Å fange opp tegn på utvikling av sykdom, funksjonstap eller problemer er nødvendig for å komme tidlig i gang med tiltak. Dette gjelder også i ernæringsarbeidet. Tidlig vurdering av risiko, individuell ernæringskartlegging og oppfølging av ernæring kan bidra til å forebygge feil- eller underernæring eller sykdom som følge av dette, forebygge ytterligere funksjonsfall og forebygge eller utsette innleggelse i institusjon. Det er bedre, enklere og mer lønnsomt å forebygge enn å behandle feil- og underernæring[40].
Stimulere til at flere kommuner til å utvikle og forankre helhetlige ernæringsstrategier og -planer
Systematisk ernæringsarbeid betyr at god ernæringspraksis er satt i system. En samfunnsøkonomisk analyse fra Menon Economics viser at en systematisk mat- og ernæringsoppfølging i kommunen vil kunne redusere belastningen på spesialisthelsetjenesten og behovet for institusjonsopphold[41]. Systematisk ernæringsarbeid forutsetter forankring, ledelse, definert ansvarsfordeling, nødvendig og tilstrekkelig kunnskap og kompetanse, skriftlige prosedyrer, samt samhandling og samarbeid på tvers av tjenestetilbydere og -nivå.
Et virkemiddel for å sørge for at ernæringsarbeidet blir satt i system er å stimulere flere kommuner til å utvikle og iverksette lokale ernæringsstrategier og -planer. Regjeringen vil videre bidra til utvikling av blant annet planverktøy for kommunale ernæringsstrategier[7].
Slike strategier eller planer bør være ledelsesforankret, både administrativt og politisk, og omfatte kompetanse, herunder matfaglig og klinisk ernæringsfaglig kompetanse, ansvarsfordeling og rutiner for tverrfaglig samarbeid mellom ulike yrkesgrupper for å sikre kvalitet og kontinuitet i mat- og ernæringsoppfølgingen. Dette tiltaket er også i tråd med Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring og Ernæringsstrategien, og bør forsterkes[4, 9].
Helse- og omsorgstjenestens plikt til å gjennomføre kontinuerlig evaluering av tjenestene er hjemlet i Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring[42]. Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og til at øvrige krav i helse- og omsorgstjenestelovgivningen etterleves. Dette gjelder også for etterlevelse av krav til helhetlige rutiner for identifisering, kartlegging, oppfølging og dokumentasjon av ernæringsstatus samt ivaretakelse av hensynet til et variert og tilstrekkelig kosthold og tilpasset hjelp ved måltider.
Ledelsen har det overordnede ansvaret for at virksomheten yter faglig forsvarlige tjenester. God ledelse er avgjørende for å sikre god kvalitet i tjenestene, også når det gjelder systematisk ernæringsoppfølging. Ledelsen må sikre adekvat opplæring og rekruttering til matfaglige oppgaver. Ansatte og ledere må ha en holdning som ser på mat og ernæringsarbeid som like viktig som andre oppgaver. Ernæring ved sykdom er definert som helsehjelp[9].
Det er mange som har en rolle i mat- og ernæringsomsorgen rundt den enkelte. Alle ansatte må være kjent med hvilke oppgaver de har ansvar for, og ha tilstrekkelig kunnskap og kompetanse for å yte forsvarlige tjenester. Samlet må de som jobber med og rundt pasient og bruker, ha nødvendig kompetanse om god ernæringspraksis[9].
Det må foreligge gode rutiner for ernæringsarbeid og måltider, IK-matrutiner, spesialkoster og dialog mellom kjøkken og pleie på sykehjem. Systemer som sikrer at hver og en pasient får den maten hun/han skal ha er en forutsetning for å lykkes med ernæringsarbeidet. Dette inkluderer digitale verktøy som skal ivareta matbestilling, produksjonsplanlegging, meny og næringsinnhold. I hjemmebaserte tjenester skal det også foreligge skriftlige rutiner og sjekklister for ernæringsarbeidet[9].
