3.4. Behandling av patent foramen ovale

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Pasienter mellom 18-60 år med hjerneinfarkt uten kjent årsak og påvist PFO som vurderes som mest sannsynlig årsak til hjerneinfarktet, bør tilbys lukking av PFO med etterfølgende platehemmende behandling fremfor platehemmende behandling alene.

Det er usikkert om PFO lukning beskytter bedre mot nye hjerneinfarkter enn antikoagulasjon, men en del pasienter oppfatter langvarig antikoagulasjonsbehandling som en ulempe. Det foreslås derfor PFO lukning framfor antikoagulasjonsbehandling, selv om dette har et svakere kunnskapsgrunnlag.

PFO lukning er ut fra dagens kunnskapsgrunnlag ikke indisert ved:

Tilstander som oppfattes som mer sannsynlige årsaker til hjerneinfarktet enn PFO:
- Atrieflimmer
- Hjertesvikt med ejeksjonsfraksjon < 30 %
- Tidligere aterosklerotisk hjerte/kar sykdom i form av kjent koronarsykdom eller perifer karsykdom som claudicatio intermittens, tydelige tegn til aterosklerose i halskar eller intracerebralt ( >50 % stenoser) eller i aortabuen (plakk > 4 mm).
- Lakunære infarkter
Tilstander med indikasjon for langtids antikoagulasjonsbehandling.
Sterkt redusert funksjonsnivå: modified Rankin Scale (mRS) 4-5

Indikasjon for PFO lukning er usikker og bør vurderes nøye ved andre risikofaktorer som kan være årsak til hjerneinfarkt som:

Hypertensjon og særlig hvis det aktuelle hjerneinfarkt er av lakunær type.
Diabetes – særlig hvis dårlig regulert diabetes.
Pasienter som røyker eller behandles med statiner har vært inkludert i studiene og kan etter nøye vurdering være aktuelle for PFO lukning hvis de ikke samtidig har noen av de ovenstående eksklusjonstilstander.

Hvis PFO lukning besluttes, bør denne skje innen 3-6 mnd fra debut av hjerneinfarktet og i ventetiden foreslås ut fra eksisterende dokumentasjon at pasienten behandles med antitrombotisk sekundærprofylakse i form av antikoagulasjon.

Se ellers «Praktisk - slik kan anbefalingen følges» vedrørende antikoagulasjonsbehandling. For pasienter >60 år se anbefaling om antitrombotisk behandling ved PFO.

Når det gjelder indikasjon for PFO lukning ved TIA, se under "praktiske råd -slik kan anbefalingen følges".

Anbefalingene om eventuell lukning av en PFO, gjelder for pasienter mellom 18- 60 år med et hjerneinfarkt av ukjent årsak (kryptogent hjerneslag) og der PFO vurderes som den mest sannsynlige årsak.

Effekten av PFO lukning ift. kun platehemmende behandling, er vist i SOF tabell 1.

Effekten av PFO lukning ift. antikoagulasjon er vist i SOF tabell 2.

Hos 10 -30 % av pasienter med hjerneinfarkt, og opp mot 40% hos de yngste pasienter med hjerneinfarkt er det vanskelig å påvise noen «sikker» sannsynlig årsak. Hvis ingen eller i meget liten grad de vanligste risikofaktorer for hjerneslag er tilstede, styrker dette at hjerneinfarktet kan være av ukjent årsak. Det er i slike tilfeller pasientene bør undersøkes med henblikk på om PFO kan være en sannsynlig årsak..

En utfordring ved indikasjonsstilling for PFO lukning er at det ikke finnes noen universell konsensus når det gjelder definisjonen av «kryptogent slag», slik at diagnosen må i noen grad basere seg på et godt klinisk skjønn. Den manglende universelle konsensus avspeiler seg også i de randomiserte studier som har undersøkt effekten av PFO lukning ettersom ulike inklusjonskriterier er benyttet for å identifisere pasienter med sannsynlig slag av ukjent årsak.

De kriterier for PFO lukning som er anført under utvidet anbefaling, bør følges i klinisk praksis. Der framgår også hvilke tilstander som ikke er aktuelle for PFO lukning.

Når det gjelder antikoagulasjonsbehandling som alternativ til PFO lukning, tyder kunnskapsgrunnlaget som anbefalingen bygger på at antikoagulasjon beskytter like godt mot nye hjerneslag som PFO lukning, men kunnskapsgrunnlaget er svakt (Mir et.al. 2018). Det finnes kunnskapsoppsummering som angir at det er behov for ytterligere forskning for å konkludere om antikoagulasjon er bedre enn platehemming for å forhindre nye hjerneslag. Brukerrepresentantene har imidlertid lagt vekt på den opplevde ulempen ved å stå på langvarig antikoagulasjon.

