5.1. Insulinbehandling og behandlingsmål ved diabetes type 1

Målet med behandlingen er at pasienten har tilfredsstillende blodsukker gjennom hele døgnet og god livskvalitet. Dette tilsvarer egenmålt blodglukose før måltid på 4-7 mmol/l og <10 mmol/l postprandialt (1,5-2 timer etter måltid) uten uakseptable hypoglykemier.

Intensivert insulinbehandling - på to måter:

• Hurtigvirkende insulin eller insulinanalog til måltider og middels langsomtvirkende insulin (NPH-insulin) eller langsomtvirkende insulinanalog ved sengetid eller to ganger i døgnet ("mangeinjeksjonsbehandling"). Insulinet settes subkutant, som oftest med insulinpenn.

• Behandling med insulinpumpe med hurtigvirkende insulin (i dag oftest hurtigvirkende insulinanalog) som gir kontinuerlig basaldose som subkutan infusjon hele døgnet, med tillegg av ekstra doser ved måltider eller måltid i situasjoner med behov for ekstra insulin.

Se også anbefalingen Oppstart og valg av insulin ved diabetes type 1.

Egenmåling av blodsukker

God opplæring er en forutsetning for at måleresultatene er pålitelige.

Praktiske råd ved måling:

• rene hender
• stikk i sidene på fingertuppene (mindre følsomhet der)
• benytt stor nok bloddråpe; se informasjon om aktuelle blodglukosemåleapparat
• kode/kalibrer apparatet i henhold til strimlene som benyttes, dersom apparatet krever koding
• obs. holdbarhetsdato på strimlene, spesielt holdbarhet etter at boksen er åpnet

Eksempler på situasjoner der det er særlig viktig å måle blodsukker:

• justering av insulindosene ved multiinjeksjonsbehandling og insulinpumpebehandling (før og 2 timer etter måltid)
• uforståelig høy Hb A_1c
• ved febersykdom
• ved uklare symptomer som kan skyldes blodsukkersvingninger (føling)
• ved uregelmessig livsførsel som for eksempel ved reiser
• ved graviditet
• ved fysisk aktivitet
• ved hypoglykemi
• før og ev. under bilkjøring

De fleste personer med langvarig diabetes type 1 må, med våre nåværende behandlingsformer, være forberedt på å måle blodsukkeret 3-6 ganger daglig for å få en tilfredsstillende blodsukkerkontroll.

Kontinuerlig vevsglukosemåling

Personer med diabetes type 1 bør vurderes for bruk av kontinuerlig vevsglukosemåler (continuous glucose monitoring, CGM), både ved mangeinjeksjonsbehandling og pumpebehandling. Dagens anbefalte CGM har god  nøyaktighet og er for de fleste lette å bruke. De gir et mer komplett bilde av blodglukoseprofil over tid enn fingerstikk og gjør det lettere å ta fornuftige behandlingsvalg.

Følgende pasientgrupper kan eksempelvis ha særlig nytte av og behov for CGM:

• personer med sterkt svingende blodsukker og alvorlige hypoglykemier, særlig nattlige
• personer med nedsatt evne til å kjenne følinger
• visse utsatte yrkesgrupper der faren for hypoglykemi og følinger kan få store konsekvenser
• gravide med diabetes type 1
• personer som bor alene
• personer som opplever blodsukkersvingninger og hypoglykemier i forbindelse med fysisk aktivitet

Personer som har hatt én eller flere alvorlige hypoglykemiske episoder og som har vist at bruk av CGM i betydelig grad reduserer risikoen for alvorlige hypoglykemier, kan dispensasjon for å beholde førerkortet forutsette bruk av CGM.
Det finnes nå flere produkter som kombinerer CGM og styring av insulintilførselen via pumpe. Noen pumper stopper insulintilførselen midlertidig ved lave blodglukoseverdier. Dette kan være en stor hjelp for personer med nattlig følinger og særlig hos personer med hypoglycemia unawareness (manglende eller nedsatt evne til å merke følinger).

