10.5. Vaksinasjoner etter allogen stamcelletransplantasjon til barn

(Australian Technical Advisory Group on Immunisation (ATAGI), 2018; Carreras, Dufour, Mohty, & Kröger, 2019; Ljungman et al., 2009; Rubin et al., 2014) 

Pasienter som har gjennomgått stamcelletransplantasjon (allogen eller autolog) har nedsatt infeksjonsforsvar i lang tid etter transplantasjonen. De fleste pasienter mister sin immunitet mot infeksjoner som de har gjennomgått eller er blitt vaksinert mot tidligere i livet.

Pasienter som har gjennomgått stamcelletransplantasjon skal rutinemessig tilbys revaksi­na­sjon. Grunnlaget for disse retningslinjene er basert på internasjonale anbefalinger tilpasset norske forhold. Det foreligger ingen publiserte data som tilsier at pasienter som transplanteres for ulike diagnoser med ulik kondisjonering, giver eller stamcellekilde (allogen eller autolog) behøver særlig tilpasset vaksinasjonsprogram.

Ved utskrivning etter transplantasjon eller senest ved 3-månederskontroll ved OUS/Rikshospitalet får pasient et informasjonsskriv vedlagt vaksinasjonsskjema og utdypende informasjon om de enkelte vaksinene. Anbefaling om vaksinasjon er behandlende leges ansvar, men vaksinasjonen kan gjennomføres av den lokale helsestasjon eller pasientens fastlege etter avtale. Gitte vaksiner skal dokumenteres i nasjonalt vaksinasjonsregister SYSVAK og i vaksinasjonsskjemaet som returneres til transplantasjonskoordinator, Barne- og ungdomsklinikk, OUS-Rikshospitalet.

Vaksinasjonsanbefalinger

Vaksinasjonsskjemaet er basert på internasjonale anbefalinger, men kan tilpasses individuelt.

Spesielle hensyn hos stamcelletransplanterte:

Pasienter med kronisk GvHD: skal ikke motta levende, svekkede vaksiner men kan ellers vanligvis vaksineres etter samme skjema som andre. Det er ingen grunn til å hevde at pasienter risikerer aktivering av GvHD som følge av vaksinering, men det er sannsynlig at de vil respondere noe dårligere enn pasienter uten GvHD og immunsuppresjon.

Pågående immunsuppressiv behandling: immunsuppressiv behandling være seponert minst 3 måneder før vaksinasjon med levende, svekkede vaksiner. Ved bruk av Rituximab bør all vaksinasjon utsettes til 6 måneder etter siste dose Rituximab.

IVIG: Pasienter som fortsatt trenger IVIG ved oppstart av revaksineringen 3 måneder etter transplantasjonen (første pneumokokkvaksine), kan starte revaksineringen i henhold til vaksineskjema, men bør kontrollere vaksineresponsen (pneumokokk vaksinetiter, analyseres på FHI) 3 måneder etter at den siste IVIG dosen ble gitt. Se også avsnitt om pneumokokk­vaksinen. Det anbefales å vente minst 3 måneder etter en IVIG infusjon før man gir vaksiner med levende, svekkede mikrober.

NB: Ved bruk av Rituximab bør all vaksinasjon utsettes til 6 måneder etter siste dose Rituximab

Omtale av de enkelte vaksiner som gis etter stamcelletransplantasjon

Vaksiner i barnevaksinasjonsprogrammet:

Kombinasjonsvaksine mot difteri, tetanus, kikhoste, polio, Hib og hepatitt B

3 doser gis fra 6 måneder etter allogen stamcelletransplantasjon. Kombinasjonsvaksine med fulldose antigen mot difteri, tetanus, kikhoste, inaktivert poliovirus, Haemophilus influenzae type b og hepatitt B skal benyttes. Vaksinen har kun inaktiverte komponenter.

Meslinger, røde hunder og kusma

Vaksinen består av levende, svekket virus. Vaksinering anbefales tidligst 2 år etter gjennomgått stamcelletransplantasjon, men ikke til pasienter med kronisk GvHD og/eller som mottar immunsuppresjon eller har mottatt slik behandling siste 3 måneder. Grunnvaksinering består av 2 vaksinedoser med minst 3 måneders intervall, men det kan med fordel gå lengre tid (for eksempel 1 år, eller hos yngre barn avvente til vanlig vaksinasjonstidspunkt for andre dose i Barnevaksinasjonsprogrammet).

Vaksine mot humant papillomavirus (HPV)

Tilbys gjennom barnevaksinasjonsprogrammet til barn i 7.klasse (til jenter fra årskull 1997 og gutter fra årskull 2006). Barn som har gjennomgått stamcelletransplantasjon kan få HPV-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet når de får tilbud gjennom vaksinasjonsprogrammet i 7.klasse. For barn som transplanteres etter 7.klasse, kan revaksinering starte når det har gått minimum 6 måneder etter transplantasjon. Det er ikke tilstrekkelig erfaring med langtidsbeskyttelse ved 2-doseregime hos immunsupprimerte (inkludert stamcelletransplanterte) og det anbefales derfor 3 doser til disse pasientene (minst 1 måned mellom de første to dosene, og minst 5 måneder mellom de siste to dosene). Vaksinen består av ikke-levende komponenter

Rotavirusvaksine

Vaksinen består av levende, svekket virus, og inngår i det norske Barnevaksinasjonsprogram­met. Vaksinen er kun godkjent for bruk til barn i første levehalvår, og derfor ikke aktuell til bruk hos barn som har gjennomgått stamcelletransplantasjon.

