6.2. Barretts dysplasi og kreft i tidlig stadium (T1N0)

Øsofagus

Lavrisiko T1a bør vurderes for endoskopisk behandling, T1b kan vurderes.

Adenokarsinom

Høygradig dysplasi og kreft som affiserer mukosa (T1a) og det øverste laget av submukosa <500 µm i øsofagus klassifiseres som kreft i tidlig stadium. Ikke synlige lesjoner er sjelden, og utgjør færre enn 20% av pasientene med HGD. Fravær av synlige lesjoner hos en pasient med HGD, kan være en oversett lesjon, eller over-staging av histologien.

Diagnostisk EMR kan være nødvendig for å få en sikker histologi, reseksjonen kan også vise seg å være terapeutisk. Ved bekreftet høygradig dysplasi (HGD) og/eller adenokarsinom, T1a, bør pasienten vurderes for endoskopisk behandling. Dette innebærer i øsofagus, reseksjon av lokaliserte forandringer (EMR, ESD) kombinert med ablasjon av resterende BØ. Ved BØ kan EMR utføres ved lesjoner < 20mm med liten sannsynlighet for vekst i submukosa (Paris type 0-IIa, 0-IIb) og ved store eller multifokale benigne (dysplastiske) lesjoner. Ved større lesjoner og ved mistanke om submukosal vekst anbefales ESD. Ved T1b cancer og ved T1a med høy risiko for lymfeknutemetastaser, anbefales CT, PET-CT og EUS for deteksjon av metastaser (Pimentel-Nunes et al., 2022).

Behandlingen besluttes i MDT-møte og sammen med pasienten.

Ut fra kriteriene listet nedenfor skal T1 svulster vurderes på MDT-møtet med tanke på risiko for lymfeknutemetastasering:

• Dybdevekst
• Avstand til reseksjonsrand
• Lymfovaskulær infiltrasjon (viktig)
• Dysplasigrad/differensiering (viktig)
• Perinevral infiltrasjon
• Histologi (viktig)
• Ulcerasjon +

En lavrisiko submukosal tumor (T1b) har begrenset dybde <500 µm, ingen lymfovaskulær infiltrasjon og er høyt/middels differensiert (Weusten et al., 2023). Her er sannsynligheten for lymfeknutemetastaser 1-2% (Weusten et al., 2023). De kan dermed etter komplett staging (CT/PET og EUS) vurderes for endoskopisk reseksjon og oppfølging med gastroskopi, EUS, CT, PET-CT universitetssykehus (Weusten et al., 2023). 

Høyrisiko pasienter for lymfeknutemetastaser inkluderer dyp submukosal tumor (dybdevekst >500µm) og/eller ved T1a og lymfovaskulær infiltrasjon og/eller lavt differensiert tumor. Pasientene skal gjennomgå komplett staging (CT/PET og EUS) og vurderes for tilleggsbehandling (kirurgi, kjemoterapi, strålebehandling) på individuelt grunnlag i MDT (Weusten et al., 2023).

Etter at all synlig tumor er resesert, skal tilgrensende Barretts slimhinne eradikeres, primært med RFA (Weusten et al., 2023).

For å bekrefte komplett endoskopisk reseksjon/ablasjon foretas gastroskopi etter 3 måneder. Det anbefales da biopsier av alle synlige lesjoner og kvadrantbiopsier like distalt for det nye plateepitelet (Weusten et al., 2023). Etter vellykket behandling av LGD, oppfølging etter 1, 3 og 5 år. Etter vellykket behandling av HGD og T1 (adenokarsinom) hver 3. måned i ett år, deretter årlig til og med 5 år, så etter 7 og 10 år. Oppfølging av pasienter med T1a og høy risiko for lymfeknutemetastaser og T1b må individualiseres etter diskusjon på MDT. Den første kontrollen bør være ved senteret som utførte behandlingen. Under og etter endoskopisk behandling anbefales PPI svarende til Omeprazol 40 mg to ganger daglig. Dosen kan justeres under oppfølging.

