1. Sammendrag av anbefalingene

Evidensgrad

Symptomer som kan gi mistanke om pancreaskreft bør i særlig grad vurderes hos pasienter som røyker, er overvektige, har nyoppstått diabetes uten kjente risikofaktorer, har kronisk pankreatitt i sykehistorien, eller hvor det kan være mistanke om arvelig disposisjon.

C

Hos pasienter hvor det foreligger mistanke om arvelig risiko for pancreaskreft

(på grunn av flere tilfeller av pancreaskreft og/eller andre krefttyper som malignt melanom, brystkreft eller prostatakreft i familien), bør henvises til senter som kan gi klinisk genetisk veiledning og eventuelt utføre gentesting. Det samme gjelder ved kreftdiagnose i ung alder.

C

Evidensgrad

CT undersøkelse (m/«pancreas protokoll» + CT thorax) er basisundersøkelser i diagnostikk, utredning og stadiumvurdering.

B

MR er indisert ved spesielle problemstillinger. EUS (eventuelt m/FNA) og PET-CT kan være nyttige supplerende undersøkelsesmodaliteter.

B

ERCP er en terapeutisk prosedyre, og har ingen plass i diagnostikken av pancreaskreft. Prosedyren bør ikke gjøres før det er utført adekvat bildediagnostikk med CT pancreas.

D

Ved klinisk mistanke om sykdomstilbakefall utføres primært CT abdomen.

B

Diagnostisk laparoskopi i generell anestesi er kun aktuelt ved spesielle problemstillinger, og er ikke del av standard utredningen.

B

Tumormarkører (CA 19‑9) har ingen plass i screening, og har liten diagnostisk verdi, men kan gi prognostisk informasjon, og være til nytte for monitorering av effekten av systemisk behandling.

B

Pre-operativ perkutan ultralydveiledet biopsi/cytologi av antatt pancreaskreft frarådes på grunn av risiko for implantasjonsmetastaser, og fordi undersøkelsen har lav sensitivitet. Hvis pre-operativ morfologisk diagnose anses som nødvendig, bør EUS-FNA foretrekkes.

C

Evidensgrad

Utredning, evaluering og behandling av pasienter med pancreaskreft bør foregå på sentra med adekvat spesialkompetanse som samarbeider i multidisiplinære team, og som har døgnkontinuerlig kompetent vakt innen alle fagområder som er involvert i behandlingen.

C

Pre-operativ galleavlasting (fortrinnsvis endoskopisk) hos ikteriske pasienter med bilirubin < 250 µmol/L reduserer ikke den generelle risikoen for postoperative komplikasjoner, men øker risikoen for infeksjonskomplikasjoner.

A

Pylorusbevarende- og tradisjonell («Whipple’s») pancreatoduodenectomi er likeverdige metoder.

B

Reseksjon av v.portae og/eller v.mesenterica superior for å oppnå radikal kirurgi kan utføres. Overlevelsen er som hos pasienter uten venereseksjon.

C

Tidlig peroral ernæring reduserer risikoen for komplikasjoner.

A

Evidensgrad

Operasjonspreparatet (fortrinnsvis «ferskt») skal merkes og orienteres slik at patologen kan bearbeide makropreparatet og gjøre adekvat mikroskopi for å kunne besvare de sentrale problemstillinger knyttet til tumortype, størrelse, lokalisering, reseksjonsrender, lymfeknutestatus, og eventuelt reseserte strukturer (f. eks. veneresektat).

D

Standardisert disseksjon, inkl. aksial oppskjæring av pancreatoduodenectomi-preparater, omfattende vevsinnstøping og bruk av R1-definisjon basert på 1 mm avstand resulterer i en nøyaktigere vurdering av cancerorigo, tumorstørrelse, T-stadium og reseksjonsstatus.

C

Bruk av diagnosemal gir en mer nøyaktig og komplett vurdering av prognostiske faktorer.

C

Patologibesvarelsen bør senest foreligge innen 3-4 uker.

D

Evidensgrad

Neoadjuvant  behandling er per i dag ikke del av standardbehandlingen ved resektabel pancreaskreft.

D

Neoadjuvant kjemoterapi anbefales ved borderline resektabel sykdom.

C

Selekterte pasienter med primært, ikke-resektabel, lokalavansert pancreaskreft med tegn til god og langvarig (4-6 mnd.) biokjemisk og radiologisk respons på kjemoterapi bør rehenvises til universitetssykehus som utfører pancreaskirurgi for responsevaluering med tanke på muligheten for eventuell kirurgi.

D

Endelig histologibeskrivelse av operasjonspreparatet med en bekreftelse på at pasienten har adenokarsinom utgående fra pancreas skal foreligge før oppstart adjuvant behandling. Alt makroskopisk tumorvev må være fjernet (dvs. en R0 eller R1 reseksjon er utført).

D

Adjuvant behandling bør starte senest innen 12 uker fra operasjonstidspunktet.

Det bør utføres en CT thorax/abdomen/bekken både ved behandlingsoppstart, og etter gjennomført adjuvant kjemoterapi.

A

Pasienten bør være i god allmenntilstand og god funksjonsklasse (ECOG 0‑1) ved oppstart behandling. Alder og komorbiditet må også tas i betraktning både med hensyn på om adjuvant behandling skal anbefales og ved valg av regime.

