4.8. Delirium

Definisjon

Delirium er definert som akutt (timer eller dager) forstyrrelse av bevissthetsnivået med redusert evne til å fokusere, fastholde eller skifte oppmerksomhet. Dette kan ledsages av endringer i kognitive funksjoner, slik som nedsatt hukommelse, desorientering eller persepsjonsforstyrrelse(r) (hallusinasjoner (oftest syn) og/eller vrangforestillinger) som ikke skyldes demens. Tilstanden skal skyldes en medisinsk tilstand.

• Delirium deles i tre typer: Hyperaktiv, hypoaktiv og blandet. Ved den siste veksler pasienten mellom en slumrende tilstand (hypoaktivitet) og hyperaktiv, ofte formålsløs atferd.
• Cirka 30–35 % av delir er hyperaktive, 20–25 % er hypoaktive og 40–45 % er av blandet type
• Delirium har ofte et svingende forløp gjennom døgnet, hvor pasienten tidvis kan fremstå adekvat for så å fremby manifeste symptomer
• Såkalt terminalt delirium (under dødsprosessen) kan også være dominert av hyperaktivitet, hypoaktivitet eller veksling mellom hyper- og hypoaktivitet

Etiologi og forekomst

Delirium er den nest hyppigste psykiatriske diagnosen blant kreftpasienter, og forekomsten er rapportert mellom 20 % og 80 %. Hos de aller fleste døende observeres deliriøse symptomer (terminalt delirium).

Årsakssammenhengen er multifaktoriell, og hos de fleste kan mer enn én årsak påvises.

Av didaktiske grunner skilles mellom predisponerende og utløsende årsaker. Opioider er trolig den hyppigste utløsende årsaken hos palliative pasienter.

Basert på skjønn, presenteres her årsaker funnet relevante for palliativ medisin.

Predisponerende årsaker

• Hjerneorganisk lidelse, inklusive demens
• Tidligere hjerneskade, inklusive spredning av kreftsykdom til hjerne
• Høy alder
• Alvorlig somatisk sykdom
• Nedsatt allmenntilstand, inklusive underernæring
• Rusmiddelmisbruk
• Sansesvikt

Utløsende årsaker

• Psykoaktive legemidler med antikolinerg effekt, f.eks. opioider, benzodiazepiner, antidepressiva og antiepileptika
• Andre medikamenter, f.eks. kortikosteroider. (Obs. medikamentinteraksjoner)
• Hypoksi
• Dehydrering
• Infeksjon
• Nyre- og leversvikt
• Brå seponering av alkohol eller medikamenter
• Elektrolyttforstyrrelser, f.eks. hyperkalsemi
• Metabolske forstyrrelser, f.eks. hypoglykemi

Utredning

Årsaksrettet diagnostikk skal alltid gjennomføres hvis den kan få terapeutiske konsekvenser. Det innebærer at alle pasienter med delirium som ikke opptrer i livets aller siste fase, bør utredes. Omfanget av, og innholdet i, utredningen bør være tilpasset den kliniske situasjonen.

Anamnese

Delirium underdiagnostiseres. Det er derfor viktig å få frem og stole på rapporter fra pasient og pårørende.

I tillegg til vanlig anamneseopptak, inkludert sykehistorie, medikamenter, stimulantia og naturlige funksjoner, bør opplysninger om følgende vektlegges:

• Endring i atferd og kommunikasjon
• Endring i søvn-våkenhetssyklus
• Treg og manglende respons på stimuli
• Sviktende nærhukommelse og desorientering

Klinisk undersøkelse

Generell klinisk undersøkelse med fokus på predisponerende og utløsende årsaker, ev. supplert med nevrologisk undersøkelse.

Kognitive funksjoner må registreres systematisk som en integrert del av den kliniske undersøkelsen, f.eks. ved hjelp av MMSE kortversjon, se nedenfor.

Supplerende undersøkelser

• En rekke blodprøver kan være aktuelle, se predisponerende og utløsende faktorer
• O2-måling (pulsoksimeter-saturasjonsmåling)
• Billeddiagnostikk av hjernen er ikke indisert som standard utredning med mindre pasienten har en kreftform hvor hjerneaffeksjon er sannsynlig, eller der andre symptomer tyder på en slik genese
• Tre instrumenter kan supplere den kliniske undersøkelsen: MMSE, CAM og MDAS (se nedenfor). Alle de tre instrumentene er oversatt til norsk. De to siste er oversatt i fellesskap av fagpersoner i det palliative miljøet og ledende norske geriatere, og er tilgjengelige på hjemmesiden til Norsk Geriatrisk Forening: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-geriatri/

Mini Mental State Exam (MMSE):
MMSE måler svikt i kognitive funksjoner generelt (dvs. skiller ikke delirium og demens). Kun fire av de i alt 20 spørsmålene/oppgavene er nødvendige for å predikere delirium med høy spesifisitet og sensitivitet (> 0,90) (se ref. (Fayers et al., 2005)). De fire spørsmålene/oppgavene er å angi årstall for inneværende år, angi dagens dato, stave «sverd» baklengs og kopiere en figur.

