Strålebehandling spiller en viktig rolle i behandlingen av meningeomer som ikke kan fjernes kirurgisk på grunn av sin nærhet til kritiske strukturer (Korah et al., 2010). I Norge har man tradisjonelt vært noe konservativ med bruk av strålebehandling. Dette skyldes at hovedandelen av meningeompasienter har meget god prognose og lang forventet levetid. Den lange levetiden medfører økt risiko for å utvikle senbivirkninger etter strålebehandling.
Strålebehandling gis oftest som normofraksjonert ekstern strålebehandling over 6–7 uker, for eldre pasienter og/eller pasienter i redusert allmenntilstand vurderes dog kortere behandlingstid (2–3 uker) med noe høyere daglig stråledose. Strålebehandling kan også gis som engangsbehandling i en høy dose, samt som noen få fraksjoner med ganske høye doser.
Man ønsker alltid i tillegg til radiologisk diagnose å ha histologisk diagnose før man strålebehandler meningeomer. Ved kirurgisk vanskelig tilgjengelige svulster hvor man har en ganske sikker radiologisk diagnose, så velger man noen ganger likevel å behandle uten forutgående vevsprøve.
Hvilke meningeompasienter som skal tilbys stråleterapi vil avhenge av symptomatologi, pasientens alder, meningeomets WHO-grad, tumors vekstrate og grad av kirurgisk radikalitet (Rogers et al., 2007; Soyuer et al., 2004). Man har ingen kliniske studier hvor man postoperativt har randomisert pasientene til strålebehandling eller ei, og heller ingen studier hvor man har randomisert mellom fraksjonert strålebehandling og engangsbehandling. Engangsbehandling kan også gis på mange ulike måter med ulik måldose, doseberegning (angitt maksdose eller dose til en isodoselinje), og med ulik apparatur. Tumorstørrelse er også en viktig faktor når man vurderer strålebehandling som eneste behandlingsalternativ. Større svulster er forbundet med økt risiko for reaktivt ødem etter strålebehandling, noe som kan forårsake kramper og nevrologiske utfall. Likeså vil nær relasjon mellom meningeomet og strålesensitive strukturer som hjernenerver og hjernestamme, gi økt risiko for stråleskader – spesielt ved engangsbehandling med høye doser. Subtotal tumorreseksjon i forkant av strålebehandling kan derfor vurderes i slike tilfeller for å redusere risiko for strålerelaterte komplikasjoner.
Målvolumdefinisjon kan være vanskelig, særlig ved skallebasissvulster og tumorinfiltrasjon i ben. Nøyaktig avgrensing av meningeomers utbredelse ved hjelp av moderne bildediagnostikk er avgjørende for best mulig resultat av strålebehandling. MR T1-vektet postkontrast volumserie bør brukes til målvolumdefinisjon og det er viktig å ha tett samarbeid med radiolog. I enkelte tilfeller kan fettsupprimerte bilder gi tilleggsinformasjon. CT for doseplanlegging bør ha tynne snitt for at man skal få brukt volumserie MR på en optimal måte. PET-basert avbildning for hjelp til målvolumsdefinisjon kan vurderes brukt i tvilstilfeller. Somatostatinreseptor subtype (SSTR) 2 uttrykkes i nesten alle meningeomer (Dutour et al., 1998) og det kan synes som PET med radiomerkede SSTR-ligander gir verdifull informasjon om tumorutbredelse (Rachinger et al., 2015). Om dette på sikt gir like god eller bedre tumorkontroll er uavklart (Combs et al., 2021; Galldiks et al., 2017). For detaljer, se stråleappendix og kapittel Positronemisjonstomografi (PET).
Adjuvant strålebehandling etter subtotal kirurgisk reseksjon
Kirurgi er ofte kombinert med adjuvant strålebehandling ved grad 2 (inkludert atypiske) og alltid ved grad 3/ondartede meningeomer fordi risikoen for tilbakefall er høy og man ofte ikke oppnår sikre negative kirurgiske marginer.