Det er i hovedsak warfarin som er benyttet som antikoagulerende legemiddel i den forskningsdokumentasjon som foreligger. Det er holdepunkter for at DOAK vil ha tilsvarende effekt da de blodpropper som her er aktuelle å forebygge oppstår i lavtrykk systemer og tilsvarer i stor grad forholdene ved atrieflimmer og dype venetromboser. Ved disse tilstander er DOAK like effektivt som warfarin og har tendens til noe mindre bivirkninger i form av blødning. DOAK behandling oppfattes derfor som likeverdig med warfarin ved PFO.

Følgende tilnærming foreslås når det gjelder utredning for å vurdere pasienter som kan være aktuelle for lukning av PFO:

Alder: mellom 18 -60 år
Klinisk undersøkelse: Symptomer og/eller funn forenlig med fokal cerebral iskemi (hjerneinfarkt eller TIA)
Funksjonsnivå: Pasienten har et funksjonsnivå tilsvarende modified Rankin Scale (mRS) 0-3 før eventuell PFO lukning. PFO lukning er ikke aktuelt ved sterkt redusert funksjonsnivå: modified Rankin Scale (mRS) 4-5
Bildediagnostikk av hjernen: MR, eller der MR ikke kan gjennomføres; CT viser et eller flere sannsynlig embolisk hjerneinfarkt (kortikal lokalisasjon eller subcortical lokalisasjon med infarktstørrelse (diameter > 1,5 cm) forsterker indikasjonen for utredning. Mindre (lakunære) infarkter (diameter < 1,5 cm) utelukker ikke absolutt PFO som en årsak, men lakunære infarkter er ekskludert i de fleste PFO studier. Lakunære infarkter skyldes som oftest småkar sykdom og er vanligvis ikke definert som kryptogent slag og er sjeldent aktuelle for PFO lukning.
Risikofaktorer: Pasienten har få eller ingen risikofaktorer som kan forklare hjerneinfarktet. Tilstander som oppfattes som sannsynlige årsaker til hjerneinfarkt og der PFO lukning ikke er aktuelt er:

Atrieflimmer (se punkt 6)
Tidligere aterosklerotisk hjerte/kar sykdom i form av kjent koronarsykdom eller perifer karsykdom, tydelige tegn til aterosklerose i halskar eller intracerebralt ( > 50 % stenoser) eller i aortabuen (plakk > 4 mm). (Se punkt 7).
Hjertesvikt med ejeksjonsfraksjon < 30 % (se punkt 8).

Indikasjon for PFO lukning er usikker og bør vurderes nøye ved andre risikofaktorer som kan være årsak til hjerneinfarkt som:

Hypertensjon og særlig hvis det aktuelle hjerneinfarkt er av lakunær type.
Diabetes – særlig hvis dårlig regulert diabetes.
Røyking
Kolesterolsenkende behandling med statiner.

Pasienter med de to sistnevnte tilstander (røyking og behandling med statiner) har vært inkludert i studiene og kan etter nøye vurdering være aktuelle for PFO lukning hvis de ikke samtidig har noen av de ovenstående eksklusjonstilstander.

6. Atrieflimmer(AF): Hvis AF påvises, er det ingen indikasjon for PFO, men optimal lengde på monitoring for å identifisere AF i denne pasientgruppen er ikke avklart. I studiene er det i liten grad gjennomført monitorering over 24 timer, men dette oppfattes som et minimum. Hos pasienter uten risikofaktorer anbefales 3 døgns Holter. I tråd med internasjonale retningslinjer foreslås forlenget rytmemonitorering i 1 uke for pasienter med økt risiko for atrieflimmer: Alder > 55 år, hypertensjon, diabetes mellitus, strukturell hjertesykdom (f.eks venstre ventrikkelhypertrofi og dilatert atrium), og hjertesvikt (ref: Pristipino 2021). Sjansen for å påvise AF ved forlenget rytmeregistrering øker med økende alder.

7. Kardiagnostikk: CT angiografi av aortabuen, precerebrale og cerebrale kar og ultralyd av precerebrale kar viser ingen uttalt aterosklerose, stenoser eller annen karpatologi som disseksjoner eller vaskulittforandringer. Carotisstense over 50 % på den aktuell siden taler mot PFO lukking. Artereosklerose med plakk eller stenose, under 50% kan også være embolikilde og i slike tilfeller må det gjøres individuell vurdering av sannsynlig årsak og nytteverdi av PFO lukking.

