3.12. Recidivbehandling

Alle bør vurderes for deltagelse i kliniske studier.

Kirurgi er aktuelt ved lokalisert, sent og potensielt platinumsensitivt residiv uten ascites (Coleman et al., 2019; Muallem et al., 2015; Szczesny et al., 2018). PET CT kan være aktuelt.

Positiv effekt på overlevelse forutsetter at komplett tumorfrihet oppnås og skal etterfølges av adjuvant kjemoterapi.

Ved medikamentell behandling bør pasientens ønsker vektlegges i forhold til bivirkninger. Følgende faktorer vurderes:

Det platinum-frie intervallet, pasientens allmenntilstand, tumorbiologi/histologisk type, antall og tidligere linjers respons og toksisitet, samt pasientens BRCA status.

Definisjoner

Det platinumfrie intervall (PFI): Tiden fra siste platinumbasterte behandling. Er en prognostisk faktor for overlevelse (Champer et al., 2018). Det er vist at moderat respons og særlig komplett respons etter siste platinumbehandling har betydning for platinum respons igjen (Gore et al., 1990).

Resistens. Utvikling av resistens til platinum ansees som en kontinuerlig utvikling.

Det finnes i dag ingen prediktive biomarkører for platinum sensitivitet.

Tradisjonelt velges behandling utifra PFI. Ny kunnskap har vist at PFI grensene kun er veile­dende og må anvendes med skjønn, særlig hos pasienter med BRCA1–2 mutasjon i tumor/​germline eller HRD positiv tumor der carboplatin har vist særlig god effekt (Mirza et al., 2016). Lengden av PFI er usikker idet registrering av tidspunkt for CA125 måling og/eller CT vil variere.

Platinum refraktær sykdom, hvis det foreligger progresjon under behandling eller innen 4 uker etter avsluttet behandling.

Tidligere forlatte definisjoner (Blackledge et al., 1989):

PFI>6 mnd definert som platinum sensitiv.

PFI<6 mnd definert som platinum resistent.

Platinum sensitiv sykdom

Kirurgi

skal alltid vurderes, jmf det overstånde

Medikamentell behandling

• Kombinasjonsbehandling bør tilbys (Parmar et al., 2003; Raja et al., 2013). Platinumbasert behandling er vist å gi bedre overlevelse enn nonplatinum basert behandling (Champer et al., 2018), tradisjonelt 6 sykler.
  • Førstevalg er ofte carboplatin og pegylert liposomalt doxorubicin (PLD) foretrukket pga bivirkningsprofil og toleranse (Pujade-Lauraine et al., 2014).
  • Hvis carboplatin er kontraindisert, kan cisplatin i tillegg til PLD gis.
  • Hvis PLD er kontraindisert, ansees carboplatin kombinert med paclitaxel/docetaxel likeverdig (Parmar et al., 2003) evnt. kan gemcitabine gis.
  • Hvis pasienten ikke kan tåle to-stoffsbehandling, er carboplatin single et alternativ.
  • Ved besværlig ascites (og/eller pleuravæske) kan Bevacizumab single tilbys (7.5 mg/kg hver 3. uke eller 5 mg/kg hver 2. uke), best effekt er vist ved kombinasjon med ukentlig Paclitaxel (Stockler et al., 2014). Gjentatte instillasjoner av Mitoxantron (Novantrone) eller permanent ascitesdrenage kan også vurderes.

 Vedlikeholdsbehandling

• PARP inhibitor har størst effekt hvis det påvises BRCA1–2 mutasjon i germline eller somatisk (i tumor) etter respons på platinum-basert behandling. Radiumhospitalet tilbyr somatisk BRCA1–2 test (biopsi fra fersk tumorvev), hos pasienter som er testet negative i germline.
  
