Helse- og funksjonsnivå svinger hos alle, men i økende grad hos eldre, og spesielt skrøpelige eldre. Tidlig identifisering av sårbarhet ved helse- og funksjonstap, herunder også risiko for feil- og underernæring, er viktig. Det foreligger god dokumentasjon på at forebygging og behandling av underernæring reduserer dødelighet og risiko for unødvendig sykelighet. Blant eldre med fedme som samtidig har artrose i hofter og knær, nedsatt mobilitet, diabetes og hjerte-karsykdom vil hjelp til kosthold som bidrar til vektreduksjon i kombinasjon med mosjon kunne være fordelaktig[3]. En god ernæringsstatus øker funksjonsevne og livskvalitet, samt virker utsettende på behovet for varige tjenester (høyere trinn i omsorgstrappen) og kan dermed redusere eller utsette behovet for bistand eller helse- og omsorgstjenester[3, 48].
Hjemmeboende eldre er en heterogen gruppe som spenner over flere generasjoner. I 2020 bodde nærmere 35 % prosent av alle på 67 år og eldre som var bosatt i privathusholdninger alene. Andelen aleneboende øker til 6 av 10 for personer over 80 år [49].Det er lite oppsummert kunnskap om hvordan kommunene kan bidra til at eldre som ikke har hjemmebaserte tjenester opprettholder god ernæringsstatus så lenge som mulig[26].
Ut ifra innspillsmøtene ble det særlig trukket fram at det er behov for informasjon og veiledning om kosthold og ernæring, psykososiale tiltak som samspising og måltidsfelleskap, matombringings-/matleveringsløsninger, samt tilgang på kompetanseheving og veiledning av ansatte i det brukerrettede arbeidet i hjemmetjenesten. En rekke studier støtter også opp om disse tiltakene [50-54]. En såkalt multifaktoriell tilnærming hvor flere kostholdstiltak gjøres samtidig er funnet å være mer effektivt enn enkelttiltak alene for å forebygge feil- og underernæring og funksjonstap hos hjemmeboende eldre [55].
Styrke informasjon og veiledning om kosthold og ernæring
Egenomsorg er generelt avgjørende for å unngå eller utsette å klatre opp omsorgstrappen. Tilgang på veiledning, opplæring, motivasjon og mestring for å lindre eller behandle symptomer eller plager er nyttig i så måte. Å styrke helsekompetansen blant eldre hjemmeboende, med eller uten tjenester, og deres pårørende kan bidra til å bedre den enkeltes evne til å ta helsefremmende og sykdomsforebyggende valg.
Informasjon rettet inn mot den generelle eldrebefolkningen vil typisk være informasjon av forebyggende karakter der formålet er å påvirke levevaner, herunder mat- og måltidsvaner, i positiv retning. Det er aktuelt å informere både om hvordan man skal forebygge levevanesykdommer, overvekt, ufrivillig vekttap og feil- og underernæring[56]. Helsedirektoratet skal i tråd med et tiltak i Ernæringsstrategien utvikle tilpassede kostråd til eldre basert på de nye nordiske næringsstoffanbefalingene i løpet av 2024. Kampanjene Helsenorge.no/Lev og planleggelitt.no er eksempler på verktøy i regi av Helsedirektoratet som gir kunnskapsbaserte råd innen levevaner, herunder gode matvaner for bedre helse. Informasjon om tilpassede kostråd til eldrebefolkningen bør også rettes mot pårørende.
For hjemmeboende eldre og deres pårørende kan det mat- og ernæringsfaglige helsekompetansebehovet møtes gjennom tilbud om generell opplæring i de arenaer eldre oppsøker i hverdagen som for eksempel kostholdskurs i regi av pensjonistforeninger, senior-/eldre-/dag-/aktivitetssentre.
Frisklivssentralen (frisklivssentralen.no) tilbyr individuell helsesamtale og gruppekurs for innbyggere, inkludert eldre, innen kosthold og fysisk aktivitet. Helsesamtalen er en strukturert og individuell samtale om levevaner og helse og bygger på prinsipper fra samtaleteknikken motiverende intervju (MI). Frisklivssentralen er en forebyggende helsetjeneste hvor man ikke er avhengig av henvisning for å få en helsesamtale og delta på kurs. Individuell veiledning kan også finne sted som del av et forebyggende hjemmebesøk, helsestasjon for eldre eller i andre møter med helsetjenesten [46].