8. Hjerteundersøkelse - transthorakal ekkokardiografi: Undersøkelsen viser ingen klare embolikilder (ventrikkel tromber, ventrikkel aneurismer, store infarktsekveler eller hjertesvikt med EF < 30 og myksom, septiske vegetasjoner).

For pasienter hvor den trinnvise utredningen 1- 8 ikke har påvist noen sannsynlig årsak til hjerneinfarktet er det indikasjon for å gå videre til pkt. 9.

9. Supplerende undersøkelser: Transøsofagal ekkokardiografi (TØE)

Resultatet av transøsofagal kan være:

A: Ingen PFO påvises: Pasienten tilbys sekundærprofylakse ut fra de risikofaktorer og sannsynlige årsaker som eventuelt er avdekket i utredningen.

B: Påvises PFO: Det vurderes om denne PFO kan være årsaken til hjerneinfarktet. Det som styrker en årsakssammenheng er:
- PFO sammen med atrie aneurisme.
- PFO med moderat til stor shunt. (f.eks. overgang av mange bobler i løpet av 3 hjerteslag).
Ved overgang av få bobler er en mulig årsakssammenheng svakere og særlig hvis bobleovergang ikke øker ved Vasalvamanøver. Det er imidlertid i de studier som inngår i meta-analysen disse anbefalinger bygger på (Mir et al 2018) anført at en nøyaktig klassifisering av størrelsen på shunten ofte kan være vanskelig. En kommer heller ikke her utenom et visst klinisk skjønn, så ved påvisning av svært små eller små PFO, bør derfor andre mulige årsaker til hjerneinfarktet vurderes spesielt nøye.

Andre supplerende undersøkelser: Transkranial doppler (TCD) undersøkelse med bobletest kan avdekke høyre-venstre-shunt (PFO hyppigst, men shunt på lungenivå forekommer) og kan være nyttig screening for diagnostikk av PFO som et supplement til TØE, særlig ved mindre shunt.
I de aktuelle studier er ikke TCD benyttet, så gode indikasjonsstillinger kan ut fra dagens forskningsgrunnlag skje uten bruk av TCD.

The Risk of Paradoxical Embolism (RoPE)-skår kan være et nyttig redskap i beslutningsprosessen til seleksjon av pasienter for PFO-lukking, men bør ikke benyttes alene som beslutningsgrunnlag (Pristipino, 2021).

Hvis utredningen i lokalsykehus oppfatter PFO som sannsynlig årsak, henvises pasienten til det sykehus som utfører PFO lukning.

10. Konklusjon om videre behandling: Utredningen pkt 1-8 bør skje i slagenhet/ slagpoliklinikk av leger-(slagleger/nevrologer) med erfaring i utredning av pasienter med hjerneslagsykdommer. Konklusjon om hvilken behandling som anbefales, foreslås avklart i et PFO møte. En endelig konklusjon om en PFO er den mest sannsynlig årsak til hjerneinfarktet, kan fortrinnsvis skje i et fast «PFO møte». Dette kan f eks skje en gang per måned på det sykehus som evt. skal utføre prosedyren hvor både hjerteleger og slagleger deltar, eventuelt også leger fra det lokale henvisende sykehus. På dette møtet sjekkes systematisk at:

Pasienter har en PFO som er den sannsynlige årsak til hjerneinfarktet.
Pasienten oppfyller de dokumenterte kriterier for PFO lukning
Forholdene ligger til rette for en lukning

Hvis alle kriterier er oppfylt, journalføres dette med konklusjon om at PFO lukning anbefales.

Grundig informasjon gis til pasienten om den dokumentasjon som foreligger når det gjelder de ulike behandlingsalternativer, og de fordeler, ulemper og bivirkninger som de ulike behandlingsalternativer kan medføre.

Hvis pasienten ønsker å følge rådet om PFO lukning er det i de studier som danner forskningsgrunnlaget, gjennomført en slik lukning innen 3 -6 måneder fra debut av hjerneinfarktet. I ventetiden foreslås ut fra eksisterende dokumentasjon at pasienten behandles med antitrombotisk sekundærprofylakse i form av antikoagulasjon. Det er mest dokumentasjon for bruk av warfarin, men DOAK antas å ha tilsvarende effekt og muligens mindre bivirkninger og vil være det foretrukne alternativ for de fleste pasienter. Platehemning kan være et alternativ for pasienter som vurderes å ha betydelig økt blødningsrisiko på antikoagulasjon.

Hvilken device som bør benyttes ved lukning, er ikke systematisk vurdert i forbindelse med utarbeidelsen av disse anbefalinger.

