4.9. Malign medullakompresjon

Definisjon og problemstilling

Malign medullakompresjon (MMK) er en tilstand med kompresjon av medulla spinalis og/eller cauda equina som følge av tumorvekst inn i spinalkanalen og/eller intramedullære metastaser (Ropper & Ropper, 2017). Oftest skyldes dette metastaser i ryggsøylen, men meningeal eller intraspinal tumorvekst kan også forekomme. Kompresjon av conus medullaris og cauda equina har liknende etiologi og behandling. Nevrologisk status før behandlingen, og varighet av eventuelle nevrologiske utfall, er de viktigste prognostiske faktorene for funksjon etter behandlingen (George, Jeba, Ramkumar, Chacko, & Tharyan, 2015; Metastatic spinal cord compression in adults, 2014; Metastatic spinal cord compression in adults: risk assessment, diagnosis and management, 2008). Å fatte mistanke tidlig om at pasienten kan ha medullakompresjon, og å iverksette korrekte tiltak raskt, er sentralt for å opprettholde pasientens funksjonsnivå. Standardisert pasientforløp anbefales benyttet for å sikre god pasientbehandling (På liv og død: palliasjon til alvorlig syke og døende, 2017). Som eksempler kan Oslo universitetssykehus (Malign medullakompresjon (MMK) - Standardisert pasientforløp. I: eHåndboken for Oslo universitetssykehus, 2018) og St. Olavs hospitals (Standardisert pasientforløp: Malign medullakompresjon, 2018) pasientforløp for malign medullakompresjon nevnes.

Epidemiologi, etiologi og patogenese

Insidensen av medullakompresjon hos kreftpasienter er omkring 1–6 %. De fleste pasientene er over 50 år gamle. Lungekreft, prostatakreft, myelomatose og brystkreft er de hyppigst forekommende primærdiagnosene. Myelomatose, lymfom og prostatakreft har høyest sykdomsspesifikk insidens av medullakompresjon (Mak et al., 2011). Medullakompresjon kan være første symptom på kreftsykdom: i 20 % av tilfellene foreligger ingen erkjent kreftdiagnose. De fleste tilfeller av medullakompresjon forekommer i thorakalcolumna og lumbalcolumna, mens tilstanden oppstår sjeldnere i cervicalcolumna. Opptil 1/3 av pasientene har multiple affeksjonsnivåer (George et al., 2015; Ropper & Ropper, 2017).

De vanligste mekanismene ved medullakompresjon er direkte tumorvekst inn i epiduralrommet av metastaser i virvelcorpora og patologisk fraktur av virvelcorpora med fragmentering og spinal instabilitet. Vekst inn i spinalkanalen gjennom nevroforamina kan forekomme fra en paraspinal tumor, ved f.eks. lymfom. I sjeldne tilfeller kan malign medullakompresjon forårsakes av metastaser til ryggmargshinner, såkalt leptomeningeal karsinomatose, eller av metastaser til selve ryggmargen (Metastatic spinal cord compression in adults: risk assessment, diagnosis and management, 2008). Irreversibel ryggmargsskade skyldes ischemi.

Utredning

Ved ikke tidligere kjent kreftdiagnose og flere aktuelle differensialdiagnoser, er det spesielt viktig med en bred diagnostisk tilnærming, inkludert orienterende blodprøver, tumormarkører, aktuell bildediagnostikk og biopsi. Dette for å utelukke tilstander hvor behandlingsopplegget avviker fra primær strålebehandling eller kirurgi (f.eks. nydiagnostisert metastatisk prostatakreft, lymfom og småcellet lungekreft).

Anamnese og klinisk undersøkelse

Ryggsmerter er vanligste symptom ved medullakompresjon, og forekommer hos ca. 90 % av pasientene (George et al., 2015). Smertene kan debutere uker til måneder før diagnose og er oftest progressive, både i intensitet og utbredelse. Det er vanlig med en kombinasjon av nevropatisk og nociseptiv smerte, som ofte forverres av hoste, nysing eller Valsalva manøver. Det er ikke alltid godt samsvar mellom smertenivå og nivå for strukturell kompresjon (Levack et al., 2002). Nevrologiske symptomer utvikles ofte gradvis i løpet av uker til måneder etter smertedebut, men forløpet kan også være langt mer akutt med utvikling av paralyse i løpet av timer til dager. Ca. ¾ av pasientene har fokale kraftsvekkelser med gangvansker som ubehandlet kan progrediere med ataksi og eventuelt paralyse som resultat. Mer enn halvparten av pasientene har registrert sensibilitetsforstyrrelser og/eller blære-/tarmsymptomer ved diagnosetidspunkt (George et al., 2015; Metastatic spinal cord compression in adults: risk assessment, diagnosis and management, 2008; Ropper & Ropper, 2017).

