9.2. Utforming av kontrollopplegget – etter endelig responsevaluering

Kontrollopplegget etter komplett remisjon tar hensyn til utbredelse av sykdom ved diagnosetidspunktet, og må sees i sammenheng med responsevalueringen etter avsluttet primær behandling. Gjennomføring av kontrollopplegget med tanke på å avdekke lokoregionalt tilbakefall eller spredning forutsetter at pasientens alder og allmenntilstand tillater eventuell behandling av residiv. Risiko for tilbakefall er større ved avansert sykdomsstadium, og lokoregionalt tilbakefall forekommer oftere enn metastaser (Gunderson et al., 2013). Kontrollene etter T1–2N0-sykdom retter seg derfor mot lokoregional status, mens det hos pasienter med T3–4N0- og T1–4N1-sykdom også omfatter andre organer, først og fremst lunger og lever. Regelmessig kontroll av blodprøver inngår ikke i kontrollene. Kontrollene bør gjennomføres hos spesialist i onkologi eller gastrokirurgi ved avdeling med tilstrekkelig kompetanse og erfaring med pasientgruppen.

Lokoregional status

Undersøkelse av lokoregional status skal gjennomføres hos alle pasienter uansett T- eller N‑stadium ved diagnose.

• Klinisk undersøkelse av bekken og perineum med inspeksjon av perianalt område og digital eksplorasjon av analkanal, eventuelt anoskopi, palpasjon av inguinale lymfeknutestasjoner.
• Lav terskel for biopsi ved mistanke om residiv, enten stansebiopsi, tru-cut eller kirurgisk biopsi; om nødvendig i regional/generell anestesi.
• Biopsi er spesielt viktig ved oppfølging av premaligne tilstander/anal intraepitelial neoplasi (se kapittel Behandling av AIN).

Bildediagnostikk

Det er lite dokumentasjon for nytten av regelmessig kontroll med bildediagnostikk, en har lagt til grunn anbefalinger fra USA og Canada. Bildediagnostikk er kun aktuelt rutinemessig for pasienter med stadium T3–4 og T1–4N1 ved diagnosetidspunkt med hensyn til residiv dypt i bekkenet og fjernmetastaser. Pasienter med HPV negativ svulst har dårligere prognose, og disse pasientene bør også følges opp med bildediagnostikk. Det kan være aktuelt å kontrollere enkelte pasienter med T1–2 svulster også med billeddiagnostikk.

Bekkenresidiv

MR bekken for å oppdage residiv anbefales i 3 år for følgende pasientgrupper (Gunderson et al., 2013):

• Tumorstørrelse > 5 cm eller innvekst i naboorganer (T3-4)
• Pasienter med positive lymfeknuter (N1) uansett T-stadium
• Pasienter med HPV16 / p16 negativ tumor
• Pasienter som er operert for residual tumor/inkomplett respons

Fjernmetastaser

Bildediagnostikk for fjernmetastaser anbefales for pasienter med stadium T3-4N0 og T1-4N1, og evt. for pasienter med HPV negativ tumor, og pasienter operert med salvage kirurgi, i form av CT lunger, lever og bakre bukvegg med kontrast. FDG-PET/CT vurderes for enkelte pasienter.

Kontrollopplegg

Tiden fra avsluttet primærbehandling til en varig remisjon kan variere. Av den grunn vil antall måneder i forløpet fra avsluttet behandling til oppfølging av antatt endelig status variere. Kontrollene starter etter at responsevaluering har vist komplett remisjon, og ses i sammenheng med tid siden avsluttet behandling.

Tabell 6

¹ Tidspunkt etter avsluttet strålebehandling. Vurder tettere eller lengre oppfølging ved usikkerhet om residiv eller symptomgivende seneffekter.
² Klinisk kontroll inkluderer vurdering og ev. behandling av seneffekter.
³ Kun rutinemessig for pasienter med lokalavansert sykdom, T3–4 eller N1 og HPV/p16 negativ tumor.

Enkelte pasienter kan ha smerter ved undersøkelsen, det gjelder særlig de som har noe grad av analstenose og dersom man forserer anorektal eksplorasjon eller bruker for grove skop. De aller fleste av disse tolererer greit undersøkelse med tynt, fleksibelt skop, og det er sjelden man trenger sedasjon for å gjennomføre adekvat undersøkelse.

Ved symptomer fra analområdet må oppfølgingen tilpasses individuelt.

Opplæring av pasient og pårørende

Det er viktig å ta opp med pasient og pårørende at kontrollopplegget retter seg mot de mest vanlige stedene der tilbakefall opptrer. Disse kan imidlertid også komme mellom kontrollene (intervallresidiv) slik at pasienten må ta kontakt ved suspekte plager.

Registrering av data mht. systematisk oppfølging

Det foreligger ingen relevant litteratur som omhandler systematisk oppfølging av pasienter med analcancer. I Norge ligger det til rette å fremskaffe denne kunnskapen ved hjelp av en prospektiv registrering – ideelt sett innenfor kvalitetsregister i Kreftregisteret ved hjelp av passende pasientrapporterte resultatmål.

Anbefalinger

Pasienter som kan gjennomgå ev. behandling av tilbakefall bør kontrolleres i 5 år etter oppnådd komplett remisjon.

Ved T1–2N0 er det rutinemessig kun klinisk kontroll. 

Ved T3–T4 eller N1, eller HPV16/p16 negativ tumor, eller pasienter operert med salvage kirurgi, er det tillegg av CT thorax/abdomen og MR-bekken de første årene. Seneffekter må kartlegges og eventuelt behandles.