4.5. Kvalme

Definisjon

Kvalme omfatter her både kvalme, oppkast og brekninger. Kvalme er en subjektiv opplevelse, mens oppkast er en objektiv hendelse. Kvalme, oppkast og brekninger er tre ulike symptomer, men behandles ofte under ett.

Etiologi og forekomst

Kvalme og oppkast er vanlige problemer ved langtkommet kreftsykdom. 40–70 % av disse pasientene er kvalme i større eller mindre grad (Teunissen et al., 2007). Hos noen kan kvalme oppleves som det mest plagsomme ved sykdommen. Omtrent 30 % av dem som opplever kvalme, plages i tillegg av oppkast (P. Glare, Pereira, Kristjanson, Stockler, & Tattersall, 2004).

Enkelte grupper av pasienter har større tendens til å oppleve kvalme enn andre, se tabellen under. (Foubert & Vaessen, 2005; P. Glare, Miller, Nikolova, & Tickoo, 2011; Haughney, 2004).

Predisponerende og forverrende faktorer ved kvalme/oppkast

Det finnes mange årsaker til kvalme, og genesen er ofte multifaktoriell. Hos opptil 75 % kan årsaken likevel fastsettes (Stephenson & Davies, 2006). De ulike årsakene kan deles i noen større hovedgrupper (Ang, Shoemaker, & Davis, 2010; Bentley & Boyd, 2001; P. Glare et al., 2011; Lichter, 1993; Stephenson & Davies, 2006; Wood, Shega, Lynch, & Von Roenn, 2007). Mange av årsakene kan videre grupperes som tumor-relaterte, behandlings­relaterte, sekundære til generell svekkelse, eller relatert til en komorbid tilstand:

Ventrikkelretensjon/forsinket ventrikkeltømming:

• • Tumor-relatert: Intra- eller ekstraluminal tumorinvasjon, paraneoplastisk syndrom, anatomiske forhold som komprimerer ventrikkel (f.eks ascites, hepatomegali, splenomegli, store intraabdominale tumores)
  • Behandlings-relatert: Opioider, anticholinergika
  • Komorbiditet: Gastritt, diabetisk gastropati

Metabolske forstyrrelser / kjemiske årsaker:

• • Tumor-relatert: Hyperkalsemi, hyponatremi, uremi, anoreksi-kakeksi-syndrom, paraneoplastisk syndrom
  • Behandlings-relatert: Ernæringsterapi, væsketerapi, steroider. De fleste legemidler kan i gitte situasjoner gi kvalme. Vær spesielt oppmerksom på anticholinergika, NSAIDS, opioider, jern, immunterapi, endokrin behandling, digitalis og antibiotika som mulig årsak. Husk at medikamenter som pasienten har brukt lenge, kan gi nye symptomer pga. redusert nyre- eller leverfunksjon, endret metabolisme eller endret kroppsvekt.
  • Komorbiditet: Organsvikt, infeksjon, hyperglykemi

Viscerale årsaker:

• • Dårlig munnhygiene/infeksjoner, gastritt, ulcus ventriculi/duodeni, tarmobstruksjon, obstipasjon, peritoneal carcinomatose

Intrakranielle årsaker:

• • Primære og sekundære intracerebrale tumores, meningeale metastaser

Korticale årsaker:

• • Angst
  • Sensorisk input, inkludert smerte
  • Andre psykisk betinget / psykisk forsterket (inkludert betinget kvalme)

Vestibulære årsaker:

• • Bevegelsesutløst

Andre årsaker:

• • Kjemoterapi-indusert kvalme og oppkast (vil ikke bli nærmere omtalt her)
  • Radioterapi-indusert kvalme og oppkast (vil ikke bli nærmere omtalt her)
  • Postoperativ kvalme og oppkast (vil ikke bli nærmere omtalt her)
  • Infeksjoner
  • Relatert til autonom svikt

De ovennevnte hovedgruppene av årsaksmekanismer kan relateres til et sett signalveier og reseptorsystemer (P. Glare et al., 2011; E. A. Laugsand et al., 2011; Wood et al., 2007):

Utredning

Det finnes flere kartleggingsverktøy for vurdering av kvalme/oppkast innen palliasjon. De fleste slike er tidkrevende å bruke, få har blitt evaluert i palliative populasjoner og det finnes ingen internasjonal enighet om hvilket verktøy som egner seg best (Saxby, Ackroyd, Callin, Mayland, & Kite, 2007). I Norge har man valgt å bruke ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) som en generell registrering av symptomer hos palliative pasienter, og skjemaet inkluderer kvalme, men ikke oppkast. Oppkast er med i EAPC grunnleggende datasett (Sigurdardottir et al., 2014). Nøyaktig diagnostikk er imidlertid nødvendig for forebygging og valg av korrekt behandling.

