4.7. Malign obstruksjon i mage-tarmkanalen

Definisjon

Malign obstruksjon i mage-tarmkanalen er en tilstand med delvis eller fullstendig mekanisk okklusjon av fordøyelseskanalen på bakgrunn av kreftsykdom. Dette gir endringer av fysiologiske funksjoner som medfører symptomer, og som kan utvikle seg til livstruende tilstander.

Etiologi og forekomst

Malign obstruksjon i mage-tarmkanalen kan forårsakes både av primære svulster i mage-tarmkanalen, innvekst fra andre primærsvulster (for eksempel gynekologisk kreft) og av metastaser (for eksempel fra brystkreft eller malignt melanom). Prinsipielt kan alle deler av fordøyelseskanalen fra øsofagus til analåpningen rammes. Forekomsten varierer sterkt i de ulike avsnitt. De vanligste lokalisasjoner er i tynntarm, tykk- eller endetarm, sjeldnere i distale øsofagus og ventrikkel/duodenum.

Dette avsnittet omhandler generelle anbefalinger for pasienter der målsettingen er symptomlindring, der kurativ behandling av obstruksjonen ikke er aktuell.

Generelle prinsipper for utredning og behandling

Håndtering av malign obstruksjon i mage-tarmkanalen tar sikte på best mulig symptomkontroll basert på adekvat, men samtidig skånsom utredning av pasienten. Grunnlaget for behand­lingen er å definere et realistisk behandlingsmål ut fra pasientens generelle tilstand, sykdoms­stadium, konkrete undersøkelsesresultater samt forventet livslengde. En strukturert og hensiktsmessig utredning er en viktig forutsetning for valg av en minst mulig belastende, men samtidig effektiv behandling. Invasive tiltak må veies opp mot ikke-invasive/​medikamentelle behandlingsalternativer. Utredning og valg av behandling bør helst skje i et samarbeid mellom aktuelle medisinske spesialiteter.

Kommunikasjon med pasienten og pårørende om forventninger og ønsker i forhold til realistiske behandlingsmuligheter er viktig i denne prosessen. Valg av behandling må i størst mulig grad ta hensyn til pasientens ønsker. Det er særlig viktig å formidle informasjon om andre, ikke-invasive behandlingsalternativer når invasive tiltak ikke kan anbefales.

Øsofagus

Stenosesymptomer er hovedsymptom ved spiserørskreft, fra ulike grader av dysfagi til fullstendig opphevet passasje. Flertallet av pasientene (ca 75 %) er ikke kandidater for kurativ behandling ut fra sykdomsutbredelsen ved diagnosetidspunktet. I tillegg vil en del pasienter som initialt behandles med kurativ intensjon, trenge palliativ behandling på grunn av sykdomsprogresjon.

Innleggelse av selvekspanderende metallstent (SEMS) er det viktigste tiltaket for å behandle passasjeforstyrrelser og perforasjon. For supplerende opplysninger og evidensgradering vises det til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av spiserørskreft:

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonalt-handlingsprogram-med-retningslinjer-for-diagnostikk-behandling-og-oppfolging-av-pasienter-med-spiserorskreft 

Ventrikkel og duodenum

Obstruksjoner i øvre del av mage-tarmkanalen kan forårsakes av primær ventrikkelkreft, duo­denalkreft eller andre kreftsykdommer som hindrer passasjen gjennom ventrikkel og duode­num (Gastric outlet obstruksjon). De viktigste behandlingsalternativene er ventrikkel­reseksjon i palliativ hensikt, bypassoperasjon eller selvekspanderende metallstent i duodenum (SEMS).

