10.4. Vaksinasjoner ved barnekreft

Flere studier har vist at vaksinasjonsbeskyttelsen er dårlig etter gjennomgått kreftbehandling. Rekonstitusjon av immunsystemet tar tid, avhengig av diverse faktorer som behandlings­intensitet og alder, og kan variere fra barn til barn. Vaksinasjon kan foregå i vedlikeholdsfasen av behandlingen, men gir ofte dårlig beskyttelse. Alle barn som har gjennomgått kreftbehandling anbefales oppvaksinering etter avsluttet behandling; prinsipielt så tidlig som mulig, men under forutsetningen at det har tilkommet tilstrekkelig immunologisk rekonstitusjon etter kreftbehandlingen for å kunne utløse en vaksinerespons (Abzug, 2009; Australian Technical Advisory Group on Immunisation (ATAGI), 2018; Esposito, Cecinati, Brescia, & Principi, 2010; Reilly et al., 2010; Rubin et al., 2014; Saghafian-Hedengren, Soderstrom, Sverremark-Ekstrom, & Nilsson, 2018; van Tilburg et al., 2011; Wiegering et al., 2014).

Prinsipper ved vaksinasjon hos immunsupprimerte

Ved vaksinering hos immunsupprimerte, herunder barn under pågående/nylig avsluttet kreftbehandling, må man vurdere sikkerhet og effekt av vaksinering.

Vaksiner med levende, svekkede mikrober bør unngås under pågående behandling og ved residivmistanke da vaksinevirus kan gi sykdom hos immunsupprimerte.

Alle inaktiverte vaksiner kan gis til immunsupprimerte barn. Redusert respons av vaksinering er ikke grunnlag for å unnlate vaksinering, og delvis vaksinasjonsbeskyttelse er bedre enn ingen beskyttelse. Unntak er vaksinasjon under behandling med Rituximab, hvor behandlingen medfører manglende vaksineeffekt i 6 måneder etter siste dose.

Det anbefales samråd med infeksjonsspesialist eller vaksinelege på Folkehelseinstituttet (telefonnr. 21077000) ved usikkerhet om risiko, uklarheter omkring grunnbeskyttelsen, reisevaksiner og andre spesialtilfeller.

Barn som starter kreftbehandling i første leveår eller andre uvaksinerte barn

Barn som blir syke i første leveår eller av andre årsaker ikke er fullvaksinerte før kreftdiagnose, anbefales å starte barnevaksinasjonsprogrammet på nytt etter avsluttet kreftbehandling (tabell 1). Det er mulig å gi inaktiverte vaksiner under pågående behandling i perioder med lav behandlingsintensitet (f. eks vedlikeholdsfasen), men i denne fasen kan vaksinering gi lav grad av beskyttelse.

Generelle råd ved vaksinering av barn med kreft

Nøytropeni: Unngå vaksinering ved nøytrofile granulocytter < 0,5 x 10⁹/L fordi evt bivirkning i form av feber etter vaksine vil medføre innleggelse og eventuell behandling med antibiotika.

Rituximab: unngå vaksinering med levende, svekkede vaksiner i minimum 6 måneder etter behandling. Avvente inaktiverte vaksiner i 6 måneder, da det ikke kan påregnes tilstrekkelig respons på vaksinen(e).

Steroidbehandling: Levende, svekkede vaksiner er kontraindiserte til barn som får høye steroiddoser (≥ 2 mg/kg/døgn). Høye steroiddoser kan gi dårligere vaksinerespons mot inaktiverte vaksiner, men kunnskapen er begrenset. Det antas at pasienter som bruker systemiske steroider i moderate doser (<2 mg/kg/d), vanligvis responderer tilfredsstillende på inaktiverte vaksiner. Ved langvarig behandling med moderate doser steroider, bør det vurderes pause i steroidbehandlingen dersom det er behov for levende, svekkede vaksiner.

Immunglobulin: Avvente levende, svekkede vaksiner de første 3 måneder etter tilførsel av immunglobulin, da vaksineantigenet kan inaktiveres av antistoffer i det tilførte immunglobulinet/blodproduktet og vaksinen da kan ha redusert effekt.