Tuberkulose

BCG vaksine består av levende, svekket bakterie og er kontraindisert hos stamcelletransplan­terte.

Pneumokokker

Pneumokokker kan gi alvorlige og potensielt dødelige infeksjoner som pneumoni, sepsis og meningitt. Vaksinasjon mot pneumokokker er derfor svært viktig å få gjennomført hos de stamcelletransplanterte. Studier har vist at det er en fordel å starte vaksinasjon tidlig hos disse pasientene, selv om vaksineresponsen er svakere (Cordonnier et al., 2009).

Pneumokokk-konjugatvaksinen (PKV13, Prevenar 13) inngår i barnevaksinsjonsprogrammet og gir en tidligere vaksinasjonsrespons og immunologisk hukommelse i motsetning til polysakkarid varianten (PPV23, Pneumovax).

Anbefalinger for pneumokokkvaksine:

• Ved 3, 4 og 5 måneder etter transplantasjon: 3 doser PKV13 med 1 måneds mellomrom med oppstart 3 måneder etter transplantasjon (dvs. 3 mnd, 4 mnd og 5 mnd etter transplantasjon) (Cordonnier et al., 2009). Ved bruk av Rituximab bør all vaksinasjon utsettes til 6 måneder etter siste dose Rituximab.

Ved 12 måneder etter transplantasjon, avhengig av GvHD og immunsuppresjon: Pneumovax (PPV23) gir en bredere beskyttelse mot flere pneumokokkserotyper enn Prevenar 13 (23 mot 13 serotyper), men gir dårlig immunsvar de første 12 måneder etter transplantasjon, særlig hos pasienter med kronisk GvHD. Til pasienter uten GvHD og uten pågående immunsuppresjon kan det gis 1 dose Pneumovax 12–14 måneder etter transplantasjon. Hos pasienter med kronisk GvHD eller pågående immunsuppresjon 12 måneder etter transplantasjon, anbefales det å gi en fjerde dose Prevenar13 (minst 6 måneder etter den 3. dosen) i stedet for Pneumovax. Ved forsinket start av PKV13 etter transplantasjon, bør det gå minst 6 måneder fra 3.dose PKV13 til 4.dose med pneumokokkvaksine (enten PKV13 eller PPV23).

IVIG: Pasienter som behandles med intravenøs immunglobulin (IVIG) kan respondere dårligere på vaksiner. For å sikre at det ble utløst en vaksinerespons, kan det måles pneumokokk vaksinetiter (sendes til Folkehelseinstituttet) 3 mnd etter at den siste dosen IVIG ble gitt. Ved suboptimal vaksinerespons må man eventuelt gi supplerende vaksinedoser. Frem til responsen er bekreftet fortsetter pasienten med penicillin. Ved spesielt høy risiko for infeksjoner med kapselkledde bakterier (f.eks. ved metabolsk sykdom eller aspleni) settes pasienten på penicillin profylakse etter transplantasjon og frem til det er gitt minst 3 doser pneumokokkvaksine.

Vaksiner som ikke inngår i barnevaksinasjonsprogrammet

Influensa

Influensa kan gi alvorlige infeksjoner og i tillegg bane vei for bakterielle komplikasjoner. Til pasienter som har gjennomgått stamcelletransplantasjon anbefales det kun å benytte den inaktiverte injeksjonsvaksinen mot influensa. Den levende, svekkede nasale vaksinen er kontraindisert til denne gruppen. Inaktivert vaksine gis i forbindelse med influensasesongen når vaksine er tilgjengelig, som regel i september og oktober, og tidligst 3(–4) måneder etter gjennomgått stamcelletransplantasjon. Ved bruk av Rituximab bør all vaksinasjon utsettes til 6 måneder etter siste dose Rituximab. Til barn < 9 år anbefales 2 doser gitt med 4 ukers intervall. Deretter kan det gis en dose vaksine hvert år de første 2 årene etter transplantasjon, og lengre til pasienter med pågående immunsuppressiv behandling.

Varicella/zoster

Vaksine består av levende, svekket virus. Den må ikke gis til pasienter med kronisk GvHD og/eller som mottar immunsuppresjon eller har mottatt slik behandling siste 3 måneder, og tidligst 2 år etter gjennomgått stamcelletransplantasjon. Vaksinen anbefales til alle barn som har gjennomgått stamcelletransplantasjon. Det skal gis 2 doser med minimum 6 ukers intervall, men det kan med fordel gå lengre tid (for eksempel noen måneder).

Meningokokkvaksine https://www.fhi.no/publ/2014/meningokokksykdom-i-norge-og-anbefa/

Anbefales til pasienter med funksjonell aspleni. Kan tilbys stamcelletransplanterte på lik linje med anbefalinger til befolkningen generelt og i utbruddssituasjoner. Begge typer vaksiner (kombinasjonsvaksine/konjugatvaksine mot meningokokk serogrupper A, C, W135, Y og proteinvaksine mot meningokokk serogruppe B) er inaktiverte/ikke-levende. Vaksinen mot meningokokk serogrupper ACWY har vist seg å være effektiv hos transplanterte, men da behøves det to doser med 8 ukers intervall som basisvaksinering. Vaksinen mot meningokokk serogruppe B er en nyere vaksine og data om effekt hos stamcelletransplanterte foreligger foreløpig ikke.

Rekvirering av vaksiner til stamcelletransplanterte barn:

https://www.fhi.no/nettpub/vaksinasjonsveilederen-for-helsepersonell