9.3. Seneffekter etter behandling

Problemer knyttet til seksualitet, endret avføringsmønster i form av diare, «urge» og inkonti­nens samt smerter og stivhet i bekkenregionen, medfører at en god del pasienter opplever redusert livskvalitet etter strålebehandling for analcancer (Bentzen, Balteskard, et al., 2013). Slike seneffekter kan oppstå etter noen måneder, men også flere år etter behandling. Generelle livsstilsråd kan være nyttige. Fastlegen har en sentral rolle i å identifisere seneffekter med tanke på adekvat oppfølging.

Tarmfunksjon

De vanligste plagene etter gjennomgått kjemoradioterapi er relatert til tømningsfunksjonen av rektum og inkontinensproblemer for avføring og luft. Hastefornemmelse (urgency) og frag­men­tert og ufullstendig defekasjon er vanlig, i tillegg til hudproblemer og kløe på grunn av fuktighet perianalt og lekkasje av avføring. Etter behandling for analcancer oppgir 43 % av norske pasienter problemer med inkontinens for avføring, sammenlignet med 5 % i normal­befolkningen (Bentzen, Guren, et al., 2013). En del pasienter får blødning fra tarmslimhinnen som kan gi jernmangel­anemi.

Tilpassing av avføringskonsistens er et viktig tiltak. Kostråd, spesialfiber basert på loppefrø (eks. Vi-Siblin^®, Lunelax^®) og stoppende medikamenter som loperamid anbefales. Generelle kostråd kan være nyttige. Blødningsproktitt kan være selvbegrensende og gå spontant tilbake etter noen år. Ved blødning kan sukralfatklyster (Antepsin 2 g x 2), metronidazol i 4 uker eller formalinbehandling være god behandling for enkelte (Vanneste et al., 2015). Man bør involvere stomi- og kontinens-sykepleier som har spesialkompetanse om disse problemstillingene. Pasienter med betydelige plager bør henvises til gastrokirurgisk virksomhet med kompetanse innen bekkenbunns-sykdommer for vurdering av spesielle tiltak som f.eks. tarmskyll/anal irrigasjon i samarbeid med stomisykepleier.

Kolostomi kan vurderes når konservative tiltak ikke gir tilfredsstillende resultater. En må det første året etter behandling være oppmerksom på perforasjonsfare ved endoskopi av stråleskadet tarm, og også fare for fistulering ved biopsi, spesielt fra fremre rektum (Vanneste et al., 2015).

Stråleskadet tarm

Skademekanismen er dels direkte celleskade av stråling, dels skade pga. nedsatt vevssirkula­sjon. I akuttfasen ser vi akutt inflammasjon, skade av arterioler med nedsatt mikrosirkulasjon og skade av lymfekar med ødem. Kronisk skade kommer til syne med iskemi og fibrose. Ved stråleskade av tynntarm kan opp­suging av næringsstoffer reduseres og en får diaré og mangelfullt opptak av fett, proteiner, vitaminer og sporstoffer. En kan også få kvalme, smerter, oppkast, redusert appetitt, og tegn på passasjehinder. Behandling retter seg mot symptomer og mangler. Feilernæring og under­ernæring bør håndteres i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog for å sikre nødvendig inntak av energi og næringsstoffer for å unngå unødvendig ekskludering av matvarer fra kosten. Energirik kost med mye fett og karbohydrater kan forverre malabsorpsjon og diaré og derfor anbefales redusert inntak av fett, fiber, fruktose og laktose. Ved diaré kan det også være nyttig med loperamid eller kolestyramin. Metronidazol forsøkes ved bakteriell overvekst. En prøver å unngå å operere i akuttfasen da fare for fistler og lekkasjer er tilstede. Hyperbar oksygenbehandling kan forsøkes ved stråleskade.

Pasienter som sliter med inkontinensplager eller bekkenbunnsdysfuksjoner etter gjennomført strålebehandling kan ha nytte av å bli henvist sykehus med bekkensenter eller stomiterapeut på hjemstedet.

Genitalia og seksualitet

Vaginale plager er vanskelig å unngå etter stråling mot bekkenet. Vagina blir mindre elastisk og ofte kortere, slimhinnene i vulva blir tynnere og kan lett blø. Det kan oppstå sammenvoks­ninger i øvre del av vagina. Dette medfører smerter ved samleie, nedsatt lystfølelse og det kan også være problematisk for vannlating og ved senere gynekologiske undersøkelser (Incrocci & Jensen, 2013). Ved vedvarende problemer kan det vurderes spalting av synekier eller blokking av vagina i narkose. Som nevnt under avsnittet om håndtering av akutte bivirkninger, er bruk av dilatator viktig for å redusere disse plagene forårsaket av sammenvoksninger. Bruk av dilatator starter vanligvis 2–4 uker etter strålebehandlingen og bør vedvare så lenge det er behov, for mange vil det si opptil 1 år eller lengre (Miles, 2012).