Samhandling og overføring av kunnskap om pasientens ernæringsstatus og -tiltak mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten er av stor betydning for den helhetlige mat- og ernæringsoppfølgingen av den enkelte bruker. Samhandlingsstrukturen med helsefellesskap, legger opp til informasjonsdeling og gode samarbeidsformer, hvor mat- og ernæringsoppfølgingen er en del av dette.
Helsedirektoratet anbefaler at kommuner utvikler og etablerer helhetlige ernæringsstrategier og -planer for å sikre at god ernæringspraksis blir satt i system.
Øke tilgangen på kliniske ernæringsfysiologer i kommunen
Flere innspillsaktører beskriver behov for klinisk ernæringsfysiolog, både til systematisk overordnet arbeid, og for samarbeide med, samt opplæring og veiledning av, annet personell. Flere av innspillene beskriver hvordan klinisk ernæringsfysiolog har vært avgjørende i arbeidet med å få på plass et bedre systematisk ernæringsarbeid. Oslo kommune vedtok nylig en styrking av ernæringstilbudet til eldre som bor hjemme gjennom å vedta ansettelse av kliniske ernæringsfysiologer i alle bydeler[43].
Det er stadig flere kommuner som ansetter kliniske ernæringsfysiologer, men det er fremdeles for mange kommuner som ikke har tilgang til kliniske ernæringsfysiologer. Det er videre stor geografisk forskjell i tilgang på kompetanse, noe som utfordrer tilgang på likeverdige tjenester av god kvalitet uavhengig av hvor man bor. Klinisk ernæringsfysiolog er autorisert helsepersonell, men omfattes ikke av listen over kjernekompetanse som er lovpålagt. Listen er ikke uttømmende for kompetanse eller fagprofesjoner den enkelte kommune må ha for å sørge for gode og forsvarlige helsetjenester. Det er likevel grunn til å anta at dette er et hinder for at kommunene i trange budsjettider velger å ansette klinisk ernæringsfysiolog. Helsedirektoratet beskriver i flere normerende produkter behov for tilgang på klinisk ernæringsfysiolog i kommunal helse- og omsorgstjeneste, og anbefaler minst én klinisk ernæringsfysiolog per 10 000 innbyggere i befolkningen. Estimatet er gammelt og sannsynligvis beskjedent både i internasjonal sammenheng og sett i lys av fremtidens demografiske utfordringer, kunnskap om kosthold og ernæringens betydning for helse og forventningen om at flere eldre skal bo hjemme lenger.
Et av tiltakene i Ernæringsstrategien er tilskudd til modellutvikling av klinisk ernæringsfysiolog som ressurs for omsorgstjenesten (2021-2023). Tilskuddet skal blant annet vektlegge tverrfaglig samarbeid mellom ansatte i kjøkken og ansatte i helse- og omsorgstjenestene for å sikre en mat- og ernæringsoppfølging som er i tråd med nasjonale retningslinjer og anbefalinger samt brukers egne ønsker og behov. Det har vært stor søkning på ordningen, 55 unike kommuner har søkt på ordningen ett eller flere år, og det har vært søkt for 77 millioner kroner, noe som er over fem ganger høyere enn den samlede tilskuddsrammen (totalt 15 millioner over tre år). Erfaringene så langt viser at klinisk ernæringsfysiolog er en pådriver for et målrettet og systematisk ernæringsarbeid, forankring av ernæringsarbeidet i kommunale planer, utvikling, implementering og kvalitetssikring av rutiner for god ernæringspraksis, bidrar i kompetanseutvikling av ansatte, og er tilgjengelig for rådgivning i enkeltsaker og/eller bidra inn i tverrfaglige team. Flere av tilskuddsmottakerne har pekt på at det er stort behov for kompetanse på kosthold og ernæring generelt ute i kommunene, ikke bare i omsorgstjenesten. Mange kommuner ønsker å jobbe mer forebyggende og planlegger å bruke klinisk ernæringsfysiolog som ressurs ut mot flere målgrupper og sektorer etter at modellutviklingsperioden er over.