Klinisk undersøkelse inkluderer nevrologisk status med vurdering av kraftprestasjoner i over- og underekstremiteter og generell sensibilitet, inkludert i perineum. Spesielt bør det legges vekt på gangfunksjon (om pasienten går med eller uten støtte, eventuelt ataktisk gange), kraftprestasjoner for fleksjon/ekstensjon i hofter, knær og ankler, eventuell sensibilitetsgrense på trunkus, sfinktertonus vurdert ved rektaleksplorasjon, samt blærefunksjon.

For å kunne ta stilling til om situasjonen er stabil eller progredierende, skal nevrologisk status vurderes gjentatte ganger. Vakthavende lege, eller lege på sengepost, bør tilse pasienten minst to ganger per døgn inntil tumorrettet behandling er iverksatt. Også de første dagene etter iverksatt behandling, er det viktig å fange opp endringer og på nytt vurdere om korrekt behandling er valgt. Nevrologisk undersøkelse anbefales gjennomført daglig. Sykepleier og fysioterapeut må også ha fokus på nevrologisk funksjon og rapportere endringer til behandlingsansvarlig lege. Blæreskanning skal gjøres 1 x daglig, og oftere ved mistanke om forverring. Bruk av ASIA-Impairment scale anbefales brukt for klassifisering og dokumentasjon av nevrologisk funksjon (www.asia-spinalinjury.org):

Blodprøver

Orienterende blodprøver med hematologi, CRP, elektrolytter, nyre- og leverfunksjonsprøver kan være aktuelle både i forhold til differensialdiagnostikk og tumorstatus, hvor også analyse av aktuelle tumormarkører kan være indisert.

Bildediagnostikk

Magnetresonans, MR, er anbefalt bildediagnostikk. Retrospektive og observasjonelle prospektive studier har vist at MR har sensitivitet, spesifisitet og positiv prediktiv verdi på opp mot 95 % ved mistenkt MMK (Loblaw, Perry, Chambers, & Laperriere, 2005; Metastatic spinal cord compression in adults: risk assessment, diagnosis and management, 2008), og skiller godt mellom benign og malign årsak til MMK. MR gir også bedre framstilling av medulla enn CT.

Siden omtrent 1/3 av pasienten har medullakompresjon i to eller flere nivåer, samt at faktisk nivå for kompresjon kan korrelere dårlig med nivå for sensibilitetsforstyrrelse, skal det gjøres MR av hele columna (Cook et al., 1998; Loughrey, Collins, Todd, Brown, & Johnson, 2000). Ved manifeste nevrologiske utfall, bør MR totalcolumna utføres som øyeblikkelig hjelp. Ved symptomer fra nedre del av columna og ved radikulære smerter til underekstremitetene, bør man supplere med MR bekken med coronale snitt for å avdekke en mulig perifer nervekompresjon. Ved ev. kontraindikasjon mot MR-undersøkelse, kan det gjøres målrettet CT-undersøkelse (McCurdy & Shanholtz, 2012). CT columna av aktuelt avsnitt er nødvendig dersom pasienten skal gjennomgå kirurgi, og ved uklarhet om stabilitet.

Hittil ukjent kreftdiagnose / cancer origo incerta

Hos pasienter uten kjent kreftdiagnose, bør utredningen inneholde elementer som kan bidra til å avklare tilstanden. Det vises til Helsedirektoratets Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt for ytterligere detaljer.

Følgende elementer vektlegges:

• Klinisk undersøkelse: Husk å undersøke bryster, testikler og rektum/prostata
• Ad myelomatose eller solitært plasmacytom: Ved mistanke gjøres P-protein-elektroforese og P-lette kjeder for å lete etter paraprotein. Dette kan foreligge ved både solitær og utbredt sykdom, og vil vanligvis være en sterk indikator på at det foreligger en malign plasmacelleneoplasi. Benmargsutstryk vil være en rask undersøkelse for å avklare om pasienten har myelomatose.
• Ad lymfom: Mistenkes lymfom, kan behandling med steroider ødelegge for diagnostikk, ettersom man av og til oppnår rask respons. Hos pasienter med kun beskjedne utfall eller ingen utfall, må man derfor vurdere om steroider kan utsettes til biopsier er sikret.
• Tumormarkører: En rekke tumormarkører vil kunne gi mistanke om primærtumor, for eksempel: PSA (prostata-kreft), CEA (gastro-intestinal kreft) og HCG/APF (testikkel-kreft/germinalcelle-tumor)
• Histologisk undersøkelse må prioriteres hos pasienter med MMK der man ikke på forhånd har noen sikker diagnose

Dersom kirurgisk behandling av MMK er aktuelt, vil en viktig fordel være at man får materiale til histologisk undersøkelse.