Redusert østrogennivå på grunn av stråleindusert menopause forsterker problemet. Alle fertile kvinner må regne med å komme i menopause og bli infertile fordi ovariene ligger i strålefeltet (eggstokkene tåler ikke mer enn cirka 14 Gy). Kvinner som var premenopausale før behandling bør ha systemisk østrogenbehandling. Lokalbehandling med østrogen og/eller glidemiddel kan gis i tillegg (Incrocci & Jensen, 2013).

Erektil dysfunksjon hos menn er vanlig i etterkant av behandlingen (Bentzen, Balteskard, et al., 2013). Testosteronnivået kan reduseres pga. stråling mot testiklene. Tretthet, energiløshet, svettetendens, samt nedsatt yteevne, muskelkraft, libido og seksuell funksjon er symptomer som kan forekomme ved hypogonadisme. Ved symptomer på testosteronmangel bør testosteronnivået kontrolleres. Ved unormale målinger og symptomer vurderes henvisning til endokrinolog. Det er høy risiko for sterilitet dersom begge testiklene har fått en stråledose > 2 Gy. Før oppstart av stråleterapi bør aktuelle menn tilbys nedfrysning av spermier i sædbank.

Kronisk proktitt og endret lukkemuskelfunksjon (stenose) kan påvirke muligheten for analsex. Dette kan spesielt være et problem for menn som har sex med menn.

Blærefunksjon

Urinblære og urinrør ligger tett inntil strålefeltet og kan ikke skånes helt. Resultatet kan bli en «stiv» og lite elastisk blære som kan gi hyppig vannlatingstrang, smerte og en følelse av mangelfull tømming av blæren. Urinrørets lukkemekanisme blir dårlig av samme grunn, og i tillegg kan slimhinnen atrofiere. Stråleskaden resulterer ofte i hemorragisk cystitt, gjerne flere år etter behandling.

Stråleindusert cystitt er en eksklusjonsdiagnose der infeksiøs eller malign årsak må utelukkes. Ved milde grader (1–2) er økt væskeinntak viktig, ofte i kombinasjon med antikolinergika. Ved alvorligere grader (3–4) kan det bli nødvendig å fjerne koagler ved cystoskopi eller utføre blæreskylling (Liem, Saad, & Delouya, 2015)

Hyperbar oksygenbehandling

Hyperbar oksygenbehandling i trykkammer kan vurderes hos utvalgte pasienter med store plager (Liem et al., 2015; Tahir et al., 2015). Det foreligger ikke god dokumentasjon for nytten av behandlingen (Glover et al., 2016). Haukeland universitetssjukehus har landsfunksjon for planlagt trykkammerbehandling.

Livskvalitet

Det er dokumentert at en del pasienter har redusert livskvalitet etter gjennomført stråle­behand­ling for analcancer (Bentzen, Balteskard, et al., 2013; Sodergren et al., 2015). Dette gjelder både problemer med tarmfunksjon og seksuell funksjon, men også innen mer generelle områder som fatigue, og redusert sosial funksjon. Det er utarbeidet egne livskvalitetsskjema for pasienter med anal som anbefales brukt i forskning (Sodergren et al., 2018).

Annet

I tillegg til smerter i endetarms- og seteregion, kan mikrofrakturer oppstå pga. stråle­behand­lingen, og medføre smerter i bekkenet. Det er usikkert om dette bør behandles med bisfosfonater, men ved lav beintetthet eller andre risikofaktorer for brudd er dette anbefalt (Higham & Faithfull, 2015).

Langtidsoverlevere har økt angstnivå og utfordringer med rolleforståelse sammenlignet med personer som ikke er behandlet for analcancer (Bentzen, Balteskard, et al., 2013). Seneffekter kan gi betydelig redusert livskvalitet som også påvirker psykisk helse. Det anbefales derfor vurdering av psykisk helsetilstand ved kontroller.

Det kan være økt risiko for annen HPV-indusert cancer. Oppfølging med tanke på for eksempel cervix-cancer bør vurderes.

Rehabilitering

Det kan oppstå ulike seneffekter etter kreftbehandling, og en bør vurdere hvilke tiltak som kan bedre dette. Enkelte kan ha nytte av rehabiliteringsopphold. Det vises for øvrig til publikasjonen «Seneffekter etter kreftbehandling. Faglige råd» (Seneffekter etter kreftbehandling: faglige råd, 2017) utgitt av Helsedirektoratet.

Det er ingen pasientorganisasjon for pasienter med analcancer. Norsk forening for stomi, reservoar, mage- og tarmkreft (NORILCO) kan være aktuell da de ivaretar forhold som er aktuelle for en del pasienter behandlet for analcancer.

Anbefalinger

Ved stråleindusert kolitt/proktitt anbefales kostråd og avføringsregulerende midler, som fiberprodukter og loperamid (evidensgrad C).

Ved kronisk diaré, bør kolestyramin vurderes.

Ved mistanke om bakteriell overvekst, bør metronidazol vurderes.

Kolostomi kan vurderes når konservative tiltak ikke gir tilfredsstillende resultater (evidensgrad D).

Premenopausale kvinner bør vurderes for systemisk østrogenbehandling ved stråleindusert menopause (evidensgrad B).

Ved symptomer på testosteronmangel hos menn, bør testosteronnivået kontrolleres og eventuell mangel behandles (evidensgrad D).