Helsedirektoratet anbefaler at modellutviklingsprogrammet for kliniske ernæringsfysiologer utvikles og styrkes, og videre at det bør vurderes å etableres ytterligere økonomiske og juridiske insentiver for å styrke tilgangen på kliniske ernæringsfysiologer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
Tilgjengeliggjøre ulike kompetansehevings- og opplæringstiltak for ansatte i kommunen
Helsepersonellkommisjonen er tydelig på at vi må arbeide systematisk for å fremme riktig oppgavedeling, og bruke personell på andre måter enn før [36]. Dette gjelder også innen mat og ernæring. Bo trygt hjemme-reformen poengterer at det er behov for mer kompetanse om mat og ernæring i tjenestene, som en forutsetning for å kunne utføre et mer systematisk ernæringsarbeid i tjenestene[7]. Gjennom et mer systematisk og kunnskapsbasert arbeid vil den persontilpassede oppfølgingen kunne bli mer målrettet etter faktiske og individuelle behov og ønsker.
Den landsomfattende spørreundersøkelsen om mat og måltider i sykehjem fra 2015 pekte på at økt kunnskap og kompetanse, fokus og engasjement, samt samarbeid med kjøkken er de viktigste forutsetningene for et bedre mat- og ernæringsarbeid. Tre av fire ansatte ønsket seg mer kunnskap i ernæring[15]. En oppfølging av denne undersøkelsen vil bli publisert i løpet av 2023.
For ansatte i helse- og omsorgstjenesten kan tilgang til oppdatert, tilpasset digital opplæring som e-læringskurs og korte filmer være nyttig. I Oslo kommune er det for eksempel utarbeidet et «onboarding-program» for blant annet nyansatte i hjemmetjenesten, der det for eksempel inngår en egen modul om ernæringsarbeid i hjemmet. Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring har samlet ulike e-læringskurs og verktøy for konkret oppfølging av risiko for feil- og underernæring[44]. Kostholdsplanleggeren brukes i faget «Mat og helse» i grunnskolen, undervisning for helsefag på videregående og ernærings- og helsefag i høyere utdanning, kostholdsopplæring og i ernæringsveiledning.
Kompetansebroen er en digital plattform for samhandling og kompetansedeling mellom sykehus, kommuner og utdanningsinstitusjoner[45]. Et av kursene som nylig er utarbeidet handler om ernæringsarbeid i hjemmet. Kurset ligger bak innlogging på KS sine nettsider.
Det er etablert matgledekorps i seks regioner i Norge. Matgledekorps består av ressurspersoner som drar på besøk til kommuner og sykehjem for å inspirere og legge til rette for mat- og måltidsglede for brukere av omsorgstjenester. På nettsiden Matgledekorpset.no finnes aktuelle saker om matglede og e-læringskurset "Mat og måltidsglede".
Erfaringer fra praksis viser imidlertid at kurs, prosedyrer og verktøy ikke er tilstrekkelig for å holde nødvendig mat- og ernæringskunnskap ved like. Undervisning må gjentas regelmessig, i tillegg til at bør være jevnlig tilgang på klinisk ernæringsfysiolog for veiledning [46, 47]. Lillestrøm og Bærum kommuner er eksempler hvor man har etablert såkalte kompetanseenheter med kliniske ernæringsfysiologer og kokker. En slik kompetanseenhet kan sørge for både opplæring av matverter på institusjon og opplæring og veiledning av ansatte og ressurspersoner i ernæring i hjemmebaserte tjenester.
Helsedirektoratet anbefaler at ansatte i helse- og omsorgstjenesten har tilgang til tilpassede og kvalitetssikrede kompetansehevings- og opplæringstiltak om mat- og ernæringsarbeid.