Instrumentet anbefales ikke brukt i sin helhet med mindre en bredere kartlegging av kognitive funksjoner er ønsket

Confusion Assessment Method (CAM):
CAM er en operasjonalisering av kriteriene for delirium i DSM-IIIR, men passer også for DSM-IV. Instrumentet er velegnet for diagnostikk og monitorering av delirium.

Memorial Delirium Assessment Method (MDAS):
MDAS er utviklet for å gradere type og omfang av delirium. Instrumentet er egnet til å monitorere forløpet av delirium i klinikk eller forskning.

Aktuelle differensialdiagnoser

De mest aktuelle differensialdiagnosene er mani, psykose av annen art og demens.

• Mani er ikke ledsaget av bevissthetsforstyrrelse og svikt i kognitive funksjoner, og vil oftest opptre hos personer med kjent bipolar lidelse
• Psykoser av annen art, f.eks. paranoide psykoser, er ikke ledsaget av bevissthetsforstyrrelse og svikt i kognitive funksjoner. Som oftest vil også tilstanden være kjent fra før.
• Demens har en mer gradvis debut, og tilstanden er som oftest erkjent av nærstående familiemedlemmer eller andre. Demens er ikke ledsaget av bevissthetsforstyrrelse.

Hvis en person med kjent demens brått endrer atferd og presenterer typiske symptomer på delirium, skal den akutte tilstanden oppfattes som et delirium.

Forebygging

Aktuelle intervensjoner kan være optimalisering av søvn-våkenhetssyklus og systematisk monitorering av kognitive funksjoner, inklusive bevisshet.

Det er per i dag ikke vist at forløpet av delirium påvirkes i gunstig retning av medikamentell profylakse med f.eks. haloperidol. Enkelte geriatriske sentra gir likevel haloperidol profylaktisk til eldre pasienter innlagt etter hoftebrudd og med høy risiko for utvikling av delirium.

På tross av begrenset evidens, kan det være grunnlag for å systematisk monitorere og ev. sette inn tiltak overfor definerte symptomer i utvalgte grupper av palliative pasienter med antatt høy risiko, f.eks. pasienter innlagt på palliative enheter. Litteraturen kan indikere at søvn­for­styr­relse er et velegnet symptom å monitorere med hensyn på forebyggende intervensjoner.

Behandling

Før symptomrettet behandling igangsettes, må legen og det øvrige behandlingsteamet vurdere mulige årsaker til tilstanden, hvor behandlingen best bør finne sted, hvem som skal informeres om tilstanden og behandlingen, og hvordan informasjonen best kan gis.

Årsaksrettet behandling (oksygenering, rehydrering, dosereduksjon av medikamenter osv.) skal alltid tilstrebes og igangsettes på klinisk indikasjon. Slik behandling er som regel ikke aktuell ved terminalt delirium.

Et hyperaktivt delirium vil ofte ledsages av usikkerhet blant personalet på posten hvor pasienten er innlagt. God informasjon og planlegging av behandlingen for et definert tidsrom vil vanligvis gi den ro rundt pasienten som tilstanden krever. For både pasient og pårørende er delirium skremmende, og tilpasset informasjon til disse er derfor også viktig.

Miljømessige tiltak

Følgende tiltak anbefales for å tilrettelegge miljøet rundt pasienten:

• Stimulus-begrensning
• Markering av døgnrytme
• Realitetsorientering
• Stabil personalkontakt
• Introduksjon av kjente objekter/personer
• Fysisk aktivitet

Det er svak vitenskapelig dokumentasjon både for miljømessige tiltak og informasjon, men tiltakene må likevel anses som en ønsket standard for pleie av pasienter med delirium.

Medikamentell behandling:

I de siste anbefalinger fra ESMO er medikamentell intervensjon betydelig nedtonet, da man ikke finner studier som støtter effekt av medikamentell behandling. Fokus skal være interaksjonsproblematikk og ev. seponering (ESMO 2018 (Bush et al., 2018)).

Haloperidol har tradisjonelt vært førstevalgspreparat basert på foreliggende dokumentasjon, bivirkninger/kontraindikasjoner og klinisk erfaring.

Klinisk er det god erfaring for at haloperidol tolereres av de fleste, at akutte dystonier (mest aktuelle akutte bivirkning) sjelden observeres og at døgndosen ofte er for lav.

Optimal dosering og doseringsintervall for haloperidol er sprikende og lite studert. En vanlig dosering er 0,5–2 mg po inntil 4 ganger/døgn, ev. 0,5 mg iv hver halve time inntil effekt.

