- Slimhinnen i oropharynx er i likhet med den i nasofarynx, bygget opp av lymfoepitelialt vev. Det er slimhinner med denne strukturen som hyppigst rammes av virusinduserte karsinomer (EBV-indusertkarsinom i nasofarynx og HPV-indusert karsinom i orofarynx).
- Hyppigst maligne tumor i orofarynx er PEC.
Plateepitelkarsinom
- WHO «Classification of Head and Neck Tumors» 2022 skiller orofaryngealt PEC i HPV-positivt og HPV-negativt plateepitelkarsinom (El-Naggar et al., 2017).
- 1a HPV-positivt PEC
- Humant papillomavirus (HPV) ble første gang påvist i plateepitelkarsinom fra oropharynx i 1989, og har over de seneste ti-årene blitt erkjent som kritisk faktor i patogenese av plateepitelkarsinom i denne regionen. Basert på onkogen risiko, inndeles HPV i høy - og lav-risiko typer. Det finnes godt over 100 subtyper av HPV. Over 90 % av HPV-assosiert orofaryngealt PEC skyldes HPV type 16. Nest hyppigste er HPV type 18, mens HPV type 33 og 52 eksempelvis er mye sjeldnere.
- HPV-indusert karsinogenese baseres på de to onkoproteiner; E6 som leder til degradering av p53 og E7 som via inaktivering av pRb-proteinet forårsaker økt ekspresjon av p16.
- HPV-drevet orofaryngealt PEC har i sin vanligste form morfologi som en lite differensiert eller basaloid tumor. Tumor kan oppstå under epiteloverflaten i tonsillekryptene, og dysplasi i overliggende plateepitel er gjerne fraværende. Ikke sjelden debuterer sykdommen med metastase på halsen (tumor colli). Primærtumor kan være liten, og man har en origo incerta-situasjon.
- HPV-positiv orofaryngealt PEC har signifikant bedre prognose enn HPV-negative ordinære PEC. Derfor er HPV-status i orofaryngealt PEC avgjørende for valg av videre behandling.
- Det finnes ulike metoder for påvisning av HPV i tumorvev:
- I biopsier fra primærtumor i oropharynx anbefales det å bestemme HPV-status ved hjelp av p16-immunfarging. Ved tvil om utgangspunkt i oropharynx, eller ved uvanlig morfologi (annet enn ikke-keratiniserende PEC) kan man i tillegg gjøre en HPV-spesifikk analyse (mRNA-baserte analyser vil være det beste, men disse er ikke vanlig tilgjengelig. I praksis vil man pr. i dag gjøre PCR for HPV-DNA).
- I cellemateriale fra halsmetastase i en origo incerta-situasjon bør HPV-spesifikk metode benyttes. P16-immunfarging i biopsi eller godt celleblokkmateriale fra halsmetastase kan benyttes som en screeningtest der positiv farging følges opp av PCR-analyse.
- Immunhistokjemisk undersøkelse (IHC) basert på påvisning av p16-overekspresjon. P16 positivitet har vist seg å ha høy sensitivitet og spesifisitet for transkriptivt aktivt HPV i svulster med utgangspunkt i oropharynx (Holmes et al., 2019). Deteksjon av HPV ved immunhistokjemisk undersøkelse med p16 anbefales eksempelvis av College av American Pathologists (Lewis et al., 2018). Resultat av immunhistokjemiske undersøkelsen tolkes positiv ved sterk og diffus cytoplasmatisk, og kjernepositivitet i mer enn 70 % av tumorceller (Holmes et al., 2019). PEC forårsaket av røyking har typisk utslokket uttrykk av p16, og disse vil oftest være helt negative for p16. Erfaringsmessig er det lite tolkningsproblemer av immunhistokjemisk farging for p16 i biopsier fra PEC i oropharynx.
- HPV kan påvises ved ulike molekylære metoder, eksempelvis HPV in situ hybridisering for DNA eller mRNA, RT PCR og QPCR. In situ-hybridisering for HPV DNA gir ofte tolkningsproblemer pga meget svak farging og anbefales ikke i kreft-sammenheng. In situ hybridisering eller PCR for HPV mRNA er pr. i dag ikke vanlig tilgjengelig i patologiavdelingene.
- 1b HPV-negativt PEC
- HPV-negativt PEC har etiologi som er knyttet til høy mutasjonsbyrde forårsaket av karsinogen eksponering over lengre tid, eks. sigarettrøyking og overforbruk av alkohol. Morfologi er den samme som ved konvensjonelt PEC og disse viser vanligvis helt negativ immunreaksjon for p16(i motsetning til normalepitel omkring som har en svak p16-farging). Det er vanlig med keratinisering og dysplasiforandringene i overliggende epitel. HPV-negativt PEC har dårligere prognose, høyere risiko av residiv og høyere risiko for ny primærtumor enn HPV-positivt PEC i orofarynx.
Anbefaling:
- Orofaryngealt PEC skal testes for HPV-relasjon.