Anamnese

• Kvalme, oppkast og brekninger bør vurderes hver for seg
• Kvalme registreres med NRS (numerical rating scale) 0–10 (ESAS)
• Oppkast og brekninger registreres med antall per 24 timer, eventuelt brukes såkalt numerical rating scale (NRS) (Sigurdardottir et al., 2014)
• Dersom oppkast: Noter volum og utseende

Følgende forhold må vektlegges:

• Tidsaspekt: Tidspunkt for debut, hvor ofte, hvor lenge, ev. døgnvariasjon, konstant/intermitterende
• Intensitet
• Relasjon til matinntak, kroppsstilling, bevegelse
• Nåværende og tidligere utløsende faktorer (lukt, syn, smak, annet)
• Væskeinntak siste døgn
• Andre symptomer fra mage/tarm
• Andre ledsagende symptomer
• Medikamentanamnese

Hensikten med et målrettet anamneseopptak er at mulige årsaker skal kunne sorteres innenfor en av hovedgruppene nevnt over (Ang et al., 2010; P. Glare et al., 2011; Harris, 2010):

Ventrikkelretensjon/forsinket ventrikkeltømming: Typisk intermitterende kvalme assosiert med tidlig metthet og følelse av oppblåsthet etter måltid. Bedres av oppkast; oppkast har vanligvis lite volum og kan inneholde mat.

Metabolske forstyrrelser / kjemiske årsaker: Typisk vedvarende kvalme, forverret ved syn og lukt av mat, bedres ikke av oppkast. Best forenlig med metabolske eller kjemiske årsaker som aktiverer kjemoreseptortriggersonen i hjernen. Endret mental status, ev. delirium/forvirring, kan finnes ved uremi, hyponatremi, hyper/hypoglykemi, hyperkalsemi.

Viscerale årsaker: Typisk intermitterende kvalme assosiert med magekramper og endret avføringsmønster. Bedres av oppkast som kan tilta til et stort volum og være preget av galle eller avføring. Kan indikere tarmobstruksjon.

Intrakranielle årsaker: Typisk kvalme og oppkast om morgenen, gjerne assosiert med hodepine. Dette er best forenlig med økt intrakranielt trykk. Nakkestivhet kan finnes ved meningeal affeksjon.

Corticale årsaker: Kvalme og oppkast assosiert med for eksempel angst indikerer kortikal komponent.

Vestibulære årsaker: Kvalme forverret ved bevegelse og ledsaget av svimmelhet indikerer vestibulær komponent.

Andre årsaker:

• • Infeksjoner: F. eks pancreatitt med epigastriesmerter som stråler mot rygg.
  • Obstipasjonsutløst: Oppblåsthet, redusert tømmingsfrekvens
  • Relatert til kakeksi og autonom svikt: Synkope-episoder, tidlig metthet.

Klinisk undersøkelse

• Generell klinisk status
  • Inkl. hydreringsstatus, ernæringsstatus/kakeksi, infeksjonstegn, smertebilde
• Grundig og målrettet undersøkelse med tanke på hovedgruppene av årsaksmekanismer
  • Inkl. munn og svelg: Candida, ulcera?
  • Inkl. abdomen: Distensjon, palpable oppfylninger, klingende tarmlyder, faeces i ampullen, ascites?
  • Inkl. nevrologisk undersøkelse: Papilleødem? Nevrologiske utfall?

Supplerende undersøkelser

Blodprøver er en enkel undersøkelse for å belyse visse årsaker til kvalme og bør tas rutinemessig før valg av behandling. Prøvene bør kunne belyse følgende:

• Elektrolyttforstyrrelser (Na, K, Cl, Ca, Mg, fosfat)
• Nyresvikt (kreatinin, urinstoff)
• Leversvikt (bilirubin, LD, ALP, ALAT, GT, albumin)
• Infeksjon (CRP, Lpk, diff telling)
• Anemi (Hb)
• Diabetes (glukose)
• Forhøyede legemiddelkonsentrasjoner (f.eks. digitoxin, teofyllamin, karbamazepin)
• Syre-base-forstyrrelser (blodgass)

Valg av andre supplerende undersøkelser styres av anamnese og funn ved klinisk undersøkelse, og brukes for å bekrefte eller avkrefte visse årsaker til kvalme:

• Rtg. oversikt abdomen: Aktuelt for å utelukke obstipasjon, tarmobstruksjon.
• Ultralyd/CT abdomen
• Gastroskopi
• MR/CT caput: Aktuelt ved intraktabel kvalme, oppkast og delirium eller nevrologiske utfall.