Flere av de andre medikamentene har bivirkninger og/eller kontraindikasjoner som begrenser bruksområdet vesentlig. F.eks. får de nyere, såkalte atypiske antipsykotika (olanzapine og risperidone) for tiden tiltagende oppmerksomhet på grunn av kardiovaskulære bivirkninger.

Juridiske aspekter

Behandling av delirium kan innebære både

• Behandling i form av injeksjon av psykofarmaka
• Repetert injeksjon av psykofarmaka mens pasienten holdes

En pasient med delirium vil ofte ikke være samtykkekompetent. Helsepersonellet må vurdere samtykkekompetansen før behandlingstiltaket iverksettes.

For en pasient over 18 år som ikke er samtykkekompetent, og ikke yter motstand, kan pasient- og brukerrettighetsloven § 4‑6 komme til anvendelse, dersom bestemmelsens vilkår vurderes oppfylt. Behandling kan da besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen.

Dersom pasient som ikke er samtykkekompetent, yter motstand mot behandlingen, vil pasient- og brukerrettighetsloven kap. Symptomer og tilstander, unntaksvis kunne komme til anvendelse. Det forutsettes da at legemiddelet/behandling med psykofarmaka kun skal anvendes i en tidsavgrenset periode, hvor formålet er å komme i posisjon til å behandle den underliggende kreftsykdommen/smertetilstanden. Vilkårene i loven må vurderes i hvert konkrete tilfelle, med grunnlag i pasientens situasjon. Vedtak treffes da av den som er ansvarlig for helsehjelpen.

Behandling av deliriøse symptomer i livets aller siste fase

• Årsaksrettet behandling eller medikamentell behandling av hypoaktive, deliriøse symptomer er hos de langt fleste ikke indisert
• Hyperaktive, deliriøse symptomer bør vurderes med hensyn på korrigerbare årsaker (smerte, dehydrering, hypoksi, panikkangst osv.). Behandling med siktemål å sedere pasienten bør initieres.
• Dersom sedering er indisert, er trolig midazolam mest anvendelig. Alternativet kan være å øke dosen av annen aktuell medikasjon (som haloperidol) til ønsket grad av sedasjon oppnås. Medikamenter bør i denne fasen titreres inntil ønsket effekt er oppnådd. Vanligvis trengs lavere doser enn i andre situasjoner. Doseringsforslag: Midazolam, 5-10 mg/døgn sc som startdose.

Kilder

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. 4 utg. Washington, D.C: APA; 1994.

Aizawa K, Kanai T, Saikawa Y, Takabayashi T, Kawano Y, Miyazawa N, et al. A novel approach to the prevention of postoperative delirium in the elderly after gastrointestinal surgery. Surg Today 2002;32(4):310-4.

Breitbart W, Strout D. Delirium in the terminally ill. Clin Geriatr Med 2000;16(2):357-72.

Breitbart W, Gibson C, Tremblay A. The delirium experience: delirium recall and delirium-related distress in hospitalized patients with cancer, their spouses/caregivers, and their nurses. Psychosomatics 2002;43(3):183-94.

Centeno C, Sanz A, Bruera E. Delirium in advanced cancer patients. Palliat Med 2004;18(3):184-94.

Cole MG. Delirium: effectiveness of systematic interventions. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10(5):406-11.

Fainsinger RL, De Moissac D, Mancini I, Oneschuk D. Sedation for delirium and other symptoms in terminally ill patients in Edmonton. J Palliat Care 2000;16(2):5-10.

Fainsinger RL, Waller A, Bercovici M, Bengtson K, Landman W, Hosking M, et al. A multicentre international study of sedation for uncontrolled symptoms in terminally ill patients. Palliat Med 2000;14(4):257-65.

Hjermstad M, Loge JH, Kaasa S. Methods for assessment of cognitive failure and delirium in palliative care patients: implications for practice and research. Palliat Med 2004;18(6):494-506.

Inouye SK, Bogardus ST, Jr., Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340(9):669-76.

Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, Pereira JL, Hanson J, Suarez-Almazor ME, et al. Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 2000;160(6):786-94.

Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49(5):516-22.

Morita T, Tei Y, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. Underlying pathologies and their associations with clinical features in terminal delirium of cancer patients. J Pain Symptom Manage 2001;22(6):997-1006.

Ranhoff AH. Medikamentell behandling av delilrium hos eldre. Tidsskr Nor Laegeforen 2004;124(23):3072-4.

Rockwood K, Bhat R. Should we think before we treat delirium? Intern Med J 2004;34(3):76-8.

Terapianbefaling: Medikamentell behandling av atferdsforstyrrelser og psykologiske symptomer (BPSD) hos personer med demens. Oslo: Statens legemiddelverk; 2004.

Weber JB, Coverdale JH, Kunik ME. Delirium: current trends in prevention and treatment. Intern Med J 2004;34(3):115-21.