3.11. Medikamentell behandling

Terminologi

Terapeutisk behandling: Medikamentell behandling som virker mot manifest sykdom. Gis post­operativt ved avansert sykdom (stadium II–V), neoadjuvant eller hvor medikamentell behandling gis alene.

Adjuvant behandling: Tilleggsbehandling med medikamentell behandling etter operasjon hvor all detekterbar sykdom er fjernet, men hvor det gjenstår en statistisk risiko for tilbakefall på grunn av okkult sykdom.

Neoadjuvant behandling: Medikamentell behandling gis før planlagt operasjon for å redusere tumormengde eller optimalisere pasientens almenntillstand før kirurgi.

Primærbehandling/1. linjebehandling

Stadium I

Indikasjon for adjuvant behandling

Flytskjema for adjuvant behandling

(ESMO–ESGO consensus conference recommendations (Colombo et al., 2019b))

Type adjuvant kjemoterapi:

Det mangler evidens for type kjemoterapi (Chan et al., 2010; Colombo et al., 2019a; Hogen et al., 2017).

Behov for adjuvant kjemoterapi vurderes i forhold til gjennomført kirurgi og pasientens almentilstanl. Se detaljer i Flytskjema for adjuvant behandling.

• Ved st IA-B anbefales 6 kurer carboplatin single, forutsatt fullstendig staget eller carboplatin/paclitaksel, minimum 3 kurer.
• Ved høygradig serøse og stadium 1C (uavhengig av histologi) anbefales 6 kurer carboplatin/paclitaxel eller carboplatin single (Chan et al., 2010; Colombo et al., 2019b; Hogen et al., 2017; Paulsen et al., 2011; Trimbos et al., 2003).
• Ved mucinøs histologi: Behandling som ved coloncancer (konf gastro-onkolog): 5‑fluorouracil, kalsiumfolinat og oxaliplatin (FLOX/FOLFOX) totalt 9 kurer med 2 ukers intervaller (Hess et al., 2004). Oxaliplatin hver 3. uke + Capecitabin (per os) 14 dager, 6 kurer (Gore et al., 2015; Shi et al., 2017) kan vurderes. Alternativt 5-fluorouracil, kalsiumfolinat og irinotekan (FLIRI/FOLFIRI).

Stadium II–IV

Alle tilbys medikamentell behandling forutsatt tilfredsstillende almenntillstand.

Behandlingen bør starte når pasienten er rimelig restituert etter kirurgi. Tid fra kirurgi til oppstart kjemoterapi der det var 0 resttumor, er en prognostisk faktor, og tilstrebes innen 3uker (Mahner et al., 2013). Hvis preoperativ histologi foreligger, kan behandlingen startes tidligere.

Neoadjuvant behandling

(se detaljer under Logistikk)

Ved kontraindikasjon mot primærkirurgi skal neoadjuvant medikamentell behandling vurderes.

Det tas CA125 ved hver kur.

Det gis 2–3 kurer før ny CT og ny vurdering på MDT møte av operabilitet.

Postoperativt kontinueres kjemoterapi vanligvis inntil 6 kurer.

Hvis pasienten ikke er operabel, kontinueres kjemoterapi, totalt 6 kurer.

Type medikamentell behandling

Standard behandling:

Kombinasjonsbehandling med Karboplatin (AUC=5, GFR 40–125 ml/min) og Paklitaxel (175 mg/m2) iv, 6 kurer med 3 ukers intervaller (Ozols et al., 2003) (ikke ved mucinøs cancer).

Bevacizumab:

DMP/Beslutningsforum godkjent bruk på bakgrunn av:

1. 2 prospektive, randomiserte studier, GOG-218 og ICON7 (Perren et al., 2011). Økt totaloverlevelse vist for pasienter med dårligst prognose, «høyrisiko-gruppen»: inoperable, st IV og st III med resttumor >1 cm etter primær operasjon.
2. Aurelia studien med Bevazicumab ved resistent symptomgivende OC (Pujade-Lauraine et al., 2014; Stockler et al., 2014).

Definisjon for bruk (i alle helseforetak, bekreftet av NFGO styremøte april 2018):

1. Inoperable, st IV, st III primæroperert med resttumor > 1 cm, og pasienter som fikk forsinket primæroperasjon/neoadjuvant kjemoterapi inngår i «høyrisikogruppen».
2. Uttalt ascites og pleuravæske hos residivpasienter, helst i kombinasjon med ukentlig taxol.

Bruk av bevacizumab: Anbefalt dosering er 7,5 mg/kg hver 3. uke:

• Ved st III med resttumor> 1 cm og st IV i tillegg til kjemoterapi (uavhengig av histologi).
• Ved neoadjuvant kjemoterapi
  • Ved MDT konklusjon «inoperabel»: bevacizumab gis ved alle kurene.
  • Bevacizumab gis ikke ved kur før og etter kirurgi.

