Hepatitt B virus reaktivering ved immunsuppressiv behandling
Pasienter smittet med hepatitt B (HBV core antistoff positive) har risiko for reaktivering eller forverring av eventuell aktiv hepatitt B når deres immunitet svekkes. Vær spesielt oppmerksom på etnisk asiatiske pasienter der hepatitt B er mye vanligere enn hos oss. All medikamentell immunsuppresjon kan medføre reaktivering, men risikoen er høyere ved behandling med glukokortikoider (Prednisolon > 20 mg/dag), antracycliner og purinanaloger, tyrosinkinase hemmere, mTOR hemmere, anti TNF alfa og spesielt anti CD 20 antistoffer (rituximab) og bredere antilymfocytt antistoffer, samt pasienter som skal gjennomgå stamcelletransplantasjon (Lok & Bonis, 2016).
Pasienter som er HBV core antistoff positive bør få sjekket ALAT, HBV surface antigen og HBV DNA nivå (gjøres på Folkehelseinstituttet) før oppstart immunsuppressiv behandling. Pasienter som er HBV surface antigen positive har høyest risiko for reaktivering, spesielt hvis de også er HBV e antigen positive eller har målbart HBV DNA nivå (opp til 70 %), selv ved kjemoterapi for solide svulster. Pasienter som er HBV surface antigen negative har vesentlig lavere risiko for reaktivering, men dersom de skal behandles med anti CD20 antistoffer (rituximab) er risikoen likevel opp til 40 % for reaktivering og de bør få forebyggende behandling.
Reaktivering er som oftest asymptomatisk og manifesterer seg bare med en økning i HBV DNA nivå (tidligere HBV DNA negative blir positive eller HBV DNA nivå øker med to log10 eller mer). Andre kan i tillegg ha en økning i aminotransferaser (ALAT) med eller uten kliniske symptomer som kvalme og oppkast. Alvorlig reaktivering er assosiert med ikterus, hepatisk dekompensering og i verste fall død. Pasienter med cirrhose har mer alvorlig prognose.
Anbefalinger:
Reaktivering forebygges med entekavir (Baraclude 0,5 mg x 1). Dosen reduseres ved redusert nyrefunksjon – se Felleskatalogen. Entekavir skal ikke brukes til pasienter som tidligere har vært behandlet med lamivudin. Tenofovir (Teva 245 mg x 1) bør velges hvis pasienten tidligere har vært behandlet med lamivudin. Tenofovir skal ikke brukes ved nedsatt nyrefunksjon – se Felleskatalogen. Hepatitt B virus viser nå så høy forekomst av resistens mot lamivudin at dette preparatet ikke bør brukes. Forebyggende behandling bør startes før eller samtidig med immunsuppressiv behandling, og vedvare minst seks måneder etter immunsuppressiv behandling er avsluttet. Etter behandling med anti CD 20 (rituximab) skal forebyggende behandling vedvare minst 12 måneder. Forebyggende behandling er effektiv og reduserer risiko for reaktivering med 90 %.
Evidensgrad: B