Plateepitelakarsinom

Ved plateepitelkarsinom kan tumores som ved virtuell kromoendoskopi vurderes til å ikke vokse dypere enn det midtre laget av mukosa (T1aM2) fjernes ved ESD (Pimentel-Nunes et al., 2022). Ved mistanke om M3-vekst eventuelt T1bSM1 bør pasienten utredes med EUS og PET-CT. Lesjonen kan fjernes hvis det ikke foreligger lymfeknutemetastaser og ikke-sirkumferent vekst (Pimentel-Nunes et al., 2022). Ved sirkumferent vekst, dypere vekst og ved mistanke om lymfeknutemetastaser skal pasienten vurderes for kirurgi (Pimentel-Nunes et al., 2022). Pasienter som har gjennomgått ESD for et plateepitelkarsinom skal kontrolleres med gastroskopi som ved adenokarsinom, se ovenfor. PET-CT og EUS bør vurderes ved kontrollene etter T1aM3 og T1bSM1 (Pimentel-Nunes et al., 2022).

Ventrikkel

Adenokarsinom 

Endoskopisk reseksjon (ESD) i kurativ hensikt kan vurderes ved karsinomer som endoskopisk og med virtuell kromoendoskopi vurderes til ikke å vokse dypere enn < 500 µm i submukosa, uten lymfovaskulær infiltrasjon (Pimentel-Nunes et al., 2022). Ved høyt differensierte karsinomer og fravær av ulcus er det ingen øvre begrensning i størrelse, om ulcus må lesjonen være < 3 cm. Lavt differensierte karsinomer kan fjernes endoskopisk hvis de er < 2 cm og det er fravær av ulcus og lymfovaskulær infiltrasjon (Pimentel-Nunes et al., 2022). Hos overnevnte pasienter er sannsynligheten for lymfeknutemetastaser liten (0-3%) og 5-års overlevelse er som ved gastrektomi på > 90%, men med signifikant lavere morbiditet (Hauge et al., 2023; Pimentel-Nunes et al., 2022). Pasienter som ikke oppfyller de endoskopiske kriterier nevnt over må vurderes for gastrektomi (Pimentel-Nunes et al., 2022). Kreftkirurgi – kompetanse og kvalitet

Fordelen ved ESD kontra endoskopisk mukosal reseksjon (EMR) er at det i større grad oppnås en-bloc reseksjoner med mikroskopisk frie reseksjonsrender (R0) og at det forekommer færre lokale residiv. Ulempene er at det er en teknisk mer krevende prosedyre, tar lengre tid og har høyere forekomst av komplikasjoner, spesielt perforasjoner, i <3% av prosedyrene. Blødninger forekommer hos 5-10% av pasientene. De fleste komplikasjonene kan håndteres endoskopisk eller konservativt.

EMR kan være aktuelt ved små lesjoner (<1 cm) hvor det er liten mistanke om infiltrasjon submukøst og hvor tumor ikke innehar andre risikofaktorer for lymfeknutemetastaser (Pimentel-Nunes et al., 2022).

Etter R0-reseksjon anbefales pasienten kontrollert med regelmessig gastroskopi-kontroller, etter 3, 6 og 12 måneder, så årlig i 5 år (Pimentel-Nunes et al., 2022). Pasienten bør testes med tanke på tilstedeværelse av H. pylori. Påvises bakterien skal eradikasjon tilstrebes, da dette vil redusere sannsynligheten for metakrone lesjoner (Pimentel-Nunes et al., 2022). Det anbefales ikke rutinemessige bildediagnostikk ved kontrollene (Pimentel-Nunes et al., 2022).

Skulle histologisk vurdering av resektatet vise at tumor er mer avansert enn hva inklusjonskriteriene for reseksjon tilsier, bør pasienten vurderes med tanke på kirurgi og skal da opereres med en formell onkologisk ventrikkelreseksjon.

Grunnet den lave forekomsten av ventrikkelcancer i tidlig stadium, vanskelig diagnostikk, teknisk krevende behandling, samt kontinuerlig avveining opp mot kirurgi, bør behandlingen foregå ved universitetssykehus.