Det er imidlertid viktig at tilbudet som gis er kvalitetssikret og i tråd med myndighetenes anbefalinger. Kommunen har et ansvar for at tilbudene som tilbys i regi av kommunen er kunnskapsbasert.
Helsedirektoratet anbefaler at det tilbys kvalitetssikret informasjon og veiledning om kosthold og ernæring til eldre for eksempel i frisklivssentraler, helsestasjon for eldre eller gjennom forebyggende hjemmebesøk.
Etablere ordninger for måltidsfellesskap og medspising
Helsedirektoratet anbefaler at hjemmeboende eldre har tilgang på tilbud om måltidsfelleskap eller medspising som er tilrettelagt for den enkeltes behov.
Måltidsfelleskap
Tilgang til møteplasser hvor det tilbys måltider og man spiser sammen i hyggelige omgivelser er for mange et kjærkommet tilbud. Rett etter å ha blitt pensjonist vil mange gå fra jobbkantinen til kafeen på kjøpesenteret eller matbutikken fordi man er for ung til å besøke eldresenteret. Den "sosiale lunsjen" vil ikke bare være viktig for matlysten men også for å forebygge ensomhet[57]. Det samme gjelder for omsorgsboliger eller samlokaliserte boliger eller boligløsninger hvor generasjoner kan møtes. Slike boliger bør ha fellesareal for å fremme et sosialt fellesskap, og der hvor det er kjøkken bør det jobbes for mulighet for fellesmåltid. Matvertordninger kan være et nyttig tiltak i omsorgsboliger eller trygghetsboliger.
En modell for fellesmåltid ved eldresenter/seniorsenter vist i prosjektet "løft for bedre ernæring" i Oslo kommune har vært attraktivt for deltakerne og bidratt til sosialt samvær og gode måltidsopplevelser[58]. Eldre som er blitt introdusert for tilbudet, har kommet tilbake og benyttet seg av mattilbudet og seniorsenterets øvrige tilbud, og flere har blitt faste brukere. Suksessfaktorer er forankring og samarbeid på tvers av tjenestesteder, tydelige rutiner og klar arbeidsfordeling, tydelig skriftlig og muntlig informasjon til nye brukere av mattilbudet, tett oppfølging av deltakerne, tilbud om transport, god mottakelse ved seniorsenteret og oppfølging av vertskap for tilbudet samt rimelig pris.
Moss kommune er eksempel på at kommunen har lagt til rette for et middagstilbud med redusert pris for eldre, i samarbeid med restauranter i kommunen. Hol kommune har også etablert et samarbeid med Hol frivillighetssentral om handlebuss for å hente personer hjemme som ønsker å handle. De blir hentet og kjørt hjem med varene[59].
Medspising
Formålet med medspising, som for eksempel spise- eller måltidsvenn, er å ivareta gode mat- og måltidsopplevelser gjennom måltidsfelleskap, dialog med bruker og hjelp til selvstendighet i måltidsituasjoner[26]. Vektlegging av det sosiale aspektet ved måltider kan gi eldre mer lyst til å spise. Det finnes etter hvert ulike ordninger for medspising hvor personer kommer hjem til hjemmeboende og spiser sammen med dem, hjelper til i matlaging eller med handling. En spise- eller måltidsvenn kan være frivillig, for eksempel pensjonister eller andre som har lyst og mulighet til å ta på seg en slik oppgave. Enkelte ideelle organisasjoner tilbyr medspising og har frivilligopplæring av spise- eller måltidsvenn.