Det er først og fremst symptomer (blødning fra tumor eller obstruksjon) som er viktig å vurdere. I tillegg er pasientens alder og allmentilstand, sykdomsutbredelse og forventet levetid av betydning ved valg av behandling hos enkeltpasienter:

• Palliativ reseksjon er indisert ved symptomgivende tumor dersom tumor er resektabel og pasienten er i god allmenntilstand med relativt lang forventet levetid (anslagsvis >6 måneder).
• Bypass-operasjoner (gastro-enterostomi) har bedre langtidsresultater sammenlignet med SEMS og bør overveies ved gastric outlet obstruksjon som skyldes ikke-resektabel tumor hos en pasient med en forventet levetid >3 måneder (Jeurnink et al., 2007)
• Selvekspanderende metallstent settes inn endoskopisk og anbefales som en mindre invasiv metode hos pasienter med langtkommet sykdom og kort forventet levetid. Korttidsresultatene anses som bedre sammenlignet med bypasskirurgi, men det forekommer hyppigere reokklusjon med behov for nye prosedyrer (Jeurnink et al., 2007). Stent vil likevel være det foretrukne alternativet for de fleste pasientene.
• Perkutan gastrostomi, enten endoskopisk (PEG) eller radiologisk, kan overveies som en mini-invasiv avlastning ved obstruksjoner som ikke kan behandles med ovennevnte metoder (Campagnutta & Cannizzaro, 2000).

For supplerende opplysninger og evidensgradering vises det til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av ventrikkelcancer (kreft i magesekken): https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonalt-handlingsprogram-med-retningslinjer-for-diagnostikk-behandling-og-oppfolging-av-kreft-i-magesekken-ventrikkelkreft 

Galleveier

Definisjon

Malign obstruksjon av galleveiene defineres som delvis eller komplett avløpshinder forårsaket av stenoser/strikturer i gallegangene på bakgrunn av malign sykdom. Vanligvis er obstruksjonen lokalisert til de ekstrahepatiske galleveiene, men stenoser kan forekomme på alle nivåer.

Avlastning av galleveier er viktig i palliativ sammenheng, først og fremst hos pasienter med symptomgivende ikterus (kløe, kolangitt). Hovedmålsetting er å bedre livskvaliteten hos disse pasientene (Abraham, Barkun, & Barkun, 2002).

Etiologi og forekomst

Den vanligste årsaken til malign gallegangsobstruksjon er pankreaskreft (bukspyttkjertelkreft). Minst 80 % av pasientene med periampullære pancreassvulster har kliniske tegn til kolestase (ikterus, hudkløe) på diagnosetidspunktet (Gouma, Busch, & Van Gulik, 2006). Primære kreftsvulster i galleveiene er relativt sjeldne, men obstruksjonstegn er vanlig også hos disse pasientene (Singhal, van Gulik, & Gouma, 2005). De ekstrahepatiske galleveier kan i tillegg obstrueres ved ytre trykk («masse-effekt») på grunn av andre maligne lesjoner (for eksempel lymfeknutemetastaser) lokalisert til leverhilus eller i ligamentum hepatoduodenale.

Benigne årsaker til obstruksjon kan også forekomme hos kreftpasienter.

Utredning

Anamnese og klinisk undersøkelse
Kliniske symptomer og tegn på ekstrahepatisk kolestase er ikterus, mørk urin, lys avføring og ofte hudkløe. Generelle symptomer som kvalme, nedsatt appetitt og vekttap er også vanlige. Det er viktig å få fram om det har vært symptomer på kolangitt (feber, smerter, frysninger) hos pasienter med galleveisobstruksjon.

Supplerende undersøkelser
Ultralydundersøkelse av lever/galleveier og pankreas gjøres først. Undersøkelsen kan avdekke om det er tegn til dilaterte galleveier (intra- eller ekstrahepatisk), tumorforandringer i pankreas, suspekte lesjoner i lever eller ascites. Ytterligere bildediagnostikk omfatter CT, gjerne supplert med MR og MRCP, eller endoskopisk ultrasonografi (EUS). ERCP brukes nå nesten utelukkende i terapeutisk sammenheng (Szklaruk, Tamm, & Charnsangavej, 2002).

Den kliniske utredningen skal bidra til:

• å identifisere de pasientene som ut fra sin generelle allmenntilstand og sykdomsstadium/​‑utbredelse ikke kan tilbys omfattende («kurativ») kirurgi, men som kan ha nytte av palliative intervensjoner eller andre tiltak for å lindre plagsomme symptomer
• å identifisere de pasientene som kan ha nytte av onkologisk behandling
• å velge en mest mulig skånsom og effektiv metode for avlastning av galleveier ut fra pasientens symptomer og plager, og på bakgrunn av de foreliggende sykdomsforandringer. Vurdering av den enkelte pasient bør skje i samarbeid mellom gastrokirurg, onkolog, radiolog, gastroenterolog og palliativmedisiner. En rasjonell og adekvat utredning danner grunnlaget for en god behandlingsplan. Både muligheter for underbehandling og risiko for nytteløs overbehandling er viktige aspekter å ta hensyn til i denne sammenhengen.