Nærkontakter: det anbefales vaksinasjon av husstandsmedlemmer og andre nærkontakter for å minske smitteeksponering til den syke. Dette gjelder også ved bruk av vaksiner med levende, svekkede mikrober. Mest aktuelle vaksiner: influensa, varicella, oppdatert beskyttelse mot difteri-stivkrampe-kikhoste-polio.

Antistoffmåling: Ved diagnose blir det tatt varicellaantistoffer før behandlingsstart og før det gis blodprodukter. Pasienter seronegative for varicella skal ha profylakse ved eksponering under kreftbehandling og vaksinasjon etter behandling. For andre vaksineantigener er det ikke nødvendig å måle antistoffer før oppstart av kreftbehandling eller for å vurdere behov for vaksinasjon etter avsluttet behandling.

Posteksponering: Ved eksponering for varicella se avsnitt nedenfor. Ved eksponering for meslinger, kan det gis normaltimmungloblulin,se nettsidene til Folkehelseinstituttet: https://www.fhi.no/nettpub/vaksinasjonsveilederen-for-helsepersonell.

Ansvar for vaksinasjon: Den behandlende enheten har kunnskapen om pasientens immunstatus og bør derfra ta det overordnede ansvaret for vaksinasjonsanbefalinger. Selve vaksinasjonen kan delegeres til andre enheter etter avtale (fastlege, helsestasjon, vaksinasjonskontor).

Videre vaksinasjon: etter fullført oppvaksinering etter kreftbehandling, kan barna generelt tilbys de neste vaksinene i barnevaksinasjonsprogrammet ved samme alder som sitt årskull.

Vaksinasjon av barn etter avsluttet kreftbehandling

Antistoffnivåene reduseres under behandlingen, og mange har antistoffmengder under beskyttende nivå for ett eller flere antigen. Det anbefales derfor å gi boosterdoser etter avsluttet kreftbehandling til alle. Antistoffnivået behøver ikke måles for å vurdere behov for revaksinering. Hos tidligere ufullstendig vaksinerte barn (kreftsykdom i første leveår eller manglende vaksinasjon av andre årsaker) anbefales det å starte vaksinasjon på nytt.

OBS: barn som ikke har fullført barnevaksinasjonsprogrammet første leveår eller av andre grunner ikke er fullvaksinerte, anbefales å starte vaksinasjonsprogrammet på nytt – se tabell 2 lengre ned og tekst

Mer om de enkelte vaksinene:

Seksvalent vaksine mot Difteri, tetanus, pertussis, polio, Hib, og Hepatitt B (DTP-IPV-Hib-HepB)

Alle barn tilbys nå en seksvalent kombinasjonsvaksine mot difteri, tetanus, pertussis, polio, Hib og hepatitt B (DTP-polio-Hib-HepB) i barnevaksinasjonsprogrammet. Den seksvalente vaksinen kan også brukes til oppvaksinering av barn etter kreftbehandling, selv om disse ikke har fått vaksine mot hepatitt B tidligere i barnevaksinasjonsprogrammet. Alternativt gis DTP-IPV (firevalent fulldosevaksine, Tetravac^®) og monokomponent Hib-vaksine (Act-Hib^®). Ingen av disse vaksinene inneholder levende komponenter.

Anbefalinger for revaksinasjon:
Barn som har påbegynt kreftbehandling i løpet av første leveår og ikke har fått alle doser første leveår, bør starte vaksinasjon på nytt. Oppstart senest 3–6 måneder etter avsluttet behandling (se tabell 1). Det er mulig å gi inaktiverte vaksiner under pågående behandling i perioder med lav behandlingsintensitet (f. eks vedlikeholdsfasen), men i denne fasen kan vaksinering gi lav grad av beskyttelse.

Barn som har fått minst 3 doser før diagnose, anbefales 1–2 boosterdoser 3–6 måneder etter avsluttet behandling avhengig av hvor intensiv behandlingen har vært (se tabell 1).