Forebygging

Forebygging er spesielt viktig i tilfeller hvor det foreligger kjente predisponerende eller forverrende faktorer for kvalme/oppkast. Aktuelle tiltak kan være:

• Unngå utløsende årsak(er)
• Tilrettelegging av miljøet (syn, lukt og smak, frisk luft)
• Små og hyppige måltider, «nøytral mat»
• Ro og hvile
• God behandling av smerte og andre symptomer, inkludert ivaretakelse av pasientens psykiske helse (psykiske faktorer kan forsterke eller utløse kvalme)
• Økt væskeinntak og behandling av dehydrering, gi iv væske om nødvendig
• Korrigering av elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi, hyponatremi, hyperkalsemi) og hypo‑/hyperglykemi
• Om mulig seponere eller bytte ut kvalmefremmende medikamenter: jern, antibiotika, digoxin, SSRI, NSAIDs.

Behandling

Etter å ha kartlagt mulige årsaker til kvalmen, er første tiltak i tillegg til å kontinuere de generelle, forebyggende tiltak (se avsnittet over), å korrigere eventuelle reversible årsaker som obstipasjon, elektrolyttforstyrrelser, infeksjoner etc (se listen over årsaker).

Dersom reversible årsaker ikke kan påvises, må man ty til symptomatisk behandling med antiemetika. Ved slik behandling gjelder noen generelle prinsipper:

• Peroral administrering av antiemetika bør unngås til oppkast og et ev. tarmhinder er avhjulpet. Dette gjelder også peroral administrering av annen symptomlindrende behandling. Suppositorier kan brukes der dette finnes, men parenteral (iv eller sc) administrering er som regel et bedre alternativ.
• Generelt bør en vurdere å gå opp til maksimal tolererbar dose av et medikament før det byttes til et annet. 2/3 av pasientene klarer seg med bare ett antiemetikum (Ang et al., 2010). Førstevalget gis som fast medikasjon. Et førstevalg som bare er gitt ved behov, regnes ikke som tilstrekkelig utprøvd (Davis & Hallerberg, 2010).
• Dersom førstevalg ikke har noen effekt overhodet, seponeres medikamentet. Nytt medikament bør da velges fra en annen gruppe.
• Ved partiell effekt beholdes medikamentet samtidig som ett fra en prinsipielt annen gruppe legges til (Bruera et al., 1996; Wood et al., 2007). Kombinasjon av to medikamenter fra samme gruppe bør unngås, da det gir liten eller ingen tilleggseffekt og øker risiko for bivirkninger. Dette gjelder spesielt dopaminantagonister.

De fleste antiemetiske legemidler er reseptorantagonister. En oversikt over medikamentene er gitt i tabellen under. 

Oversikt over antiemetika (P. Glare et al., 2004), (Harris, 2010)

Det finnes i dag to prinsipielt ulike angrepsmåter for symptomatisk behandling av kvalme. Disse er: 1) den etiologiske/mekanistiske måten og 2) den empiriske måten. Responsraten i studier som har benyttet den etiologiske måten, er 56–93 %, mens responsraten i studier som har benyttet den empiriske måten, er 75–93 % i ukontrollerte studier og 18–52 % i randomiserte studier (Ang et al., 2010). De to ulike fremgangsmåtene har ikke blitt direkte sammenlignet, og det er derfor fortsatt uvisst hva som er mest hensiktsmessig (P. A. Glare et al., 2008). I tråd med internasjonale retningslinjer anbefales det å forsøke den etiologiske algoritmen for behandling ved kjent årsak eller mekanisme (Ang et al., 2010; Harris, 2010).

Medikamentell behandling ved kjent årsak eller mekanisme
Ved den etiologiske tilnærmingen styres valg av medikament etter antatt årsak til kvalmen og av hvilken neurotransmitter som mest sannsynlig er involvert i patogenesen (evidensnivå B) (Ang et al., 2010; Bentley & Boyd, 2001; Harris, 2010; Lichter, 1993; Stephenson & Davies, 2006; Wood et al., 2007).