WHO grad 1 meningeomer
Adjuvant strålebehandling etter inkomplett reseksjon av WHO grad 1 meningeomer kan forbedre lokal kontroll, men ettersom svulstene er langsomtvoksende vil man ofte avvente adjuvant strålebehandling inntil man har sikker dokumentert gjenvekst. Dette for å utsette eller unngå potensielle bivirkninger forbundet med strålebehandling. I observasjonsstudier med langtidsoppfølging etter subtotal reseksjon av WHO grad 1 meningeomer finner man sikker dokumentert vekst hos 40–50 % etter 5 år og ca 60 % etter 10 år i de fleste studier (Rogers et al., 2015). Adjuvant strålebehandling benyttes derfor vesentlig mer selektivt etter subtotal reseksjon av WHO grad 1 meningeomer sammenlignet med svulster av høyere grader. Retrospektive data viser at fokusert strålebehandling til pasienter som har gjennomgått subtotal reseksjon av meningeomer i vanskelig tilgjengelige områder som skallebasis eller bakre sinus sagittalis superior kan være nyttig (Forbes et al., 1984; Glaholm et al., 1990; Taylor et al., 1988). Progresjonsfri overlevelse er imidlertid ikke nødvendigvis et godt utfallsmål da målet i tillegg til tumorkontroll er å hindre progresjon av symptomer og å redusere sjansen for bivirkninger knyttet til behandling. Både aggressiv og ekstensiv kirurgi, samt liberal bruk av adjuvant behandling kan øke sjansen for funksjonstap og bivirkninger, selv om tumorkontroll potensielt blir bedre.
Symptomatiske pasienter hvor man ikke har gjort resektiv kirurgi er kandidater for primær strålebehandling.
WHO grad 2 (inkludert atypiske) meningeomer
For pasienter som gjennomgår inkomplett reseksjon av et grad 2 meningeom er adjuvant strålebehandling hos mange en viktig del av behandlingen for å bedre lokal kontroll og total overlevelse. Behandlingen må imidlertid individualiseres ut fra svulstenes lokalisasjon, vekstmønster, pasientens komorbiditet, alder og mulighet for reoperasjon. Da det ikke foreligger prospektive randomiserte studier, benyttes ofte doser på 54–60 Gy i behandlingen av grad 2 meningeomer (Aghi et al., 2009; Park et al., 2013). For små svulster kan stereotaktisk strålebehandling være nyttig for å maksimere strålekonformiteten, men kan være forbundet med en økt risiko for residiv i randsonen og flere studier med langtidsoppfølging er nødvendig (Rogers et al., 2015).
WHO grad 3 (maligne) meningeomer
Adjuvant strålebehandling er en viktig del av behandlingen av pasienter med maligne meningeomer for å bedre lokal kontroll og total overlevelse. Data tyder på at ondartede meningeomer er forbundet med en residivrate på ca 60–90 % innen fem år etter operasjon og en fem-års overlevelse på kun 20–50 %. Adjuvant strålebehandling halverer lokal residivrate og kan forbedre fem-års overlevelse til mer enn 50 % (Sughrue et al., 2010).
Adjuvant strålebehandling etter total kirurgisk fjernelse
Ved WHO grad 1 meningeom gir man i praksis aldri adjuvant strålebehandling i denne situasjonen, mens man ved WHO grad 3 meningeom alltid gjør det. For pasienter med grad 2 meningeom som er komplett resesert er gevinsten av adjuvant strålebehandling uklar. Det finnes ingen randomiserte studier og praksis varierer på tvers av sentra. De fleste observasjonsstudier tyder på at adjuvant strålebehandling øker lokal kontroll og progresjonsfri overlevelse selv etter fullstendig reseksjon av et grad 2 meningeom, men virkningen på total overlevelse er uklar (Aizer et al., 2014; Kaur et al., 2014; Park et al., 2013). Det samme gjelder RTOG 0539-studien der man fant veldig god progresjonsfri overlevelse etter 3 år, sammenlignet med historiske kontroller, uten vesentlig toksisitet (Rogers et al., 2018). Dette for pasienter med residiverende meningeom WHO grad 1 eller grad 2 der man har oppnådd Simpson grad 1–3 reseksjon. Langtidstoksisitet er det imidlertid ennå umulig å vurdere i denne studien. Den europeiske EORTC 1308-studien (Jenkinson et al., 2015) og en amerikansk studie (Observation or Radiation Therapy in Treating Patients With Newly Diagnosed Grade II Meningioma That Has Been Completely Removed by Surgery, 2017-2027) randomiserer pasienter med atypisk meningeom og postoperativ Simpson reseksjonsgrad 1–3 til strålebehandling 2 Gy x 30 eller observasjon. Resultatene fra den europeiske avventes, mens man for den amerikanske har publisert foreløpige resultater som enn så lenge ikke har gitt sikre svar (Rogers et al., 2022; Rogers et al., 2020).