Ved bruk av Rituximab skal vaksinasjon utsettes til det har gått minst 6 måneder fra siste behandling.

Etter høyintensiv kjemoterapi, er én dose kombinasjonsvaksine vanligvis ikke tilstrekkelig for å oppnå beskyttelse. Det er usikkert om det er behov for ny, komplett grunnimmunisering, eller om det er tilstrekkelig med 2 doser. Ved høyintensiv behandling anbefales minst 2 doser fra 6 måneder etter avsluttet behandling. Neste dose gis 2 måneder senere.

I risikosituasjoner (sårskader, utlandsreise, utbrudd av kikhoste eller difteri) gis en boosterdose uansett tidspunkt.

Pneumokokkvaksine

https://www.fhi.no/nettpub/vaksinasjonsveilederen-for-helsepersonell(Abzug, 2009; Australian Technical Advisory Group on Immunisation (ATAGI), 2018)

Det finnes to vaksiner mot pneumokksykdom. Begge inneholder kun inaktiverte komponenter.

Pneumokokk konjugatvaksine (PKV13, mot 13 pneumokokkserotyper) inngår i den norske barne­vaksinasjonsprogrammet. Vaksinen ble introdusert (da som PKV7) i juli 2006, og barn før dette har ikke fått tilbud om denne vaksinen i spedbarnsalder. PKV13 gir immunologisk hukom­melse.

Pneumokokk polysakkaridvaksine (PPV23, mot 23 pneumokokkserotyper) gir ikke immunres­pons hos barn under 2 år. Vaksinen gir heller ikke immunologisk hukommelse. Vaksinen anbefales til pasienter > 2 år med økt risiko for invasiv pneumokokksykdom grunnet for eksempel immunsupprimerende behandling. Vaksinen dekker for flere serotyper enn PKV13. Det er imidlertid få tilfeller av invasiv pneumokokksykdom hos barn som skyldes serotyper som dekkes i PPV23 men ikke i PKV13, altså vil det for de fleste barn ikke være nødvendig med PPV23 i tillegg til PKV13.

Ved diagnosetidspunkt (Bate et al., 2019):
Uvaksinerte barn anbefales å få 1 dose PKV13 ved diagnosetidspunktet. Som uvaksinert regnes spedbarn som ikke har rukket å få første dose PKV13 eller innvandrerbarn fra land hvor ikke PKV tilbys. Etter avsluttet kreftbehandling skal disse barna oppvaksineres ihht anbefaling for alder (egne anbefalinger hvis <1 år ved diagnose) eller behandlingsintensitet (tabell 1).

Anbefaling revaksinasjon etter avsluttet kreftbehandling:
Barn som har påbegynt kreftbehandling i løpet av første leveår og ikke har fått alle 3 doser med PKV13, anbefales å starte vaksinasjon på nytt etter avsluttet behandling med oppstart 3–6 måneder etter behandlingsslutt (se tabell 1). Barnet kan vaksineres i passende faser så snart de er i remisjon (f.eks under vedlikeholdsbehandling), men nyere studier har vist at dette ikke gir særlig god beskyttelse.

Barn som har fått sine tre doser med PKV13, tilbys en boosterdose med PKV13 3–6 måneder etter avsluttet behandling (se tabell 1).

Ved bruk av Rituximab skal vaksinasjon utsettes til det har gått minst 6 måneder fra siste behandling

For barn > 2 år med spesielt høy risiko for pneumokokkinfeksjon eller tilleggssykdommer, kan det vurderes om det er behov for 1 dose PPV23 etter avsluttet kreftbehandling. Dette kan for eksempel gjelde barn som har begrenset lungefunksjon etter gjennomgått behandling, eller som står på immunsupprimerende behandling. Til disse skal alltid PKV13 gis først, og PPV23 gis tidligst 8 uker senere: https://www.fhi.no/publ/2015/anbefalinger-for-bruk-av-pneumokokk/

Meslinger-kusma-røde hunder (MMR)

Vaksinen inneholder levende svekket virus og skal ikke gis til pasienter under kreftbehandling.