Det er betydelige kostnader knyttet til uavbrutt bruk av en kontinuerlig vevsglukosemåler, hovedsakelig knyttet til bytte av sensor. De forskjellige systemene krever noe ulik tid til opplæring av brukerne, og de oppleves av brukerne som å ha noe ulik brukervennlighet og pålitelighet. Innkjøp av insulinpumper, kontinuerlige vevsglukosemålere og tilhørende forbruksmateriell skjer etter anbud via Sykehusinnkjøp HF (tidligere Helseforetakenes Innkjøpsservice, HINAS), som også har rangert utstyret og lagt føringer for hvilket utstyr som primært skal velges.

For detaljer om hjelpemidler som insulinpumper og vevsglukosemålinger se Nasjonal veileder i endokrinologi, Insulinpumper, CGM og forbruksmateriell.

a) De angitte tidene er gjennomsnittstall. Virkningstiden avhenger av en rekke faktorer som injeksjonssted, muskelaktivitet ved injeksjonsstedet, temperatur osv. og kan variere med 25-30 % hos samme pasient fra dag til dag, og 50 % fra pasient til pasient

b) Insulin i oppløsning kan gis subkutant, intramuskulært og intravenøst

c) Preparatene har lenger virketid enn NPH-insulin og mindre uttalt virkningsmaksimum. Virketiden er doseavhengig og viser betydelig intra- og interindividuell variasjon

Middels langtidsvirkende insulin (human) og blandingsinsuliner må blandes godt før bruk. For fullstendig omtale, se Felleskatalogen og Norsk Legemiddelhåndbok.

ATC-kodene i tabellen er hyperlenker til Direktoratet for medisinske produkter.

Henvisning til spesialist/poliklinikk

Alle pasienter som får påvist diabetes type 1 (eller der det er sterk mistanke om diabetes type 1) bør henvises til spesialistpoliklinikk. For gravide, er det aktuelt å henvise også dem med HbA1c mellom 41 og 47 mmol/mol (5,9 % og 6,4 %). De bør henvises til poliklinikk som behandler kvinner med diabetes i svangerskap for individuell vurdering og oppfølging (se Nasjonalt retningslinje for svangerskapsdiabetes, kapittel 4.1).

For enkelte pasientkategorier er det særlig viktig at henvisning til spesialisthelsetjenesten skjer raskt, eventuelt som øyeblikkelig hjelp:

• ved nyoppdaget diabetes hos barn og unge (øyeblikkelig hjelp)
• ved mistanke om ketoacidose i alle aldre (innlegges som øyeblikkelig hjelp)
• ved svært høyt blodsukkernivå (> 25-30 mmol/l)

Oppstart av insulinbehandling ved diabetes type 1

Standardbehandling er mangeinjeksjonsbehandling med kombinasjon av basalinsulin og måltidsinsulin. Som basalinsulin har langtidsvirkende insulinanalog noen fordeler (mindre variasjon i absorbsjon, ofte færre injeksjoner, mindre hypoglykemi), men NPH-insulin kan også brukes. Per i dag foreligger ikke en oppdatert helseøkonomisk vurdering som understøtter bruk av langtidsvirkende insulinanalog til alle pasienter med diabetes type 1. Vilkår for forskrivning av disse legemidlene på blå resept vil fremkomme av gjeldende refusjonsvilkår. Som måltidsinsulin foretrekkes hurtigvirkende insulinanalog. Mange pasienter oppnår delvis remisjon av sykdommen etter oppstart av insulinbehandling og kan ofte klare seg med enklere insulinregimer med lave doser i noen måneder, av og til betydelig lenger. Enkelte pasienter har tilstrekkelig restproduksjon av insulin og/eller har et svært regelmessig levevaner som gjør at de kan klare seg med enklere regimer gjennom flere år.

Ved diabetes type 1 er nødvendig døgndose som regel 0,5-1 E per kg kroppsvekt, mens startdosen kan være lavere. Ved et mangeinjeksjonsregime gis ofte 1/3-1/2 av døgnbehovet som basalinsulin (insulin human) og resten som måltidsinsulin. Størstedelen av dosen med basalinsulin gis vanligvis om kvelden, men for å sikre tilstedeværelse av noe insulin hele dagen (mellom måltidene) anbefales ofte en liten morgendose insulin (human); ofte omkring halvparten av kveldsdosen. Måltidsinsulinet fordeles etter måltidenes innhold av karbohydrater.