11. Oppfølging etter PFO lukning: Når lukning er gjennomført, er det i de studier disse anbefalinger bygger på, benyttet platehemmende behandling. I studiene er ikke angitt noen definert tidsperiode for behandling med platehemmer. Platehemmende behandling anbefales derfor etter PFO lukning og som oftest vil slik behandling være livslang. ASA er mest benyttet i studiene, men de andre anbefalte platehemmende alternativer for sekundærprofylakse (Klopidogrel eller ASA/dipyridamol) antas å være like gode. I tillegg bør alle pasienter følges opp med henblikk på kontroll eller oppdagelse av andre risikofaktorer, da vurderingen av årsaker når det gjelder hjerneinfarkter alltid bygger på sannsynlighetsvurderinger og ikke er «absolutte sannheter». Det anbefales endokardittprofylakse de første 6 månedene etter PFO-lukning.

Spesielt er det viktig å følge opp om det har tilkommet atrieflimmer som det er en økt risiko for etter PFO lukning. I slike tilfeller antikoaguleres pasienten og platehemmende behandling seponeres.

Det foreslås en kontroll 3-6 måneder etter lukking av PFO med transtorakal ekkokardiografi for å undersøke om device er på plass samt en undersøkelse/samtale for å høre om det har vært noen nye suspekte hendelser siden sist, inkludert atrieflimmersymptomer, eller om komplikasjoner er oppstått. Et standard EKG tas. Videre planlegging av legemiddel-/antitrombotisk behandling. Kontrollen bør være ved både kardiolog og slaglege.
Rutinemessig videre oppfølging anses ikke indisert, men individuell videre oppfølging kan være aktuelt hos enkelte pasienter der det er oppstått nye hendelser eller andre komplikasjoner.

Hva med pasienter med TIA og PFO?

Pasienter med klinisk hjerneinfarkt er inkludert i alle de aktuelle PFO studier som danner det forskningsmessige grunnlag for PFO lukning. Noen studier har inkludert kliniske TIA når det ved MR foreligger forandringer forenlig med iskemi/infarktutvikling. TIA bør som hovedregel verifiseres med MR som viser iskemisk Infarkt for at man skal velge PFO lukking. Pasienter med TIA utgjør 10% av pasientene i studiene, og kunnskapsgrunnlaget i denne gruppen er derfor svakere enn for gruppen med manifest hjerneinfarkt. Det foreslås derfor at for pasienter med klinisk TIA hvor MR caput viser korresponderende iskemi følger de samme anbefalingene som for manifeste hjerneinfarkt. TIA uten bildeverifisering av iskemi er også inkludert, men i liten grad. TIA er en vanskelig diagnose, og TIA uten tegn til iskemi oppfattes som en tilstand hvor det foreløpig ikke er godt nok kunnskapsgrunnlag til å anbefale PFO lukning. Det samme gjelder for retinal iskemi.

Hva kan tilbys de pasienter som har PFO, men der det av ulike grunner ikke blir gjennomført PFO lukning?

I denne revisjon av anbefaling om PFO lukning er det ikke utarbeidet nasjonale anbefalinger om hvordan pasienter mellom 18- 60 år med hjerneinfarkt av ukjent årsak og PFO som ikke blir lukket, bør behandles. Dette fordi kunnskapsgrunnlaget her er så svakt at en klar normerende nasjonal anbefaling er vanskelig å utarbeide

Effektene av antikoagulasjon sammenlignet med platehemmende behandling ut fra kunnskapsgrunnlaget i FHI sin HTA (Hagen et.al., 2019) og de studier som er lagt til grunn, er oppsummert i resultat tabell (SOF tabell 3 lenke).

Resultatene i tabell 3 kan tolkes i retning av at at antikoagulasjon beskytter noe bedre mot nye hjerneinfarkter enn platehemmende behandling. Kostnaden er økt blødningsrisiko. For pasienter som er i den situasjonen at PFO ikke lukkes, bør de ulike antitrombotiske behandlingsalternativer drøftes med pasienten. For mange pasienter vil sannsynligvis den mulige reduksjonen i risiko for nye hjerneinfarkter gjøre at de velger behandling med antikoagulasjon, men for noen vil økt blødningsrisiko vektlegges så mye at de vil foretrekke platehemmende behandling. Her tas også eventuelt andre risikofaktorer med inn i vurderingen når antitrombotisk behandling skal velges.

NB: Det er viktig i denne diskusjonen med pasienten å få fram at det forskningsmessige kunnskapsgrunnlaget er begrenset og at begge behandlingsalternativer er aktuelle og at det store flertall av pasienter ikke vil oppleve nye hjerneinfarkter eller blødninger samme hvilken behandling de velger.