C

mFOLFIRINOX, bestående av 5FU, leukovorin, irinotecan og oxaliplatin gitt hver 14. dag, er standard adjuvant regime hos pasienter som er i god allmenntilstand og fullt restituert etter operasjonen. Eventuelt vurderes GemCap gitt i form av gemcitabine dag 1, 8 og 15 i en 4 ukers syklus kombinert med capecitabine 2 ganger daglig dag 1-22, gemcitabine monoterapi dag 1, 8 og 15 i en 4 ukers syklus eller FLV gitt i form av 5-FU og leukovorin 2 påfølgende dager hver 14. dag.

A

Evidensgrad

Pasienten bør ha en etterkontroll ved kirurgisk poliklinikk 4–6 uker etter gjennomført operasjon med kurativ intensjon. Her bør informasjon om endelig histologi, og andre generelle forhold tas opp. Pasienten må få oppsummert og repetert den gjennomførte behandling og resultatene av denne. Vurdering av pasientens aktuelle allmenn- og ernæringstilstand bør vektlegges og dokumenteres.

D

Om pasienten er aktuell for adjuvant kjemoterapi, må pasienten henvises til kreftavdeling for vurdering og informasjon så snart histologisvaret foreligger.

D

Etter gjennomført primærbehandling (operasjon + eventuell adjuvant kjemoterapi) følges pasientene videre av fastlege. Fokus bør legges på vurdering av allmenn- og ernæringstilstand og på symptomer som kan gi mistanke om residiv eller metastaser.

D

Det er ikke vitenskapelig grunnlag for å anbefale noe spesielt tidsintervall mellom slike konsultasjoner, og heller ikke grunnlag for å anbefale rutinemessig bruk av bildediagnostikk eller spesielle blodprøver.

C

Ved klinisk mistanke om residiv/metastaser bør utredning med CT abdomen/ thorax, relevante blodprøver inkl. CA 19‑9 som tumormarkør vurderes. Pasienten bør vurderes med hensyn på palliativ kreftrettet behandling, men også for eventuelt behov for symptomrettet og generell palliativ behandling.

D

Evidensgrad

I palliativ sammenheng bør obstruksjoner i galleveier og/eller duodenum fortrinnsvis avlastes med endoskopiske stenter framfor kirurgisk avlastning.

A

Endoskopisk galleavlastning er å foretrekke framfor perkutan transhepatisk tilgang, så lenge endoskopi er mulig og tilgjengelig.

C

Selvekspanderende metallstenter (SEMS) er å foretrekke framfor plastikkstenter for galleavlastning i en palliativ situasjon.

B

PEG sonde kan gi en effektiv avlastning av mage-tarmkanalen ved høye obstruksjoner.

C

Coeliacusblokade kan være indisert der man ikke oppnår tilfredsstillende lindring med medikamentell smertebehandling eller der denne gir uakseptable bivirkninger.

A

Evidensgrad

Gemcitabine (1000 mg/m² gis i.v. som monoterapi) har gitt økt overlevelse sammenlignet med 5-FU hos pasienter ved avansert sykdom.

A

FOLFIRINOX som 1. linje gir økt overlevelse hos pasienter i god funksjonsstatus (ECOG 0‑1) sammenlignet med gemcitabine monoterapi. Behandlingen forutsetter nøye oppfølgning av bivirkninger og eventuelt dosejusteringer. Disse pasientene vil vanligvis trenge G-CSF støtte.

A

Kombinasjonen nab-paclitaxel/gemcitabine som 1. linje gir økt overlevelse sammenliknet med gemcitabine monoterapi og er et alternativ som 1. linjebehandling.

A

2. linjebehandling kan vurderes hos pasienter i god allmenntilstand (funksjonsstatus ECOG 0‑1). Både gemcitabine monoterapi og kombinasjonen nab-paclitaxel/gemcitabine kan være aktuelt  som 2. linjebehandling etter FOLFIRINOX/FLOX-kurer gitt i 1. linje. Hos pasienter som har fått et gemcitabineholdig regime som 1. linjebehandling kan oxaliplatinholdig kjemoterapi (FOLFIRINOX/FLOX-kurer) være et alternativ som 2. linjebehandling. Behandlingen kan eventuelt startes i redusert dose for å vurdere toleransen.

D

Evidensgrad

Palliativ strålebehandling kan være aktuelt ved lokaliserte, symptomgivende sykdomsmanifestasjoner (både ved lokale residiv og metastaser) hos enkelte pasienter.

C

Ved smertefulle skjelettmetastaser hvor det ikke foreligger frakturfare eller risiko for medullakompresjon, kan det gis hypofraksjonert strålebehandling med 8 Gy x 1.

A

Ved bløtvevsmetastaser tilpasses fraksjoneringen til lokalisasjon, målvolum og pasientens forventede levetid. Vanlig fraksjonering vil være 4 Gy x 5 eller 3 Gy x 10.

D

Evidensgrad

Tiltak som kan bidra til ivaretakelse av ernæringsstatus (kartlegging, veiledning, perorale kosttilskudd, apetittstimulerende medikamenter) er viktig tidlig i sykdomsforløpet.

B

Enteral ernæring er å foretrekke framfor intravenøs.

B

Aktiv (intravenøs eller via sonde) ernærings- og væskebehandling for en begrenset periode, kan vurderes i situasjoner hvor pasienten ikke klarer å ta til seg nok selv og dette forringer livskvaliteten.

D

I den aller siste fasen av sykdommen er det ikke nødvendig å fokusere på dekning av ernæringsbehov. Hydrering med 500–1000 ml væske i.v. eller s.c. per døgn kan gis dersom dette bedrer pasientens symptomer.

C