funn som er knyttet til obstruksjon av galleveier og/eller duodenal obstruksjon/ventrikkelretensjon. Ikterus alene er ingen sterk indikasjon for galleveisavlastning, men pasienter som er aktuelle for palliativ kjemoterapi må ved ikterus vurderes for galledrenasje siden kjemoterapi fordrer relativt normale bilirubinverdier (s-bilirubin < 50 µmol/L). Mange pasienter vil som følge av uttalt ikterus kunne få redusert allmenntilstand, kløe, nedsatt appetitt, uttalt tretthet, og eventuelt infeksjon/kolangitt - og en samlet vurdering vil avgjøre indikasjon og tidspunkt for en galleavlastning.

Både endoskopiske og perkutane teknikker er aktuelle for galledrenasje, men primært bør ERCP forsøkes for transpapillær stenting (Dumonceau et al., 2018). Selvekspanderende metallstenter (SEMS) bør velges både i en preoperativ og palliativ setting (Dumonceau et al., 2018; Tol et al., 2016). Heldekkede SEMS bør velges i en preoperativ setting og kan også gjerne brukes i en palliativ setting. Dersom det ikke oppnås adekvat drenasje ved ERCP kan det anlegges stent via perkutan tilgang (PTC) (Dumonceau et al., 2018). EUS-veiledet galledrenasje med SEMS enten via ventrikkel (hepaticogastrostomi) eller duodenum (choledochoduodenostomi) direkte til galleblære eller gallegang er vist å ha klinisk suksess tilsvarende PTC og med færre komplikasjoner, og flere sentra i Norge har denne teknikken tilgjengelig (van der Merwe et al., 2022).

Obstruksjon av ventrikkel og duodenum

Dette var tidligere et rent kirurgisk problem (åpen eller laparoskopisk gastroenterostomi). Introduksjon av endoskopisk plassert selv-ekspanderende duodenal stent i metall (SEMS) er nå blitt et godt alternativ for mange pasienter (Upchurch et al., 2018). Mange pasienter får dermed reetablert passasjen i øvre del av mage-tarm kanalen, og på den måten kan de innta peroral væske og næring.  Studier har imidlertid vist en høy rate av tilbakefall av symptomer som krevde re-intervensjon(van der Merwe et al., 2022). Dette har ført til at flere sentra mener duodenal stenting bør være forbeholdt pasienter med en kort forventet levetid på mindre enn 3 måneder (van der Merwe et al., 2022). Et alternativ til duodenalstent er endoskopisk gastroenterostomi med «lumen apposing» metallstent (LAMS). Flere sentra i Norge har denne teknikken tilgjengelig.  En randomisert studie viste bedre stent patency, mindre behov for reintervesjoner og bedre pasient rapporterte spisevaner etter endoskopisk gastroenterostomi sammenliknet med endoskopisk duodenal stent (Teoh et al., 2024). Prosedyrene hadde lik komplikasjonsfrekvens. Det er viktig å ha in mente at ikke alle pasienter med symptomer og tegn på ventrikkelretensjon har mekanisk obstruksjon, men ofte gastroparese/tarmparalyse som årsak. Rtg ØVD kan være hensiktsmessig både for differensialdiagnostikk og nivåbestemmelse av eventuell mekanisk obstruksjon

Under laparotomi med tanke på kurativ kirurgi kan man finne forhold som gjør at det planlagte inngrepet likevel ikke er mulig. Tidligere har kirurgisk avlastning av galleveier (choledocho/hepatico-jejunostomi)  og ventrikkel (gastro-jejunostomi) vært aktuelt å vurdere i disse situasjonene (Kneuertz et al., 2011). En bedret pre-operativ utredning gjør imidlertid  at man stadig sjeldnere havner i denne situasjonen, og problemstillingen er kun aktuell hos færre enn 10 % av de som blir operert (Kneuertz et al., 2011). Ny kunnskap indikerer at endoskopisk avlastning med stent hos mange av disse pasientene objektivt vurdert er et likeveldig og ofte bedre tilbud (Jacobs et al., 2024; Williamsson et al., 2016).

Perkutan gastrostomi, enten endoskopisk (PEG) eller radiologisk, kan overveies hos enkelte pasienter som en mini-invasiv avlastning ved høye (proksimale) tarmobstruksjoner som ikke kan avlastes med stent. PEG sonden kan erstatte en naso-gastrisk sonde, som mange opplever som ubehagelig. PEG gir dessuten mulighet for å drikke, noe pasientene oftest synes er verdifullt.

Coeliacus-blokade

Det kan være en utfordring å oppnå god smertelindring hos enkelte pasienter med lokalavansert pancreaskreft. Coeliacus-blokade kan være et aktuelt tiltak hos pasienter med inoperable svulster eller residiv/metastaser av pancreaskreft. Prosedyren gjennomføres oftest EUS-veiledet eller perkutant CT-veiledet, men laparoskopiske, torakoskopiske og åpne tilnærminger kan også benyttes (Zhong et al., 2014).

En Cochrane oversikt konkluderer med at selv om den signifikante forskjellen mellom blokade og medikamentell smertebehandling er relativt liten, har coelicus-blokade i den fordelen at den gir færre bivirkninger enn opiatbasert smertebehandling (Arcidiacono et al., 2011).