Intensivert insulinbehandling - på to måter:

• Hurtigvirkende insulin eller insulinanalog til måltider og middels langtidsvirkende insulin (human) eller langtidsvirkende insulinanalog ved sengetid eller to ganger i døgnet ("mangeinjeksjonsbehandling"). Insulinet settes subkutant, som oftest med insulinpenn.

• Behandling med insulinpumpe med hurtigvirkende insulin (i dag oftest hurtigvirkende insulinanalog) som gir kontinuerlig basaldose som subkutan infusjon hele døgnet, med tillegg av ekstra doser ved måltider eller måltid i situasjoner med behov for ekstra insulin.

Opplæring

Opplæring i egenkontroll av blodsukker er nødvendig og som regel en forutsetning for å lykkes med behandlingen. Målinger kan også foretas av pårørende eller hjemmesykepleien. Det er viktig at pasienten får god opplæring og at det er lett å komme i kontakt med kvalifisert helsepersonell, særlig den første tiden etter oppstart av behandlingen.

Målglukose

Med målglukose menes glukoseverdien målt på det tidspunkt som er mest egnet for å justere den aktuelle insulindosen. Eksempel: kveldsdose med insulin (human) styres etter fastende glukose, og måltidsdosene for hurtigvirkende insulin justeres etter glukoseverdien to timer etter det aktuelle måltidet. Ved bruk av insulin (human) om morgenen er målglukose den verdien som måles før middag.

Vurder behovet for insulinpumpe

Insulinpumpe gir kontinuerlig subkutan tilførsel av hurtigvirkende insulin eller insulinanalog. Pumpen programmeres til å gi en viss mengde insulin hver time i løpet av døgnet (basaldose). I tillegg setter pasienten insulin til hvert måltid ved hjelp av pumpen. Disse måltidsdosene må justeres i forhold til aktivitet og måltidsstørrelse som ved mangeinjeksjonsbehandling. Noen synes at bruk av insulinpumpe forenkler hverdagen med diabetes, mens andre opplever pumpebehandlingen som krevende. Fordi det ikke foreligger noe depot av langsomvirkende insulin, er pasienten mer utsatt for ketoacidose dersom insulintilførselen svikter (brudd i slangen, nålen glir ut, tekniske problemer med pumpen og lignende).
Indikasjoner for å vurdere insulinpumpe kan være:

• hyppige, alvorlige hypoglykemier, eventuelt med manglende evne til å merke følinger
• sterkt svingende blodglukosenivå med hyppige følinger, særlig om natten
• høy HbA1c
• dårlig blodglukoseregulering om natten, spesielt ved sterkt varierende fastende blodglukose
• pasienter som "glemmer" insulininjeksjonene
• pasienter som trenger stor grad av fleksibilitet i insulindoseringen (skiftarbeid, variabel fysisk aktivitet)
• pasienter som ønsker å prøve insulinpumpe

Krav til bruker

Man må kunne forvente en høy grad av samarbeidsevne og ansvarsfølelse, særlig når det gjelder evnen til å vurdere risiko for og tiltak ved eventuell utvikling av ketoacidose. Alkohol- og rusmisbruk er en kontraindikasjon mot pumpebehandling. Vellykket og trygg insulinpumpebruk krever nøye opplæring og aktiv medvirkning fra pasienten. En forutsetning er at pasienten lærer å bruke boluskalkulator.

Oppstart i spesialisthelsetjenesten

Oppstart av pumpebehandling vil som regel skje i spesialisthelsetjenesten. Det er vanlig å redusere total døgndose med insulin med 10-20 % avhengig av blodglukosekontrollen. Ca. 50 % av denne dosen gis som basaldose, resten fordeles til måltidene etter en vurdering av måltidenes karbohydratinnhold, etter samme prinsipper som ved mangeinjeksjonsbehandling. Ved oppstart av behandlingen velger de fleste å fordele basaldosen jevnt over døgnet, alternativt å gi litt lavere basaldose tidlig på natten og litt høyere fram mot morgenen. Både basal- og måltidsdosene må justeres etter resultatene av egenmålingene.

Helseforetakene har en felles, anbudsbasert innkjøpsordning for insulinpumper og kontinuerlige glukosemålere. Se utfyllende informasjon på Sykehusinnkjøp HF. For detaljer om hjelpemidler som insulinpumper og vevsglukosemålinger se Nasjonal veileder i endokrinologi, Insulinpumper, CGM og forbruksmateriell.