Indikasjoner for avlastning av galleveiene:

• Lindre subjektive symptomer på grunn av ikterus (hudkløe)
• Behandle/forebygge infeksjon (kolangitt)
• Lindre smerter

Behandling

Palliativ avlastning av galleveisobstruksjon gjøres nå i hovedsak ved mini-invasive prosedyrer (Artifon et al., 2006; Espat, Brennan, & Conlon, 1999; Gouma et al., 2006). Behandling med interne gallestenter gir effektiv og skånsom avlastning (evidensnivå C). Selvekspanderende metallstenter (SEMS) har fordeler framfor plaststenter, som oftere disloseres eller okkluderes (Moss, Morris, & Mac Mathuna, 2006; Prat et al., 1998) (evidensnivå B).

Den endoskopiske metoden (terapeutisk ERCP m/innleggelse av stent) er vanligvis den foretrukne. Ultralydveiledet perkutan transhepatisk kolangiografi og drenasje (PTC/PTD) er et godt alternativ (van Delden & Lameris, 2008), men reserveres vanligvis for pasienter der endoskopisk stentbehandling ikke er mulig eller mislykkes (evidensnivå C).

Fotodynamisk endoskopisk behandling (PDT) av gallegangsstrikturer har vist lovende resultater, også i kombinasjon med stentbehandling eller kirurgi (Müller et al., 2005; Ortner et al., 2003; Rauws, 2006; Witzigmann et al., 2006) (evidensnivå B).

Hvilken plass operative palliative prosedyrer skal ha, er fortsatt gjenstand for diskusjon (Connor et al., 2007). Flere metoder er mulige, men by-pass ved hjelp av segment III kolangio-jejunostomi blir ofte benyttet (Traynor, Castaing, & Bismuth, 1987). Høy prosedyrerelatert mortalitet (6–12 %) og komplikasjonsrate (17–51 %) gjør at ikke-operative metoder vurderes som mer egnet for denne pasientgruppen (Singhal et al., 2005) (evidensnivå C).

Tynntarm, tykktarm og endetarm

Definisjon, etiologi og forekomst

Malign tarmobstruksjon er en tilstand med delvis eller komplett opphevet passasje i tarmen på bakgrunn av malign sykdom.

Tilstanden forekommer hyppigst hos pasienter med langtkommen gastro-intestinal kreftsykdom og gynekologisk kreftsykdom, oftest eggstokkreft (ovarialcancer). Prevalensen angitt i ulike studier ligger mellom 5 og 42 % hos pasienter medeggstokkreft, og mellom 10 og 28 % hos pasienter med kolorektalkreft (Ripamonti, 1994). Metastaserende brystkreft og malignt melanom er de hyppigste ekstra-abdominale kreftsykdommer som forårsaker malign tarmobstruksjon. Hos opp til 1/3 av pasientene med mistenkt malign tarmobstruksjon foreligger en benign årsak (hyppigst obstipasjon, adheranser/arr, fibrose etter strålebehandling, innvendig herniering/​strangulasjon – obs inneklemt brokk).

Differensialdiagnostisk må man tenke på neuromuskulære forstyrrelser som kan gi et funksjonelt stopp i tarmpassasjen (pseudoobstruksjon).

Utredning

Anamnese
Tarmobstruksjon kan være komplett eller inkomplett med ett eller flere obstruksjonsnivåer. De hyppigste symptomer er magesmerter, kvalme, oppkast og utspilt mage. Konstante smerter skyldes distensjon av tarm, mens takvise smerter forårsakes av tarmkontraksjoner.

Klinisk undersøkelse
Generell klinisk undersøkelse med grundig undersøkelse av abdomen, som inkluderer inspeksjon, auskultasjon, perkusjon, palpasjon og rektal eksplorasjon.