For pasienter over 60 år der det eventuelt er påvist PFO, opprettholdes de tidligere anbefalingene (se denne) om at platehemming er førstevalg hvis pasienten ikke har tilstander som gir indikasjon for antikoagulasjon (f.eks atrieflimmer). Anbefalingen opprettholdes fordi det i denne aldersgruppen for de fleste pasienter er mer sannsynlig at det er andre årsaker til hjerneinfarktet enn en PFO. Her eksisterer ikke studier som dokumenterer effekt av PFO lukning og heller ikke studier som gir holdepunkter for at antikoagulasjon er bedre enn platehemming.

Hva er patent forum ovale (PFO)

Vanligvis er det en skillevegg mellom høyre og venstre forkammer i hjertet. Hos ca 25 % er det en åpning mellom høyre og venstre forkammer, kalt patent foramen ovale (PFO). Alle har en slik åpning i fosterstadiet, men hos omlag 1 av 4 lukker den seg ikke etter fødsel.
Hos noen kan en slik åpning mellom høyre og venstre forkammer føre til at eventuelle blodpropper i vener i beina eller i høyre forkammer kommer over til venstre side av hjertet og kan følge blod-strømmen til hjernen og gi hjerneinfarkt.

Anbefalinger om hvordan pasienter som får kryptogent hjerneinfarkt og som samtidig har PFO bør behandles, ble utarbeidet i 2017.

Kunnskapsgrunnlaget har endret seg, slik at anbefalingen fra 2017 om PFO ikke lenger er gjeldende for pasienter under 60 år.

RHF-ene fikk i oppdrag av Helsedirektoratet til å utnevne medlemmer (slagleger og hjerteleger) til å delta i arbeidet med å utarbeide ny anbefaling om PFO lukning for pasienter med kryptogent hjerneslag < 60 år.

Følgende problemstillinger er lagt til grunn:

PICO 1: Har pasienter <60 år med kryptogent hjerneslag effekt av PFO lukning fremfor kun platehemmende behandling.
PICO 2: Har pasienter <60 år med kryptogent hjerneslag effekt av PFO lukning fremfor kun antikoagulasjonsbehandling

Det er gjort en metodevurdering i "Nye metoder" (Hagen G, et al. 2019). Den nye forskningsdokumentasjon for pasienter under 60 år tyder på at PFO lukking i kombinasjon med påfølgende platehemming, reduserer risiko for hjerneinfarkt, men øker risiko for atrieflimmer og prosedyrerelaterte komplikasjoner (lenke SOF tabell 1). Sammenlignet med antikoagulasjon er det i den forskningsdokumentasjon som er lagt til grunn, ingen sikker forskjell mellom PFO lukking og antikoagulasjon når det gjelder risiko for hjerneinfarkt, men det er økt risiko for blødninger ved antikoagulasjon (lenke SOF tabell 2).

Den nye anbefalingen er basert på følgende kunnskapsgrunnlag:

HTA av Folkehelseinstituttet: Hagen G, et.al.2019
Mir H. et al. Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation in patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke: A systematic review and network meta 57 analysis incorporating complementary external evidence. BMJ Open 2018;8 (7), som har inkludert følgende studier:
PICCS (Homma et al 2002)
CLOSURE 1 (Furlan et al 2012)
Shariat et al 2013
PC (Meier et al 2013)
RESPECT (Saver et al 2013)
CLOSE (Mas et al 2017)
REDUCE (Søndergaard et al 2017)
DEFENSE PFO (Lee et al 2018)
Arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap

Etter avsluttet litteratursøk ble det identifisert en systematisk oversikt av Diener et al., 2021 Denne metaanalysen og studiene den bygger på, endrer ikke forskningsgrunnlaget som anbefalingene bygger på. Denne metaanalysen konkluderer med at det fortsatt er usikkerhet om antikoagulasjon er bedre enn platehemming ved PFO. Selv om dokumentasjonen som er benyttet i utarbeidelsen av anbefalingene, indikerer at antikoagulasjon er bedre enn platehemming, er det i anbefalingen understreket at forskningsdokumentasjonen vedrørende antikoagulasjon er svakere.

Omfang:
I HTA (2019) fra Folkehelseinstituttet er det gjort estimater som indikerer at det, vil være behov for ca 300 PFO lukninger per år i aldersgruppen under 60 år. Ved en mer detaljert bruk av data fra Norsk hjerneslagregister kan følgende estimater settes opp:

Antall pasienter under 60 år innlagt med akutt hjerneinfarkt i norske sykehus per år	1500
Antall pasienter med hjerneinfarkt av ukjent årsak 30 % *	500
Antall pasienter med påvist PFO ( 50 %)**	250

Ut fra disse beregninger er rimelig å estimere at 500 pasienter per år må utredes for å identifisere en eventuell PFO og ca 250 pasienter per år kan være aktuelle for PFO lukning.