Strålemodaliteter
Stereotaktisk basert engangsstrålebehandling (SRS, stereotactic radiosurgery)
SRS benytter multiple konvergerende stråler for å levere en høy enkeltdose av stråling til et radiografisk bestemt behandlingsvolum/målvolum, for derved å minimere stråledose og sannsynligvis skadevirkningene på tilstøtende normale strukturer. SRS kan gis med gammakniv, CyberKnife eller lineærakselerator. Disse skiller seg lite fra hverandre hva gjelder presisjon, men man doserer noe ulikt. Denne type behandling egner seg dårlig for store svulster (over 2–3 cm) og svulster som ligger tett inntil strålesensitive organer (spesielt nervi optici, chiasma opticum, pons og medulla spinalis), men SRS kan være et alternativ til kirurgi for små svulster i områder hvor komplett eksisjon er vanskelig eller hos pasienter med høy risiko for komplikasjoner i forbindelse med kirurgisk reseksjon (Hakim et al., 1998; Kondziolka et al., 1998; Lee et al., 2002; Nicolato et al., 2002; Pollock et al., 2012). Selv om ingen randomiserte studier har sammenlignet SRS, kirurgi eller andre strålebehandlingsteknikker, ser resultatene etter SRS ut til å være sammenlignbare med kirurgi for små og mellomstore meningeomer (Bloch et al., 2012; Maclean et al., 2014). I tre store serier som samlet inkluderte 400 pasienter med sinus cavernosus-meningeomer behandlet med SRS til en dose på 12 til 15 Gy (margindose), var tumorkontrollrate etter fem år 94–98 % (Lee et al., 2002; Skeie et al., 2010).
Målvolum og dose
Det er en del variasjon rundt målvolumsdefinisjon og dosering ved engangsstrålebehandling, også av meningeomer (Eaton et al., 2018). I gammaknivmiljøet er det vanlig å bruke GTV uten marginer som behandlingsvolum (Maclean et al., 2014; Park et al., 2018), mens det ved lineærakseleratorbasert SRS brukes varierende margin fra GTV til målvolum for strålebehandling (PTV) på 0–2 mm (Combs et al., 2018; Maclean et al., 2014). Stråledosen varierer basert både på hva man mener er optimal/nødvendig dosering for å få god tumorkontroll, og er avhengig av tumorvolum, avstand til strålesensitive strukturer, og om pasienten tidligere er bestrålt (Maclean et al., 2014; Park et al., 2018).
På denne bakgrunn er det vanskelig å utforme entydige, evidensbaserte retningslinjer for målvolumsdefinisjon og stråledose. Våre anbefalinger er at meningeomer WHO grad 1 bør ha en dose på minst 12–15 Gy. Målvolumet bør være GTV med 0–2 mm margin til PTV og utforming av dette forutsetter volumbasert radiologisk avbildning. På denne bakgrunn, og fordi det må gjøres individuelle vurderinger, bør vurdering av SRS for meningeomer gjøres av fagmiljøer med god kjennskap til både meningeomer og behandlingsteknikken.
Fraksjonert stråleterapi
Moderne fraksjonert strålebehandling benytter fokusert stråling på samme eller tilsvarende måter som ved SRS. Fraksjonering gjør at total stråledose til friskt tilstøtende vev kan økes uten økt risiko for stråleskader. Fraksjonert strålebehandling brukes derfor i stedet for SRS når det er høy risiko for skade på normalt vev, enten på grunn av at tumor er stor og/eller ved svulster som ligger tett inntil strålesensitive strukturer. Ved vanskelig avgrensbare svulster er det også fordelaktig med fraksjonert behandling. Strålebehandling kan brukes som eneste behandling, postoperativ behandling etter subtotal reseksjon eller for å behandle lokalt residiv (Debus et al., 2001; Milker-Zabel et al., 2005; Spiegelmann et al., 2010).
Fraksjonert strålebehandling kan eksempelvis være spesielt nyttig for pasienter med synsnerveskjede-meningeomer, hvor aggressiv kirurgi kan føre til postoperativt synstap. I flere små serier har fraksjonert strålebehandling kunnet bevare synet hos omtrent 80 % etter 5 års oppfølging (Arvold et al., 2009). Tilsvarende gjelder for svulster i andre vanskelig tilgjengelige lokalisasjoner, for eksempel ved skallebasismeningeomer (Minniti et al., 2009).