  Pasienten bør da tilbys vedlikeholdsbehandling med PARP inhibitor. Brukes inntil toksisitet eller progresjon (Essel et al., 2018; Ledermann et al., 2012; Mirza et al., 2016; Oza et al., 2015).
  • Både olaparib (Lynparza) og Niraparib (Zejula) er godkjent for bruk uavhengig av BRCA1–2 mutasjon status ved tilbakefall av carboplatinsensitiv sykdom (Ledermann et al., 2012; Mirza et al., 2016; Oza et al., 2015). Gir forlenget progresjonsfri overlevelse ved carboplatinsensitiv sykdom uavhengig av BRCA1–2 mutasjon status eller HRD status (Mirza et al., 2016)
    Se beslutninger i nye metoder:
    • Olaparib (Lynparza) (nyemetoder.no) Olaparib (Lynparza) - Indikasjon II (nyemetoder.no)
    • Niraparib (Zejula) - Indikasjon II - Revurdering (nyemetoder.no) Niraparib (Zejula) - Indikasjon III (nyemetoder.no)

Niraparib (Zejula) skal prioriteres framfor olaparib grunnet kostnad, se LIS-avtaler: Onkologiske og kolonstimulerende legemidler (pdf, sykehusinnkjop.no)

• Aromatasehemmere bør vurderes som vedlikeholdsbehandling og har lav bivirkningsprofil (feks Letrozol 2.5 mg x1) til progresjon.
  • Lavgradig serøst karsinom: Positiv ER status i tumor kan være en prediktor av respons på antihormonell behandling (Colombo et al., 2019b). Disse svulstene responderer dårlig på kjemoterapi. En retrospektiv studie har vist at pasienter med stadium II-IV har forbedret PFS ved antihormonell vedlikeholdsbehandling (Gershenson et al., 2017) (i søknad til HELFO bør denne anbefaling i veilederen brukes som begrunnelse for refusjon). Hormonreseptorstatus må innhentes. Samtidig behandling med calcium og D-vitamin for å motvirke osteoporose må vurderes etter leveutsikt; Calcigran Forte 1000 mg/800IE x 1. Bentetthetsmåling anbefales før/ved oppstart, deretter etter ett år og deretter hvert 2. år.

Platinum resistent sykdom

Omlag 20 % får progresjon innen 6 mndr, har manglende respons til førstelinje behandling eller får tilbakefall innen få uker etter siste platinum-baserte kjemoterapi (Monk et al., 2016). Det foreligger ingen markører som kan predikere resistens. Utvikling av resistens til platinum ansees som en kontinuerlig utvikling. I dag styres valg av behandling ofte fra PFI, men grensene er kun veiledende og må anvendes med skjønn.

• Når behandling velges, vurderes allmenntilstand, tidligere toksisitet og respons.
• Behandlingen er palliativ, fokus på livskvalitet og symptomlindring.
• Hos pasienter med BRCA1–2 mutasjon i tumor/germline eller HRD pos tumor som har hatt kortvarig god respons (Mirza et al., 2016), kan carboplatin evnt forsøkes igjen.
• Enstoffsbehandling inntil progresjon eller toksisitet med ukentlig Paclitaxel (vurder å legge inn fri-uke hver 3.–4. uke etter 8. kur), PLD eller Gemcitabin.
• Responsrate under 15 %, forventet PFS 3–4 mnd.
• Tamoxifen (20–40 mg daglig p.o.) kan ha en stabiliserende virkning på ovarialcancer og klinisk respons er rapportert (Lindemann et al., 2017), evnt kan Letrozol 2.5 mg daglig forsøkes, da bør hormonreseptor status undersøkes.
• Besværlig ascites (og/eller pleuravæske):
  • Bevacizumab single (Stockler et al., 2014) tilbys (7.5 mg/kg hver 3. uke eller 5 mg/kg hver 2. uke), best effekt er vist ved kombinasjon med ukentlig Paclitaxel (Pujade-Lauraine et al., 2014).
  • Gjentatte instillasjoner av Mitoxantron (Novantrone) eller permanent ascites-/pleuradrenage kan også vurderes.
• Strålebehandling
  I enkelte tilfeller kan det være aktuelt å gi palliativ strålebehandling.
• • ved tumor som har brutt gjennom til vagina og gir blødningsproblemer.
  • ved skjelettmetastaser og hjernemetastaser. Solitære metastaser kan henvises til nevrokirurg (Tropé et al., 2010) (C).