Supplerende undersøkelser
Multidetektor-CT anbefales som førstevalg ved utredning av malign tarmobstruksjon (Hodel et al., 2009) (evidensnivå C). Denne metoden har både sensitivitet og spesifisitet >90 %, og svært høy diagnostisk treffsikkerhet når det gjelder sykdomsutbredelse og obstruksjonsnivå(er). Treffsikkerhet av rtg. oversikt abdomen er mye lavere og tillater i mye mindre grad diagnostikk av nivå, type og utbredelse av obstruksjonen enn CT. Undersøkelser med bariumkontrast (tarmpassasje, rtg. colon) utføres kun på spesielle indikasjoner, og bør i så fall gjøres etter CT-diagnostikk, da bariumrester i tarmene vil redusere kvaliteten av CT-undersøkelser.

Målet for utredningen er å kartlegge:

• Forekomst av mekanisk obstruksjon eller funksjonell tilstand
• Årsaken(e) til obstruksjonen
• Nivå og antall av obstruksjon(er)

Behandling

Valg av behandling er avhengig av pasientens ønsker og kliniske tilstand (alder, komorbiditet, ernæringsstatus, sykdomsstadium), funn ved supplerende undersøkelser (årsak til og nivå, antall og grad av obstruksjon) og aktuelle behandlingsalternativer.

Vurdering bør skje i et team av spesialister fra ulike fagområder (gastrokirurg, onkolog, palliativmedisiner, radiolog), og må også omfatte onkologiske behandlingsmuligheter.

Viktige faktorer for behandlingsvalg:

• Mekanisk obstruksjon eller funksjonell årsak?
• Hvilke intervensjoner er realistiske og gjennomførbare?
• Hvilken prosedyre er den mest effektive og skånsomme?
• Hvilken risiko er knyttet til en eventuell prosedyre?

Tilgjengelige behandlingsalternativer omfatter hele spekteret av intervensjoner, fra åpen kirurgi til mini-invasive prosedyrer (endoskopi, intervensjonsradiologi). Indikasjonsstillingen krever en nøye avveining av risiko for uønskede følger av behandlingen mot forventet gevinst. Dette er spesielt viktig når behandlingsintensjonen er bedring av livskvalitet.

Kirurgi
Kirurgi inkluderer åpne og laparoskopiske inngrep: Anleggelse av stomi, bypass- operasjon og ev. reseksjon (evidensnivå C). Ved proksimal stomi bør gevinsten vurderes mot problemer knyttet til «high output» stomi (>1000 ml sekresjon per døgn).

Dersom man bestemmer seg for et kirurgisk inngrep, skal pasienten ha optimal pre- og post­operativ behandling og pleie. Inngrepet bør gjøres elektivt av erfarne og interesserte kirurger.

Kontraindikasjoner mot abdominalkirurgi:

• Pasienten ønsker ikke inngrepet
• Redusert allmenntilstand
• Uttalt karsinomatose og/eller ascites
• Obstruksjon på flere nivåer
• Kort forventet levetid
• Andre faktorer som høy alder, komorbiditet, dårlig ernæringsstatus, utbredt malign sykdom
• Tidligere palliative kirurgiske inngrep

Endoskopiske prosedyrer

• Selv-ekspanderende metallstent (SEMS): Det er beskrevet en suksessrate på > 94 % for plassering av stent, og en klinisk responsrate på vel 90 % (Sebastian, Johnston, Geoghegan, Torreggiani, & Buckley, 2004) (evidensnivå B). En nylig publisert norsk multisenter studie viser signifikant forbedring av pasientenes opplevelse av obstruksjonssymptomer to uker etter stentbehandling, og signifikant forbedret opplevelse av generell helsetilstand (L. Larssen et al., 2011) (evidensnivå B). Flertallet av colonstentene fungerte bra etter 3 måneder (78 %) og 6 måneder (60 %), med behov for median én re-intervensjon hos pasienter med stentokklusjon, de aller fleste som endoskopisk prosedyre (Lene Larssen et al., 2012) (evidensnivå B). Stenter kan tettes til av tarminnhold eller tumorinnvekst. Stentmigrasjon ses i forbindelse med tumorreduksjon som følge av onkologisk behandling, og ved innvekst av tumor utenfra. Endoskopiske prosedyrer bør utføres under iv analgesi og sedasjon, og tolereres som regel godt.
• Distale rectumtumores egner seg ikke for stenting
• Endoskopisk behandling av blødninger eller tumor ved hjelp av Argon plasma koagulasjon
• Endoskopisk Laserbehandling (tumorreduksjon)

Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)
PEG-sonde kan gi en effektiv avlastning av mage-tarmkanalen ved høye obstruksjoner, men også hos pasienter der kirurgisk behandling ikke er aktuell (Meyer & Pothuri, 2006) (evidensnivå C). PEG-sonden kan erstatte naso-gastrisk sonde, som oppleves ubehagelig av de fleste. PEG gir dessuten mulighet for å drikke, og man kan også vurdere å gi medikamenter via PEG-sonden.

Prosedyren utføres ved hjelp av gastroskopi i lett sedasjon og tåles godt. Ascites og/eller lokal tumorvekst omkring ventrikkel anses ikke lenger som absolutte kontraindikasjoner (Pothuri et al., 2005). Alternativ til endoskopisk anleggelse er perkutan gastrostomi som intervensjonsradiologisk prosedyre.

Medikamentell behandling ved malign tarmobstruksjon
Medikamentell behandling av malign tarmobstruksjon skal benyttes når intervensjonsbasert behandling ikke er indisert eller mulig, eller som adjuvans ved en prosedyre. Behandlingen retter seg hovedsakelig mot følgende symptomer:

• Smerter
• Kvalme og brekninger
• Kolikk og sekresjon

Alle medikamenter gis parenteralt.

Smerter: Kontinuerlig subcutan tilførsel av morfin i dosering tilsvarende 1/3–1/2 peroral døgndose er første valg. Alternativt kan fentanylplaster brukes (se retningslinjer for smertebehandling)

Kvalme: Haloperidol 1–3 mg/d som sc infusjon initialt, kan økes til 5 mg/d. Alternativt levomepromazin sc 5–25 mg om kvelden eller som infusjon (ikke blandbart med morfin og butylskopolamin i pumpe). Metoclopramid er vanligvis kontraindisert på grunn av motilitetsstimulerende effekt.

Kolikk og væsketap/sekresjon: Anticholinergica virker lindrende på kolikksmerter ved å redusere tarmenes peristaltikk og er første valg. Butylskopolamin 60–120 mg/d i subcutan infusjon. Ved utilstrekkelig effekt gis octreotid, som lindrer kvalme og oppkast ved å hemme sekresjonen i mage-tarmkanalen; startdose 400–450 µg/d, videre 200–600 µg/d avhengig av respons. Octreotid kan ikke blandes med morfin og haloperidol i pumpe, gis derfor som sc injeksjon x 2–3, ev. i egen pumpe.

Behandling med morfin, haloperidol og butylskopolamin som kontinuerlig subcutan infusjon kalles gjerne «ileuspumpe».

Steroider kan ha effekt både på smerter, kvalme og ødem i tarmen, og kan bidra til å redusere obstruksjonssymptomer. Deksametason i dose 8–16 mg/d gitt iv eller sc x 1–2. Dette kan også forsøkes i 1–2 døgn før man tar endelig stilling til kirurgisk behandling.

Behandlingsmål:
Målet med medikamentell behandling er å gi god lindring av smerter og kvalme, at pasienten kan drikke, har ingen eller få brekninger per døgn og klarer seg uten nasogastrisk sonde.

Væske og ernæring
Når obstruksjon oppstår hos pasienter i terminalfasen (siste leveuke), skal pasienten vanligvis verken ha væske eller ernæring parenteralt. For pasienter med noe lenger forventet levetid er det viktig å sørge for adekvat væskebehandling ved store væsketap fra tarmen. Denne pasientgruppen har imidlertid ikke nytte av parenteral ernæring. Hos pasienter med bedre prognose (eks. eggstokkreft) kan parenteral ernæring gi god livskvalitet og forlenget levetid. Ved dårlig toleranse eller når pasientens sykdom forverres tross optimal behandling, trappes først parenteral ernæring og deretter væsketilførsel langsomt ned.