Differensialdiagnoser

Osteoporotisk kompresjonsfraktur, spinal stenose og mellomvirvelskive sykdom er benigne muskelskjelett tilstander som må vurderes. Betennelser både i form av spinal epidural abscess (hvor staph. aureus, men også mycobacterium tuberculosis kan være aktuelle agens), og myelitt av forskjellige årsaker er mulige differensialdiagnoser. I etterkant av f.eks. spinal punksjon, må også muligheten for spinalt epiduralt hematom has i mente, spesielt ved trombocytopeni. Medullære infarkt kan også forekomme. Leptomeningeale metastaser kan gi både lokale, sammensatte og mer diffuse nevrologiske symptomer.

Behandling

Rask oppstart av korrekt behandling kan bidra til å bevare nevrologisk funksjon (Metastatic spinal cord compression in adults, 2014; Metastatic spinal cord compression in adults: risk assessment, diagnosis and management, 2008). Behandlingsmål inkluderer bevaring av nevrologisk funksjon, kontroll av lokal tumorvekst, ryggstabilitet samt smertelindring (McCurdy & Shanholtz, 2012). Valg av behandling må i stor grad basere seg på vurdering av pasientens totale situasjon. Primærdiagnose, utbredelse av sykdommen, tidligere behandling, foreliggende behandlingsmuligheter, alder, allmenntilstand (ECOG status), komorbiditet, kognitiv funksjon og medikamenter er sentrale faktorer for vurderingen. Estimert forventet levetid bør ligge til grunn for behandlingsvalg med tanke på forventet effekt og belastninger ved gjennomføring (George et al., 2015).

Medullakompresjon er en øyeblikkelig hjelp situasjon hvor rask intervensjon kan bidra til at man når behandlingsmål. Ved allerede tapt gangfunksjon vil bare ca ¼ av pasientene gjenvinne mobilitet ved strålebehandling (George et al., 2015). For de fleste pasientene vil kortikosteroider og stråle­behandling være mest aktuell behandling. For de dårligste kan kortikosteroider alene være hensiktsmessig, mens for selekterte pasienter kan kirurgi etterfulgt av postoperativ stråle­behandling gi best resultat. For hormonterapinaive pasienter med metastatisk prostatakreft anbefales medisinsk kastrasjon med LHRH antagonist eller kirurgisk kastrasjon, mens kjemo­terapi er aktuelt for pasienter med småcellet lungekreft og lymfom ved medulla­kompresjon. (Se forøvrig de aktuelle nasjonale handlingsprogrammene).

Kortikosteroider

Kortikosteroider virker antiinflammatorisk, reduserer tumorødem og har en etablert plass i behandling av symptomgivende medullakompresjon (George et al., 2015; Metastatic spinal cord compression in adults, 2014; Metastatic spinal cord compression in adults: risk assessment, diagnosis and management, 2008). Ved MMK og manifeste nevrologiske utfall bør behandling med kortiosteroider startes så snart som mulig. Deksametason 4 mg x 4, eller methylprednisolon (Medrol R) 16 mg x 4, anbefales med senere gradvis dosereduksjon. Høyere døgndoser anbefales ikke grunnet usikker tilleggs­gevinst, samt betydelig økt bivirkningsrisiko (George et al., 2015; Kumar et al., 2017). Vær oppmerksom på bivirkninger som høye blod­sukker­verdier, infeksjoner, oral candidose og i sjeldne tilfeller tarmper­forasjon. Nedtrap­ping bør startes så raskt det lar seg gjøre. Supplering med syrehemmende behandling er omdiskutert, men ved høye doser kortiosteroider er det ofte indikasjon for ulcusprofylakse i form av for eksempel protonpumpehemmer.

Strålebehandling

Strålebehandling anbefales som den primære behandlingsmodaliteten for pasienter med stabil rygg, og for pasienter som ikke er aktuelle for kirurgi (George et al., 2015). Evidensgrunnlaget for definitive anbefalinger vedrørende fraksjoneringsregimer ved MMK har tidligere ikke vært tilstrekkelig. Imidlertid har flere randomiserte studier blitt publisert de siste årene.

For pasienter med forventet levetid på mindre enn seks måneder, anbefales endosert strålebehandling, hvor 8 Gy x 1 er best dokumentert (George et al., 2015). Hypofraksjonert strålebehand­ling har i randomiserte studier vist å gi samme gevinst når det gjelder fysisk funksjon og smertelindring, men behov for rebestråling forekommer oftere enn ved bruk av mer fraksjonert behandling.