Fraksjonert konvensjonell strålebehandling
Ved fraksjonert konvensjonell strålebehandling er det mer konsensus rundt dosering enn ved SRS, men målvolumsdefinisjoner varierer mellom sentra. Ved meningeomer WHO grad 1 brukes dose på 50.4–54 Gy i daglige fraksjoner på 1.8–2 Gy (Maclean et al., 2014; Rogers et al., 2015). Høyere doser rundt 59.4–60 Gy er generelt anbefalt for WHO grad 2 og 3 meningeomer. For pasienter som er eldre og/eller i dårlig allmenntilstand vil man oftest hypofraksjonere, selv om evidensen ikke er veldig god. Akutte strålebivirkninger sees sjelden etter daglige fraksjoner på 1.8–2.0 Gy til en totaldose på 54 Gy og er uvanlig ved doser opp til 60 Gy dersom man ikke har betydelig masseeffekt mot hjernen før behandling.
GTV defineres som synlig makroskopisk tumor og/eller reseksjonskavitet. Et vanskelig spørsmål er om dural hale skal inkluderes i GTV, i EORTC 22042-26033-studien ble det gjort mens det i RTOG 0539-studien ikke ble gjort (Rogers et al., 2018). Her bør individuelle vurderinger gjøres og radiolog konsulteres for best mulig å utdifferensiere tumor. En pragmatisk måte å forholde seg til dette på er å tegne GTV romslig langs dura, eventuelt utvide CTV langs dura.
Margin fra GTV til CTV er gjenstand for mye diskusjon. For WHO grad 1 meningeomer har den tradisjonelt vært i størrelsesorden 10 mm (Rogers et al., 2018), mens mange i den senere tid har gått betydelig ned – faktisk helt til 0 mm (Combs et al., 2013; Combs et al., 2018; Kessel et al., 2017). Det har også vært vanlig å variere margin ved å frisere mot hjerne og uaffisert skjelett, men beholde en noe større margin langs dura (Combs et al., 2018; Rogers et al., 2018). For WHO grad 2-3 meningeomer har det vært konsensus om at man bør ha mer margin fra GTV til CTV, med variasjon fra 5 mm til 2 cm (Adeberg et al., 2012; Combs et al., 2013; Coskun et al., 2013; Rogers et al., 2018). Også for disse høyere meningeomgradene har man sett på mulighetene for å bruke mindre marginer (Press et al., 2014). Felles for de fleste av disse nyere arbeidene er at man ikke har langtidsoppfølging, selv om man har fått noe (Kaul et al., 2014). Vi vil inntil videre mane til en viss forsiktighet med å bruke veldig små marginer fra GTV til CTV for WHO grad 2 og 3 meningeomer; det er viktig å vurdere vekstmønsteret til det enkelte meningeom.
Hypofraksjonert stråleterapi
Hypofraksjonert strålebehandling i betydningen få behandlingsseanser hver med relativt høye doser har også blitt brukt ved meningeomer, for eksempel 8–9 Gy x 3 (Eaton et al., 2018) eller 5 Gy x 5 (Alfredo et al., 2019; Pinzi et al., 2023). Evidens og erfaringen med denne type fraksjonering er mindre enn for normofraksjonert behandling og engangsstrålebehandling, og det er et fraksjoneringsregime som hittil har vært lite brukt i Norge.
Partikkelterapi
Partikler som protoner og karbonioner er ikke allment tilgjengelig, selv om antallet behandlingssentre øker relativt raskt. Ved protonbestråling reduseres stråledosen til normalt vev sammenlignet med fotonbaserte teknikker. Begrunnelsen for å bruke protonterapi som ledd i behandling av pasienter med meningeom er å forsøke å unngå potensielle langsiktige negative effekter i en pasientpopulasjon med presumptivt lang overlevelse (Combs et al., 2010; Halasz et al., 2011). Eksempler på langtidsbivirkninger er stråleassosierte sekundære svulster, hypofysesvikt og cerebrovaskulær sykdom. Selv om man ofte kan begrense høydoseområdet godt med avansert fotonbasert behandling, så vil man oftest få et større volum normalvev som får midlere og lave stråledoser ved fotonbehandling enn ved protonterapi. På denne bakgrunn bør protonterapi vurderes for yngre pasienter (under ca 60 år) med WHO grad 1 eller 2 meningeom og lang forventet levetid, hvor man mener slik behandling kan medføre mindre strålebelastning enn ved fotonbestråling. To norske sentra for protonbehandling åpner primo 2025..