Alle barn som har avsluttet kreftbehandling, anbefales minst en rutinemessig boosterdose etter avsluttet behandling. Denne dosen kan gis 3–12 måneder etter avsluttet behandling avhengig av behandlingsintensitet (se tabell 1). Jo mer intensiv behandling, jo lengre tid bør gå etter avsluttet behandling før vaksine gis.

Ved bruk av Rituximab skal vaksinasjon utsettes til det har gått minst 6 måneder fra siste behandling.

Videre kan barn følge det allmenne vaksinasjonsprogrammet med en booster ved 11–12 års alder. For barn eldre enn dette, må det påses at det gis 2 doser MMR-vaksine med minst 3 måneders intervall.

Vaksine mot humant papillomavirus (HPV)

Vaksinen inneholder kun inaktiverte komponenter. Vaksinen tilbys jenter (fra årskull 1997) og gutter (fra årskull 2006) i 7. klasse. Personer som får immunsupprimerende behandling har økt risiko for HPV-relatert kreft, og pasienter som har gjennomgått behandling for kreft har økt risiko for utvikling av sekundær kreft. På denne bakgrunn anbefales:

Jenter og gutter før 7.klasse og som ikke har fått HPV-vaksine før påbegynt kreftbehandling, kan få vaksinen fra 6 måneder etter avsluttet behandling eller ved samme alder som det ellers tilbys i barnevaksinasjonsprogrammet (7. klasse). Barn som nylig har gjennomgått kreft­behand­ling anbefales 3 doser (minst 1 måned mellom de første to doser og minst 5 måneder mellom de siste to doser) da det mangler dokumentasjon på langtidsbeskyttelse av 2 dose-regime ved immunsuppresjon.

Jenter (alle) og gutter (født 2006 eller senere) som har fått en dose HPV-vaksine før påbegynt kreftbehandling, anbefales 3 doser (minst 1 måned mellom de første to doser og minst 5 måneder mellom de siste to doser), fra 6 måneder etter avsluttet kreftbehandling, da det mangler dokumentasjon på langtidsbeskyttelse av 2 dose-regime ved immunsuppresjon/nylig avsluttet kreftbehandling.

Jenter og gutter som har fått to eller tre doser HPV-vaksine før påbegynt kreftbehandling, bør tilbys en dose HPV-vaksine fra 6 måneder etter avsluttet kreftbehandling.

Gutter som har gjennomgått kreftbehandling og som ikke har tilbud om HPV-vaksine i barne­vaksinasjonsprogrammet (født 2005 eller tidligere), bør også vurdere å la seg vaksinere mot HPV grunnet risiko for senere kreft. Vaksinen må da bekostes av barnets foreldre/foresatte. Vaksinasjon kan påbegynnes 6 måneder etter kreftbehandling.

Influensavaksine

Influensavirus er et vanlig luftveisvirus som opptrer epidemisk i vinterhalvåret, og kreftsyke barn har løpende risiko for alvorlig sykdom, opphold i kreftbehandlingen, hospitalisering og antibiotikabehandling ved infeksjon. Immunsupprimerte barn har også større risiko for virusutskillelse over lang tid og bidrar til smittespredning.

Det finnes to typer influensavaksine; inaktivert injeksjonsvaksine (trivalent inaktivert vaksine) og levende, svekket influensavirus («live attenuated influenza vaccine» – LAIV) som gis nasalt. Kun den inaktivert vaksinen er anbefalt barn under pågående kreftbehandling og til nærkon­takter til pasienter som er svært immunsvekket. Barn med ALL har bedre respons på influensa­vaksine gitt i induksjonsfase enn i vedlikeholdsfase, og kan derfor vaksineres uavhengig av behandlingsfase. Barn med solide svulster har om lag samme respons på vaksine uavhengig av hvor lenge de hadde fått behandling.