Randomiserte studier har sammenlignet fraksjoneringsregimene (og tilsvarende) 4 Gy x 5 og 3 Gy x 10 for pasienter med MMK med forventet levetid kortere enn ett år uten å finne forskjeller i funksjon og overlevelse (Rades et al., 2016). Ved estimert forventet levetid kortere enn ett år anbefales derfor 4 Gy x 5, og ved estimert forventet levetid lenger enn ett år, anbefales 3 Gy x 10 (George et al., 2015).

Avanserte teknikker som stereotaktisk strålebehandling er prøvd ut for pasienter med spinale metastaser med god effekt i ikke-randomiserte studier, men det mangler data sammen­lig­nings­studier med konvensjonell strålebehandling (Lutz et al., 2017), selv om slike pågår (Braam, Lambin, & Bussink, 2016).

Kirurgi

En randomisert studie har vist bedre resultat etter kirurgi kombinert med strålebehandling enn etter strålebehandling alene (Patchell et al., 2005). Denne studien har imidlertid blitt kritisert, bl.a. fordi 1/3 av pasientene randomisert til strålebehandling alene hadde ustabil rygg (George et al., 2008). Følgende er konkludert i det nyeste Cochrane reviewet om medullakompresjon (George et al., 2015):

• Pasienter med tap av gangfunksjon i mindre enn 48 timer, lokalisert medullakompresjon og forventet levetid på mer enn tre måneder, kan profittere på kirurgi. Nøye pasient­seleksjon er avgjørende.
• Ambulante pasienter med dårlige prognostiske faktorer for strålebehandling (spinal instabilitet, kompresjon på grunn av beinfragmenter, raskt progredierende nevrologiske symptomer) kan være aktuelle for kirurgi, forutsatt god forventet overlevelse.

Mobilisering

Pasienter med malign medullakompresjon skal som hovedregel mobiliseres så raskt som mulig etter evne og til smertegrensen. Hos pasienter der instabilitet i columna er sannsynlig, skal mobilisering foregå kontrollert uten rotasjon eller andre store bevegelser i ryggraden. Strengt sengeleie er aktuelt hos noen få pasienter med antatt ustabilitet i columna. Tiltaket skal forordnes av lege. Det er ikke evidens fra randomiserte studier til støtte for å benytte strengt sengeleie (Lee, Grant, Kennedy, & Kilbride, 2015). Slik immobilisering kan ha negative effekter på stemningsleie og smerte (Paniagua-Collado & Cauli, 2018), i tillegg til kjente konsekvenser som for eksempel trombembolisme, dekubitus og muskelatrofi. Tidlig fysioterapi kan bidra til å bevare muskelstyrke og koordinasjon, og forebygge fall. Pasienter med MMK skal som hovedregel henvises så raskt som mulig til fysioterapeut, og bør også vurderes av ergoterapeut.

Palliasjon

Pasienter med malign medullakompresjon har ofte flere symptomer og opplever en utfordrende situasjon. Pasientene bør ha kontakt med spesialisert palliativ medisin (palliativt team) så tidlig som mulig (S. Kaasa et al., 2018).

Anbefalinger

Malign medullakompresjon med nevrologiske utfall er en øyeblikkelig-hjelp tilstand.

Pasienter med mistenkt malign medullakompresjon skal, med mindre kontraindikasjoner finnes, utredes med MR av totalcolumna for raskest mulig avklaring (B).

Pasienter med klinisk mistanke om eller påvist medullakompresjon, skal behandles med kortikosteroider, med mindre helt spesielle kontraindikasjoner foreligger. Doser ut over tilsvarende 16 mg dexametason/døgn har vist å gi økt risiko for bivirkninger (B).

Strålebehandling er anbefalt som primærbehandling for ambulante pasienter med stabil rygg, og for de som ikke er kandidater for kirurgi (B).

Pasienter med tap av gangfunksjon i mindre enn 48 timer, lokalisert medullakompresjon og forventet levetid mer enn 3 måneder, kan profittere på kirurgi (A).

Ambulante pasienter med dårlige prognostiske faktorer for strålebehandling kan være aktuelle for kirurgi, forutsatt god forventet overlevelse (B).

For pasienter med forventet levetid kortere enn 6 måneder bør det gis endosert strålebehandling, for eksempel 8 Gy x 1 (A).

For pasienter med forventet levetid omkring ett år anbefales mer fraksjonert stråle­behandling, fortrinnsvis f.eks. 4 Gy x 5. Ved god allmenntilstand og mer enn ett års forventet levetid, anbefales 3 Gy x 10 (A).