Regjeringen vil vurdere hvordan en kan bruke samarbeid med frivillig/ideell sektor for å øke bruken av matverter [7]. Oppgaver som overlates til frivillige må imidlertid være et supplement til de offentlige tjenestene, det vil si ligge utenfor kommunens ansvarsområde eller tilbys som et tillegg til nødvendige tjenester. Eksempelvis bør den enkelte brukers behov nøye kartlegges av kommunen, fastlegen eller lignende før det gis tilbud om spise- eller måltidsvenn. Personer som har spesielle behov knyttet til diagnose eller tilstand som påvirker hvordan eller hva vedkommende kan spise, vil som regel ha behov for mer bistand enn det en spise- eller måltidsvenn kan eller bør tilby. Videre setter taushetsplikten klare grenser for samarbeidet mellom helse- og omsorgstjenestene og frivillig sektor. Et viktig aspekt ved individuelle tilbud i regi av frivillige, er at personen som mottar tilbudet selv tar et bevisst valg om å takke ja til tilbudet, og at personen selv styrer relasjonen til den frivillige. Der kommunen tar initiativ til at personen skal motta bistand fra frivillige, må det derfor være etter avtale med brukeren og primært være på brukerens initiativ.
Hvis kommunen skal ta en aktiv rolle med å formidle kontakt mellom en person uten samtykkekompetanse på området og det frivillige tilbudet, krever det en særlig stor bevissthet hos kommunen, da personen selv verken kan samtykke til å motta tilbudet eller at eventuelt nødvendige personlige opplysninger gis til den frivillige. For pasienter/brukere med kognitiv svikt vil det videre kunne være særlig vanskelig å avklare om tilbudet ligger innenfor kommunens ansvarsområde. Ofte vil frivillig samvær med pasienten da inneholde elementer av nødvendige hjelp som tilrettelagt og tilpasset kommunikasjon, hjelp til toalettbesøk, osv. Det vil kunne kreves kjennskap til medisinbruk, observasjonskompetanse og beredskapsplan ved episoder som kan oppstå. På denne måten kan det være vanskelig eller umulig å skille ut en bit av hjelpen som ikke er nødvendige helse- og omsorgstjenester. På sykehjem kan spise- eller måltidsvennen være et supplement til den nødvendige helsehjelpen. Det forutsetter imidlertid samtykke fra den enkelte beboer eller fra nærmeste pårørende.
Sikre tilgang til tilpassede og virkningsfulle ordninger med hjemlevering/bestilling av mat og måltider
Mange eldre kan ha nytte av – og behov for – å få mat levert på døra. Det kan bidra til at eldre får bedre kosthold og større uavhengighet omkring måltidene. Hjemlevering av måltider kan organiseres på forskjellige måter. I Danmark faller det inn under “Madservice”-prosjektet og starter med et besøk fra kommunen hvor de vurderer brukerens ernæringsbehov. Dersom brukeren har særskilte ernæringsbehov, må man sørge for at vedkommende får levert mat som er tilpasset behovene[26]. Dersom hjemlevering av mat skal ha den ønskede effekten er det selvfølgelig viktig at brukeren spiser maten. I Danmark har man erfart at kommunene ikke har noen systematisk oppfølging av om den eldre faktisk spiser maten. Sundhetsstyrelsen anbefaler derfor at kommunen følger med på matens kvalitet (smak, duft, uteseende) og etterstreber individuell tilrettelegging av måltid, samt passer på at maten blir levert når den skal[60].Dersom en kommune ønsker å tilby hjemlevering av måltider blir det derfor viktig å finne ut hvordan man skal organisere tjenesten på bakgrunn av behovet til den enkelte brukeren[26].
I 2015 var det om lag 10 % av de da ca. 600 000 eldre som mottok mat gjennom offentlige kanaler. Dette tilsvarer at rundt 20 millioner middager årlig til personer over 67 år mottok mat som del av sitt tilbud fra pleie- og omsorgssektoren. Ved å inkludere tre daglige måltider ble det i 2015 levert anslagsvis 60 millioner måltider til eldre i Norge[61]. Med økende antall eldre vil matleveringsbehovet raskt øke. Noen innspillsaktører var inne på at med økende antall eldre vil det sannsynligvis bli økt forventning om kvalitet, og dermed økende etterspørsel etter tilpassede mat- og måltidsløsninger. Dette innebærer både struktur og logistikk fra kommunenes side, og et markedspotensial for kommuner og andre aktører som ønsker å formidle mat og måltider til eldre.
Flere private bedrifter, leverandører og dagligvarekjeder kan levere matvarer på døra. På nettstedet matkasser.com. finnes oversikt over ulike private matkasser. Mange av disse matkassene er imidlertid ikke tilpasset spesielle diagnoser eller tilstander, eksempelvis spisevansker, og de fleste slike tilbud er ofte bare tilgjengelig i sentrale strøk.