Barn under pågående kreftbehandling anbefales influensavaksine hver sesong inntil 6 måneder etter avsluttet behandling før ny influensasesong. Det finnes flere ulike injeksjonsvaksiner, to av dem kan gis fra alder 6 måneder og alle kan gis fra 3-årsalder. Ved førstegangs vaksinasjon hos barn under 9 år skal det gis 2 doser med 4 ukers intervall.

Vaksinering av nærkontakter og helsepersonell anbefales for å minske pasientens eksponering for influensavirus.

Influensavaksinasjonen gir bare delvis beskyttelse og barnet kan derfor fortsatt få influensa.

Vannkoppevaksine og post-eksponeringsprofylakse

Vaksinen inneholder levende, svekket virus og skal ikke gis til pasienter under (intensiv) kreftbehandling.

Anbefalinger vedrørende bruk av varicellavaksine til barn med kreft og etter kreftbehandling er sprikende. Dødelighet av varicellainfeksjon blant barn med kreft synes å være lav ved retros­pektiv gjennomgang av barn i forskjellige ALL-protokoller (Caniza et al., 2012). På den andre siden har det vært rapportert et dødsfall hos et barn med ALL i vedlikeholdsfase etter varicellavaksinasjon der infeksjon med vaksinevirus var årsaken (Schrauder et al., 2007). I Danmark blir seronegative barn (ved diagnose) med ALL blitt anbefalt varicellavaksinasjon under pågående vedlikeholdsbehandling, med gode resultater (Smedegaard et al., 2016). Den norske anbefalingen er forsiktig sammenlignet med den danske, men i tråd med andre nasjoners anbefalinger. Dersom det skulle være situasjoner der det er ønske eller behov for å vaksinere barn under pågående kreftbehandling, anbefales det å følge den danske referanseartikkelen. Folkehelseinstituttet anbefaler generelt å vaksinere når total lymfocytter er > 1,2 x 10⁹/L.

Varicellavaksine

Nærkontakter: Mottagelige (=seronegative) søsken (alder > 9 måneder), foreldre og helse­personell kan vaksineres om man vil minske risikoen for eksponering i husstanden. Cave: graviditet! Etter vaksinasjon er det ugunstig med besøk på sykehuset i de neste 3 uker fordi eventuelt vaksineutslett forårsaker usikkerhet om den vaksinerte er smittet med vann­kopper samtidig. Derimot behøver man ikke skille søsken fra det kreftsyke barnet, med mindre vaksinert søsken utvikler vaksineutslett hvor en er usikker på om det er vannkopper samtidig. Gi da posteksponeringsprofylakse til den kreftsyke (Marin, Leung, & Gershon, 2019).

Pasienter: Primært seronegative pasienter kan få Varicellavaksine 6+8 måneder etter avsluttet behandling.

Etter to doser varicellavaksine vil ca 95 % av immunfriske barn være beskyttet mot VZ-virus, og vaksinering er særskilt viktig for den gruppen som senere får kreftresidiv.

Primært seropositive behøver ikke vaksineres selv om de har lave antistoffnivå etter avsluttet behandling. Cellulært immunforsvar bevares ofte.

Posteksponeringsprofylakse

Primært antistoffnegative pasienter under og de første 3 månedene etter kreftbehandling skal ha acyclovir (eller Valtrex) i varicelladose i 14 dager fra dag 5–7 etter eksponering (se også kapittel 3.22 i Generell veileder i pediatri: https://www.helsebiblioteket.no/​pediatriveiledere?menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5965&key=247451.

Primært seropositive pasienter bør få posteksponeringsprofylakse ved eksponering i intensive behandlingsfaser (se kap. 3.22 i Generell veileder i pediatri) Generell veileder for pediatri, eller ved kraftig eksponering (f.eks dersom søsken med varicella).

Det norske barnevaksinasjonsprogrammet per 2019

Etter fullført oppvaksinering etter gjennomført kreftbehandling, kan de generelt tilbys de neste vaksinene i barnevaksinasjonsprogrammet ved samme alder som sitt årskull.

Vaksiner i kursiv består av levende, svekkede mikrober