* Vanligvis er det angitt at andel hjerneinfarkt av ukjent årsak ligger mellom 10-30 %, men muligens i den høyere del av denne % angivelsen i yngre aldersgrupper og derfor er her estimert 30%
** Andelen personer med PFO i den vanlige befolkning er kartlagt i mange studier og det er funnet andeler på 20-25 %. Hos pasienter med hjerneinfarkt i aldergruppen < 60 år er andelen høyere og det er her estimert 50%

Hvis det åpnes for PFO lukning for pasienter med TIA vil dette medføre følgende:

Antall pasienter med TIA er i følge det svenske TIA register i Riksstroke ca 40 % av de som får manifest hjerneinfarkt.

Det betyr at:

Antall pasienter med TIA i Norge per år	4000
25 % er under 60 år	1000
30 % har ukjent årsak til TIA	300
33% har positiv bildediagnostikk	100
50 % har PFO	50

Det betyr at hvis de klare indikasjoner følges vil inklusjon av pasienter med bildeverifisert iskemi ved TIA medføre utredning av ytterligere 100 pasienter og mulig lukning av 50 av disse.

Oppsummert
Antall som vil være aktuell for utredning med henblikk på PFO per år vil være 500 + 100= 600
Antall som vil kunne være aktuelle for PFO lukning vil være 250 + 50 = 300
Disse estimater forutsetter at det er pasienter som er under 60 år og uten andre mer sannsynlige årsaker til hjerneinfarkt som utredes og tilbys PFO lukning.

Organisering

Et senter som utfører PFO lukning bør ha minimum 50 pasienter årlig ifølge de vurderinger som ble gjort av de kardiologiske medlemmer av arbeidsgruppen. Det betyr i Norge at de sentra som er aktive per i dag bør fortsette med dette tilbudet (Haukeland universitetssjukehus, Oslo universitetssykehus og St. Olavs hospital). Sentrene kan med fordel samarbeide om prosedyrer og evalueringer, da det er relativt få pasienter ved hvert senter.

Under forutsetning at man bruker dagens kunnskapsgrunnlag og indikasjoner vil dette tiltaket ifølge de kardiologiske medlemmer i arbeidsgruppen kunne innføres uten store ekstra kostnader.

Det ressursbehov og de kostnadsestimater som er anført i HTA fra Folkehelseinstituttet anses tilstrekkelig.

Prosedyren med PFO lukning anses å være en relativ enkel prosedyre, og opplæring og nødvendig opplæring av leger vil kunne gjennomføres ved de aktuelle sentra .

Fordeler og ulemper

Problemstilling 1

Fordeler: PFO lukking vs platehemming, reduserer risiko for hjerneinfarkt.

Ved sannsynlig reduksjon av nye hjerneinfarkt, er den erfaringsbaserte forventningen at det vil kunne påvirke både livskvalitet og funksjonsnivå positivt. Men det finnes ikke studier som har kartlagt livskvalitet og funksjonsnivå etter PFO lukning så forskningsdokumentasjon mangler.

Noe av usikkerheten skyldes at to av studiene Close og Respect ikke viste at PFO lukning reduserte alvorlige slag

Men når samleanalyser tyder på at nye hjerneinfarkt kan forhindres, er det grunn til å tro at dette kan redusere funksjonshemming selv om det eventuelt er små hjerneinfarkter som reduseres mest .

Ulemper: Følgende prosedyrerelaterte komplikasjoner ble rapportert i den aktuelle metaanalyse (Mir et al., 2018): vaskulære hendelser 1.0 %, ledningsforstyrrelser 1.0 %, trombe på device 0.7 %, dislokasjon av device 0.5 % . De mest alvorlige komplikasjon (luftemboli, tamponade og perforasjon) utgjorde til sammen 1%. Ingen prosedyrerelaterte dødsfall ble rapportert. Til sammen 3.5 % komplikasjoner - med statistisk usikker fra 2.3 % til 5.0% (Mir et.al., 2018)). Videre synes PFO lukning å gi noe økt forekomst av AF. En usikkerhet knyttet til PFO lukning er begrenset kunnskap om langtidseffekter eller langtids bivirkninger ( 10-20 år etc) av PFO lukning er det begrenset kunnskap om.

Konklusjon: De ønskede effekter veier opp for de uønskede effekter.

Problemstilling 2

Fordeler: PFO lukking + platehemmer reduserer risiko for alvorlige blødninger vs antikoagulanter.