1. Ventrikkelretensjon/forsinket ventrikkeltømming
   1. Metoklopramid
   2. Haloperidol
   3. Levomepromazin
   4. Serotonin-antagonist
2. Metabolske forstyrrelser / kjemiske årsaker
   1. Haloperidol
   2. Metoklopramid
   3. Serotonin-antagonist
   4. Levomepromazin
   5. Cyclizin
3. Viscerale årsaker, inkl partiell malign tarmobstruksjon
   1. Metoklopramid (dersom ikke komplett tarmobstruksjon)
   2. Serotonin-antagonist
   3. Cyclizin
   4. Kortikosteroider (reduserer tumorassosiert inflammasjon)
   5. Levomepromazin
   6. Oktreotid
   7. Butylskopolamin
4. Intrakranielle årsaker
   1. Deksametason/metylprednisolon
   2. Cyclizin
   3. Levomepromazin
5. Kortikale årsaker
   1. Diazepam
6. Vestibulære årsaker
   1. Cyclizin, prometazin
   2. Levomepromazin
   3. Skopolamin

Opioidindusert kvalme oppstår ofte ved oppstart av opioider og ved doseøkninger. Hos noen vil toleranseutviklingen føre til at kvalmen forsvinner innen 3–5 dager, mens andre forblir kvalme. Pasientene bør informeres om kvalme som bivirkning, at den sannsynligvis blir kortvarig, men at de bør ta det med ro og ha mulighet for å hvile mye de første dagene. Patofysiologien bak opioidindusert kvalme er relatert til 4 mekanismer: 1) obstipasjon, 2) gastroparese, 3) stimulering av kjemoreseptortriggersonen og 4) sensitisering av labyrinten og det vestibulære apparat (Harris, 2010). Det er gjort en gjennomgang av effekt av ulike strategier ved kvalme/oppkast blant kreftpasienter som får opioider (E. A. Laugsand et al., 2011):

• Bytte opioid: Denne strategien synes å ha effekt (f. eks ved bytte fra morfin til oksykodon eller hydromorfon, og fra transdermal fentanyl til metadon) (evidensnivå B), men det er uvisst hvilke andre opioider enn de nevnte man kan bytte fra/til. For dose-konversjons-ratioer se kapittel om smertebehandling.
• Bytte administrasjonsform for opioid: Denne strategien synes å ha effekt (f. eks ved bytte fra per oral morfin til subkutan) (evidensnivå B), men det er uvisst hvilke andre ruter det lønner seg å bytte fra/til, og for hvilke opioider dette gjelder.
• Redusere opioid-dose (f. eks ved bruk av ko-analgetika): Denne strategien er ikke tilstrek­kelig utprøvd til at den kan anbefales som aktuell behandling ved opioidindusert kvalme.
• Effekt av antiemetika: Aktuelle medikamenter som har vist effekt, er metoklopramid, olanzapin, risperidon, haloperidol, skopolamin, tropisetron

Basert på ovennevnte, er det ikke mulig å komme med en anbefalt tiltaksrekkefølge ved opioidindusert kvalme (E. A. Laugsand et al., 2011).

Medikamentell behandling ved ukjent årsak og/eller mekanisme
Ved den empiriske tilnærmingen styres valg av medikament av en forutbestemt rekkefølge av antiemetika som skal forsøkes, uavhengig av underliggende årsak. Denne tilnærmingen kan benyttes under pågående utredning, men kan som nevnt også benyttes som den eneste strategien ved behandling av kvalme uten kjent årsak eller mekanisme. Den beskrevne rekkefølgen nedenfor er basert på retningslinjer utarbeidet ved internasjonale institusjoner (Ang et al., 2010):

1. Dopaminantagonist i form av metoklopramid er førstevalg
2. Haloperidol er andrevalg
3. Ved utilfredsstillende effekt vurderes serotonin- (5-HT3-) antagonist
4. Ved utilfredsstillende effekt vurderes metylprednisolon
5. Ved utilfredsstillende effekt vurderes levomepromazin, olanzapin eller prochlorperazin
6. Ved utilfredsstillende effekt og pasienten er i livets sluttfase, kan lindrende sedering vurderes

Alternative, ikke-medikamentelle metoder:

• Flere alternative metoder er rapportert forsøkt i behandlingen av kvalme, eksempelvis hypnose, massasje, musikkterapi, adferdsterapi, terapeutisk berøring og urter, f.eks. ingefær. Studiene som foreligger er få og med lav kvalitet (Ernst, 2009). Følgelig kan anbefalinger ikke utformes.
• Akupunktur har dokumentert effekt ved kjemoterapi- og anestesiindusert kvalme, samt ved svangerskapskvalme, men dokumentasjonen ved bruk hos pasienter med avansert kreftsykdom er fortsatt mangelfull (A. J. Cohen, Menter, & Hale, 2005; Standish, Kozak, & Congdon, 2008). Bruk av placebo-bånd og akupressurbånd er like effektivt (Brown, North, Marvel, & Fons, 1992).