Kjøpmenn i Merkur-programmet er flere steder i gang med å teste ut ulike løsninger for hjemleveringer[62]. I Danmark har matsjåfører blitt opplært gjennom kurset 'Kulinarisk førerkort', som blant annet gikk ut på at sjåførene fikk opplæring rundt rammene for måltidet og forventninger til måltidet, og enkle grep for hvordan de kan vekke innbyggernes appetitt. Sjåførene gikk helt inn til bruker med maten og tok seg tid til å si noe om hva som var på menyen og oppklare eventuelle spørsmål om tilberedning. I en evaluering fra 2019 mente 69 % av matsjåførene og omsorgspersonalet at opplæringen har hatt en positiv innvirkning på brukernes måltidsopplevelse. De opplevede at bare det å ta seg tid til å snakke om maten og noen som er interessert hadde betydning for appetitten[63].
I Odense Kommune kan hjemmeboende borgere selv velge og bestille deres mad via hjemmesiden ’Min Menu’. Retterne presenteres med bilder og videoer, som gjør bestillingen enkel[32].
Helsedirektoratet anbefaler at det samles kunnskap om og effekt av ulike måter å organisere hjemlevering av mat og måltider til eldre, og at de gode modellene videreutvikles og spres.
Inkludere vurdering av risiko for feil- og underernæring i utredning av hjelpebehovet
Tiltak for å styrke det systematiske mat- og ernæringsarbeidet i kommunen er beskrevet i kapittel 5.2. Disse tiltakene er også gjeldende for helsetjenestetilbudet i hjemmet. Behovet for helsetjenester i hjemmet starter med at kommunen blir kjent med et (mulig) hjelpebehov[64]. Dette kan skje ved at bruker henvender seg til kommunen eller sender en søknad om tjenester, en pårørende, nabo eller kontakt kontakter kommunens hjemmebaserte tjenester, en hjemmehjelp (praktisk bistand) eller en oppsøkende helsetjeneste avdekker hjelpebehov. Henvendelse om hjelpebehov kan også komme fra fastlege, fra spesialisthelsetjeneste, fra pasient- og brukerombud eller andre. Kommunene plikter å vurdere innkomne henvendelser løpende, og starte utredning og iverksette nødvendige tjenester innen forsvarlig tid.
Kartleggingsskjemaer eller tilsvarende hjelpemidler vil kunne være nyttig å bruke som sjekklister ved innhenting av informasjon. For å komme tidlig til med å forebygge og behandle feil- og underernæring, bør vurdering av risiko for underernæring og eventuelt kartlegging av årsaker til risiko inngå som en del av utredning av hjelpebehovet[9, 65]. Vurdering av risiko for feil- eller underernæring, samt kartlegging bør også inngå i forebyggende hjemmebesøk. På denne måten kan forebyggende hjemmebesøk bidra inn i det systematiske ernæringsarbeidet [7]
Helsedirektoratet anbefaler at vurdering av risiko for feil- og underernæring inngår som del av utredning av hjelpebehov i kommunene.
(Videre)utvikle tverrfaglig team for hjemmeboende eldre
Økt vektlegging av helsefremmende tiltak betyr at det er behov for større faglig bredde og tverrfaglig samarbeid. Med flere eldre og flere med langvarige helseproblemer og sammensatte behov øker også kravene til godt tverrfaglig samarbeid for å sikre gode pasientforløp og gode overganger både innen og mellom tjenestene[7]
Andelen personer med kroniske sykdommer øker kraftig etter 65‐årsalder, men i antall er det like mange med multisykdom under 65 år. Det tverrfaglige samarbeidet må derfor omfatte alle aldersgrupper. Tverrfaglig samarbeid i team rettet mot enkeltbrukere er utbredt i arbeid med barn med komplekse behov. Etter hvert er tverrfaglige team også blitt utbredt i arbeid med rus/psykiatri. Fremover vil skrøpelige eldre bli en stor gruppe med behov for tverrfaglig organisering og oppfølging. Mange kommuner har allerede fungerende team. Oppretting av team for en pasient bør i utgangspunktet være tidsavgrenset, fleksibelt og settes sammen etter den enkeltes behov. I spørsmål om feil- eller underernæring, spisevansker og andre ernæringsutfordringer bør klinisk ernæringsfysiolog inngå i det tverrfaglige teamet.