Ved mucinøs histologi:

Primærbehandling som ved coloncancer, konf med gastro-onkolog: 5-fluorouracil, kalsiumfolinat og oxaliplatin (FLOX/FOLFOX) totalt 9 kurer med 2 ukers intervaller (Hess et al., 2004). Oxaliplatin hver 3. uke + Capecitabin (per os) 14 dager, 6 kurer (Gore et al., 2015; Shi et al., 2017) kan vurderes. Alternativt 5-fluorouracil, kalsiumfolinat og irinotekan (FLIRI/FOLFIRI).

Tillegg av Bevazicumab kan vurderes (Gore et al., 2015; Perren, 2016).

Dessuten bør pasienter som ikke har RAS (KRAS/NRAS) mutasjon tilbys EGFR hemmer, mens de med MSI (4 % av coloncancerne) kan ha effekt av PD-1 (må søkes). Konf onkolog.

• Ved neuropati. Ved funksjonsnedsettende/svært plagsom/høy risiko for neuropati (ved persisterende grad 2 neuropati ved neste syklus, CTCAE kriterier) byttes paclitaxel ut med docetaxel (Vasey et al., 2001). Hvis taxaner er kontraindisert (nevropati eller allergi), kan det erstattes med Pegylert liposomal doxorubicin (Pignata et al., 2011), alternativt Gemcitabin.
• Ved allergi (men ikke ved anafylaxi) mot Carboplatin kan Cisplatin i hypersensitivitets­regime forsøkes. Ved kontraindikasjon mot platinum, kan trabectidine og pegylert liposomal doxorubicin forsøkes.
• Ved sterkt redusert almenntillstand eller høy alder, kan enkeltstoffbehandling (Carboplatin, AUC 5 eller 4) være aktuelt (von Gruenigen et al., 2017).
• Ved estimert GFR <40ml/min gjøres renografi med GFR måling (Oguri et al., 2015). Ved sterkt redusert nyrefunksjon (GFR < 40) kan enkeltstoff gis, paclitaxel, eller pegylert liposomal doxorubicin.

Vedlikeholdsbehandling:

Bevacizumab dosering er 7,5 mg/kg etter avsluttet primærbehandling til «høyrisikogruppen», gis hver 3. uke inntil progresjon eller toksisitet,  inntil 12 kurer (Hinde et al., 2016).

Samme «høyrisikogruppe» kan få Bevacizumab kombinert med PARPinhibitor hvis BRCA 1-2-mutert (i kimbane eller i tumor), høygradig kreft i eggstokk-, eggleder- eller bukhinnekreft, som har respondert (fullstendig eller delvis) etter fullført platinabasert kjemoterapi. PARP inhibitor har best effekt der det foreligger BRCA1–2 mutasjon i kimbanen eller somatisk (i tumor) eller ved HRD positiv tumor som vedlikeholdsbehandling etter respons på platinum basert behandling i 1. og 2. linje (Essel & Moore, 2018; Ledermann et al., 2012; Ledermann et al., 2014).

• Olaparib (Lynparza) - Indikasjon VII (nyemetoder.no)

PARP inhibitorene olaparib (Lynparza) og Niraparib (Zejula) er godkjente vedlikeholdsbehandlinger i 1. linje ved FIGO stadium III og IV, BRCA 1-2-mutert (i kimbane eller i tumor), høygradig kreft i eggstokk-, eggleder- eller bukhinnekreft, som har respondert (fullstendig eller delvis) etter fullført platinabasert kjemoterapi.
Se beslutninger i nye metoder:

• Olaparib (Lynparza) – indikasjon IV (nyemetoder.no)
• Niraparib (Zejula) - Indikasjon IV (nyemetoder.no)  gjelder for PARP hemmer i 1. linje, men ikke i kombinasjon med bevacizumab

Olaparib  (Lynparza) skal prioriteres framfor niraparib grunnet kostnad, se LIS-avtaler: Onkologiske og kolonstimulerende legemidler (pdf, sykehusinnkjop.no)

(Radiumhospitalet tilbyr somatisk BRCA1–2 test av fersk biopsi, pas kan henvises)

• Aromatasehemmere bør vurderes som vedlikeholdsbehandling og har lav bivirkningsprofil (feks Letrozol (Femar 2.5 mg x1)) til progresjon.
  • Lavgradig serøs hormonreseptor positiv karsinom: Disse svulstene responderer dårlig på kjemoterapi. En retrospektiv studie har vist at pasienter med stadium II-IV har forbedret PFS ved antihormonell vedlikeholdsbehandling etter avsluttet 1. linje­behandling (Gershenson et al., 2017)
    
    Samtidig behandling med calcium og D-vitamin skal gis for å motvirke osteoporose; Calcigran Forte 1000 mg/800IE x 1. Bentetthetsmåling anbefales før/ved oppstart, deretter etter ett år og deretter hvert 2. år. Må vurderes etter leveutsikt.