Det å stå på livslang antikoagulasjon kan oppleves som ugunstig og hemmende i livsutfoldelsen med frykt for alvorlige blødningshendelser og engstelse for fysisk aktivitet som kan medføre skade/blødning. Spesielt brukerrepresentanter ga uttrykk for at de opplevde at dette var ugunstig og hemmende (psykisk belastende) og kunne påvirke livskvalitet. Forskningsdokumentasjon er mangelfull på dette området

Redusert risiko for bløding vurderes derfor til å være en fordel i favør av PFO lukning .

Ulemper: PFO lukning har de samme ulemper som er anført under Problemstilling1.

Konklusjon: de ønskede effekter veier antagelig opp for de uønskede effekter.

Kvalitet på dokumentasjonen

Dokumentasjonen er vurdert til å være av moderat kvalitet.

Verdier og preferanser

Det var ingen uenigheter i valg av utfallsmål og faggruppen og brukerorganisasjonene var enstemmige om at det er et akseptabelt tiltak.

Ressurshensyn

Ulikhet i helsetilbud:

Dette er et sekundærprofylaktisk tilbud som bør være mulig å tilby over alt. Ingen ulikhetsproblematikk.

Pr i dag er det en ulikhet og usikkerhet om alle får tilbudet. Normativt vil dette tiltaket bidra til reduksjon av ulikhet

Gjennomførbarhet: Estimat fra HTA/ helseøkonomiskvurdering fra FHI viser at budsjettvirkning per år av PFO-lukking vil trolig bli om lag NOK 34 millioner per år. Faggruppen og brukerorganisasjoner var enstemmige om at dette tiltaket er gjennomførbart innenfor dagens rammer

Beskrivelse av inkluderte studier

Søkestrategi PFO

Summary of findings (resultat-) tabell 1: PFO lukning vs platehemming

Summary of findings (resultat-) tabell 2: PFO lukning vs antikoagulasjon

Summary of findings (resultat-) tabell 3: platehemming vs antikoagulasjon

Den systematiske oversikt som er valgt ut som forskningsgrunnlag om lukking av patent foramen ovale er en oversikt publisert av Hassan Mir og medarbeidere i British Medical Journal Open i 2018.

Oversikten inneholder 10 studier som presenterer resultatene av følgende sammenligninger for pasienter under 60 år med hjerneinfarkt av ukjent årsak som har fått påvist patent foramen ovale:

1. Seks studier som inkluderte 3560 pasienter har sammenlignet effekten av PFO lukking + platehemmende behandling versus platehemmende behandling (e.g. over 80 % av pasientene i kontrollgruppen ble behandlet med platehemmer – resten med antikoagulasjon).

2. En studie som inkluderte 353 pasienter har sammenlignet effekten av PFO lukking + platehemmende behandling versus antikoagulasjon.

3. Tre studier som inkluderte 503 pasienter har sammenlignet effekten av antikoagulasjon versus platehemmende behandling der ingen av gruppene fikk lukket PFO.

Summary of findings (sof) tabell 1:

Effekter av PFO lukking + platehemmer versus platehemmer (3560 pasienter)

Informasjon om sammenligning PFO lukking + platehemmende behandling versus platehemmende behandling (e.g. over 80 % av pasientene i kontrollgruppen ble behandlet med platehemmer – resten med antikoagulasjon):

PFO lukking reduserer risiko for hjerneinfarkt og øker risiko for atrieflimmer og prosedyrerelaterte komplikasjoner.

Det er små eller ingen sikre forskjeller mellom de 2 behandlingsalternativer i risiko for død, alvorlige blødninger, TIA og blodpropper til lunger og andre organer (utenom hjernen).

Det finnes ingen opplysninger i de aktuelle studier om funksjonsnivå eller helserelatert livskvalitet

Summary of findings (sof) tabell 2:

Effekter av PFO lukking + platehemmer versus antikoagulasjonsbehandling (353 pasienter).

Informasjon om sammenligning av PFO lukking + platehemmende behandling versus antikoagulasjons behandling.

PFO lukking reduserer risiko for alvorlige blødninger og øker risiko for atrieflimmer og prosedyrerelaterte komplikasjoner.

Det er små eller ingen sikre forskjeller mellom de 2 behandlingsalternativer i risiko for død, hjerneinfarkt, TIA og blodpropper til lunger og andre organer (utenom hjernen).

NB: Alle behandlingseffektene her har noe usikkerhet pga relativt få pasienter som er studert og altså kun en studie.

Det finnes ingen opplysninger i den aktuelle studie om funksjonsnivå eller helserelatert livskvalitet.

Summary of findings (sof) tabell 3:

Effekter av antikoagulasjon versus platehemmende behandling uten PFO lukking: (503 pasienter).