Helsedirektoratet anbefaler at tverrfaglige team for hjemmeboende eldre (videre)utvikles og settes sammen med utgangspunkt i den enkeltes behov.
Styrke mat- og ernæringsoppfølgingen til personer med utviklingshemming
Helsedirektoratet har utgitt Nasjonal veileder gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming[29]. I veilederen er det en føring som handler om at «kommunen skal legge til rette for god ernæring for personer med utviklingshemming.». Her vises det til krav og anbefalinger til kommunene for å oppnå å legge til rette for god ernæring.
Retten til et ernæringsmessig fullgodt kosthold er forankret i menneskerettserklæringen gjennom FNs konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter[66]. I Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold og revidert Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling underernæring fremkommer det tydelig at personer og grupper som har særlige utfordringer knyttet til kosthold og ernæring skal vies spesiell oppmerksomhet, herunder personer med utviklingshemming[9, 67]. Den enkelte brukers individuelle ønsker og behov skal stå i sentrum når tiltak rundt kosthold og ernæring utarbeides.
Flere innspillsaktører mente at det er behov for flere med fagutdanning i denne tjenesten og spesielt vernepleiere, men også tilgang til kompetanseheving i ernæring til personene med utviklingshemming, veiledningskompetanse i hvordan legge til rette for å ta gode valg knyttet til kosthold og fysisk aktivitet, hvordan dokumentere det faglige arbeidet, hvordan arbeide systematisk og hvordan involvere personene selv i arbeidet. Ved store ernæringsutfordringer bør klinisk ernæringsfysiolog være tilgjengelig for kommunen eller virksomheten.
Det finnes tilbud til ansatte som behøver kompetanseheving om kosthold og ernæring for personer med utviklingshemming, eksempelvis ulike e-læringskurs slik som Kompetansebroen i Viken sammen med OsloMet har utviklet[45]. Det er viktig at tilbudene er kvalitetssikret og solid faglig forankret.
Fra innspillsmøtene kom det også fram at det bør utarbeides gode opplæringspakker om mat og ernæring rettet mot og tilpasset til personer med ulik grad av utviklingshemming og ulike spisevansker eller -problemer. Opplæringen må begynne i ung alder, i tillegg til oppfriskningsmoduler som gjennomføres hjemme eller på oppfriskningskurs.
Helsedirektoratet anbefaler at det bør utarbeides gode opplæringspakker til brukere og ansatte om mat og ernæring tilpasset personer med ulik grad av utviklingshemming.
Øke kunnskap om og forskning på effektive mat- og ernæringstiltak
Det finnes lite oppsummert kunnskap om mat- og måltidstilbudet til hjemmeboende eldre. Det er mange små studier, og mesteparten av disse er å finne i studentoppgaver på bachelor- eller masternivå og annen grå litteratur. Store lokale forskjeller i Norge eller internasjonalt bidrar til å redusere muligheten for videreføring til andre deler av landet eller kontinentet. Innspillene som ble innhentet handlet i stor grad om mat- og ernæringsarbeid i sykehjem og i mindre grad hjemmeboende eldre. Det er en utfordring at den gruppen eldre som vil øke mest i Norge, altså de hjemmeboende, også er den gruppen vi vet minst om når det kommer til effektive tiltak. I samarbeid med bibliotekar fra Bibliotek for helseforvaltningen ved Folkehelseinstituttet ble det gjennomført et enkelt litteratursøk etter systematiske oversikter om ernæringsarbeid rettet mot hjemmeboende eldre i hjemmetjenesten. Litteratursøket underbygget langt på vei forventningen om at det er lite systematisk kunnskap på området.
Helsedirektoratet anbefaler derfor at det satses på å øke kunnskapen om og forskning på hvilke typer mat- og ernæringstiltak som (sammen) er effektive for å redusere og eventuelt utsette hjemmeboende eldre sitt behov for og bruk av helse- og omsorgstjenester.