Informasjon om sammenligning av antikoagulasjons behandling versus platehemmende behandling der ingen har blitt behandlet med PFO lukking

Dokumentasjonen er ikke innført som nasjonal anbefaling men som praktisk råd.

Antikoagulasjon reduserer risiko for hjerneinfarkt og øker risiko for alvorlige blødninger sammenlignet med platehemmer.

Det er små eller ingen sikre forskjeller mellom de 2 behandlingsalternativer i risiko for død, atrieflimmer, TIA og blodpropper til lunger og andre organer (utenom hjernen).

Alle behandlingseffektene her har noe usikkerhet pga relativt få pasienter som er studert. Det er derfor fortsatt noe usikkerhet om, og i hvor stor grad, antikoagulasjon beskytter mot nye hjerneslag sammenlignet med platehemming. Det finnes ingen opplysninger i de aktuelle studier om funksjonsnivå eller helserelatert livskvalitet. Det finnes noe informasjon fra studier som sammenligner antikoagulasjon med platehemming, og på bakgrunn av dette er det foreslått at antikoagulasjon foretrekkes fremfor platehemming hos pasienter <60 år hvor PFO ikke lukkes'.

Diener, H. C., Chutinet, A., Easton, J. D., Granger, C. B., Kleine, E., Marquardt, L., Meyerhoff, J., Zini, A., & Sacco, R. L. (2021). Dabigatran or Aspirin After Embolic Stroke of Undetermined Source in Patients With Patent Foramen Ovale: Results From RE-SPECT ESUS. Stroke, 52(3), 1065-1068.

Furlan, A. J., Reisman, M., Massaro, J., Mauri, L., Adams, H., Albers, G. W., Felberg, R., Herrmann, H., ... Wechsler, L. (2012). Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med, 366(11), 991-9.

Hagen Gunhild, Huitfelt Anders, Vandvik, P. O. (2019). Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation therapy alone for management of cryptogenic stroke. [Health technology assessment]. (ISBN: 978-82-8082-993-1). Oslo: Norwegian Institute of Public Health.

Homma, S., Sacco, R. L., Di Tullio, M. R., Sciacca, R. R., & Mohr, J. P. (2002). Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation, 105(22), 2625-31.

Lee, P. H., Song, J. K., Kim, J. S., Heo, R., Lee, S., Kim, D. H., Song, J. M., Kang, D. H., ... Park, S. J. (2018). Cryptogenic Stroke and High-Risk Patent Foramen Ovale: The DEFENSE-PFO Trial. J Am Coll Cardiol, 71(20), 2335-2342.

Mas, J. L., Derumeaux, G., Guillon, B., Massardier, E., Hosseini, H., Mechtouff, L., Arquizan, C., Béjot, Y., ... Chatellier, G. (2017). Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med, 377(11), 1011-1021.

Meier, B., Kalesan, B., Mattle, H. P., Khattab, A. A., Hildick-Smith, D., Dudek, D., Andersen, G., Ibrahim, R., ... Jüni, P. (2013). Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med, 368(12), 1083-91.

Mir, H., Siemieniuk, R. A. C., Ge, L., Foroutan, F., Fralick, M., Syed, T., Lopes, L. C., Kuijpers, T., ... Guyatt, G. H. (2018). Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation in patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke: a systematic review and network meta-analysis incorporating complementary external evidence. BMJ Open, 8(7), e023761.

Pristipino, C., Sievert, H., D'Ascenzo, F., Louis Mas, J., Meier, B., Scacciatella, P., Hildick-Smith, D., Gaita, F., ... Zamorano, J. (2019). European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach and left circulation thromboembolism. Eur Heart J, 40(38), 3182-3195.

Saver, J. L., Carroll, J. D., Thaler, D. E., Smalling, R. W., MacDonald, L. A., Marks, D. S., & Tirschwell, D. L. (2017). Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke. N Engl J Med, 377(11), 1022-1032.

Shariat, A., Yaghoubi, E., Farazdaghi, M., Aghasadeghi, K., & Borhani Haghighi, A. (2013). Comparison of medical treatments in cryptogenic stroke patients with patent foramen ovale: A randomized clinical trial. J Res Med Sci, 18(2), 94-8.

Søndergaard, L., Kasner, S. E., Rhodes, J. F., Andersen, G., Iversen, H. K., Nielsen-Kudsk, J. E., Settergren, M., Sjöstrand, C., ... Thomassen, L. (2017). Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med, 377(11), 1033-1042.

Siste faglige endring: 03. april 2024

3.4. Behandling av patent foramen ovale

Patent foramen ovale (PFO) lukning hos pasienter mellom 18-60 år med hjerneinfarkt uten kjent årsak og påvist PFO

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Vurdering