Kapittel 3.5Psykiske sykdommers påvirkning på den orale helse

Figur 3-7 Studerte sammenhenger i systematiske oversikter identifisert som beskrivende for psykiske tilstander, og dens eventuelle behandlingsbivirkninger, som kan påvirke den orale helse

3.5.1 Demens

I vårt utvalg hadde fem systematiske oversikter demens som eksponeringsfaktor for orale utfall [107, 153-156].

Demens og periodontitt

Gusman m.fl. (2018) undersøkte forekomsten av periodontitt hos personer med demens. De søkte etter studier publisert mellom 1997 og 2017 i to databaser og inkluderte 14 tverrsnitt- og longitudinelle studier. Studienes forekomst av periodontitt for personer med og uten demens ble sammenstilt i en metaanalyse med forskjell i gjennomsnittlig klinisk festetap som utfallsmål.

Oppsummeringen presenterte forskjellene for alle inkluderte studier, og kun longitudinelle studiene separat. Basert på samtlige studier var konklusjonen at personer med demens i gjennomsnitt hadde signifikant mer periodontitt (klinisk festetap) enn personer uten demens. Når man derimot fjernet tverrsnittstudiene, og kun så på langtidsstudier, var det ingen signifikant forskjell [153].

Delwel m.fl. (2018) vurderte også i 2018 oral helsestatus for eldre med demens opp mot eldre uten demens. Til forskjell fra den ovennevnte oppsummeringen hadde de ingen avgrensning i tid på litteratursøket, og identifiserte 36 studier. Ingen kvantitativ sammenstilling ble derimot gjort. De konkluderte med at eldre med demens har høyere forekomst av plakk, gingivitt, stomatitt, og spyttproblemer enn sammenlignbare personer uten demens [154].

En eldre oppsummering av Tonsekar m.fl. (2017) inkluderte studier på sammenhengen mellom demens eller kognitiv svikt og kronisk periodontitt og stort tanntap. 16 studier ble inkludert i oppsummeringen. Fire studier rapporterte om en assosiasjon av demens og stort tanntap. Én studie rapporterte at kronisk periodontitt var assosiert med demens. Åtte studier demonstrerte en assosiasjon mellom kognitiv nedsettelse og tanntap. Forfatterne hadde derimot lite tiltro til datakvaliteten, og ville ikke sette en endelig konklusjon bak de beskrevne sammenhengene [107].

Demens og andre orale tilstander

Delwel m.fl. (2017) hadde før den ovennevnte publikasjonen også sett på oral helse hos eldre med demens med litteratursøk opptil 2016. Denne oversikten hadde som målsetning også å vurdere forekomsten av orofacial smerte hos eldre med demens. De inkluderte 37 studier med 7 800 personer fra tre databaser i sin kvalitative drøfting.

Hovedresultatet var at eldre med demens har gjennomgående dårligere oral helse enn eldre uten demens, herunder mer karies og færre gjenværende tannrøtter enn eldre uten demens. På den annen side har eldre med demens tanntap på samme nivå som personer uten demens. Det ble funnet svært få studier som har studert orofacial smerte hos demenspasienter og kunnskapsgrunnlaget ble derfor for tynt til å konkludere noe om omfanget [155].

Helsedirektoratet har også beskrevet orale helseutfall for personer med demens i sin nasjonale faglige retningslinje for ernæring og oral helse ved demens [157]. I denne rapporten blir det fastsatt at demens kan medføre endringer i helse og adferd som påvirker oral helse. Nedsatt funksjonsevne og redusert evne til egenomsorg, inkludert nedsatt evne til å opprettholde god oral hygiene, er hovedårsak til orale helseplager hos personer med demens. Andre faktorer som polyfarmasi, redusert salivsekresjon, vansker med svelging og ernæringsinntak, avhengighet av hjelp til oral hygiene og vanskeligheter med å oppsøke tannhelsehjelp, bidrar også til risiko for nedsatt oral helse hos denne pasientgruppen.

Tilsvarende i Danmark har Sundhedsstyrelsen publisert vurderinger av orale utfall for demenspasienter. De skriver at personer med demens har signifikant høyere forekomst av munn- og tannsykdommer som karies, tannløshet og periodontitt. (187-189). Risikoen for å utvikle tannsykdommer er betinget av alvorlighetsgraden av demens og kan øke ytterligere ved behandling med antipsykotika med antikolinerg virkning da dette kan redusere spyttproduksjonen slik at pasientene opplever munntørrhet. Dårlig tannstatus kan forverre tyggefunksjonen, så personen med demens mister matlysten [158].

Av ikke fagfellevurderte kilder hadde WHO og NHS England i stor grad samme forklaring på sammenhengen mellom demens og orale utfall som den danske publikasjonen.

3.5.2 Depresjon

Fire oppsummeringer så på sammenhengen mellom depresjon og orale utfall [156, 159-161].

A priori finns det potensielt både adferds- og biologiske mekanismer bak sammenhengen, og det er tenkelig med både depresjon og nedsatt oral helse som eksponerings- og utfallstilstand.

I den nyeste oppsummeringen ville Cademartori m.fl. (2018) undersøke evidensen for en sammenheng mellom depresjon og oral helse definert som karies, periodontitt, tanntap og tannløshet. 15 studier ble inkludert med observasjoner fra over en halv million personer. Resultatene fra studiene ble sammenfattet i en metaanalyse. Analysen fant ingen indikasjon på at depresjon og periodontitt er assosiert, men signifikante assosiasjoner ble funnet for karies, tanntap og tannløshet. Forfatterne redegjorde for plausibiliteten av at sammenhengene var drevet av depresjon, eller om depresjon var en følge av nedsatt oral helse. Det ble understreket at det ikke var mulig å konkludere hvilken av faktorene som er faktisk eksponering og utfall da det manglet longitudinelle studier [159].

Assosiasjonen mellom depresjon og periodontitt var også fokus i metaanalysen til Araújo m.fl. (2016). Forfatternes hypotese var at depresjon kan påvirke immunresponsen, og derigjennom eksponere for periodontitt. De inkluderte 15 studier, dekkende 6 600 personer med depresjon og kontrollpersoner uten. Basert på metaanalyse av disse studiene kom forfatterne fram til en svak, ikke signifikant effekt av depresjon på utvikling av periodontitt. Konklusjonen ble framsatt som at det trolig er en kobling, gitt at denne var demonstrert i deler av utvalget, men at evidensen var for heterogen i både design og målinger til at dette var mulig å se totalt sett [160].

De to øvrige oppsummeringene hvor depresjon var eksponeringstilstand for orale manifestasjoner hadde inkludert depresjon som en av mange vanlige psykiske lidelser. Dette blir derfor beskrevet videre i avsnitt 3.5.7.

3.5.3 Autismespekterforstyrrelse

To oppsummeringer så på forekomsten av karies og periodontitt hos barn med autismespekterforstyrrelse [162, 163].

Den nyeste av disse, Corridore m.fl. (2020), søkte etter litteratur i fem databaser for perioden 2008- 2019. Motivasjonen for å gjennomføre oppsummeringen var at barn med autismespekterforstyrrelse generelt opplever daglige gjøremål som mer komplisert enn den generelle befolkning. I tilfeller hvor barn med denne diagnosen trenger tannlegetilsyn er det ikke uvanlig at det oppstår svært krevende situasjoner da de ofte har tannlegeskrekk og et generelt høyt angstnivå. Dette har medisinsk relevans da barna kan måtte utsettes for full narkose for at nødvendig tanntilsyn skal være mulig. Forfatterne ville derfor undersøke om barn med autismespekterforstyrrelse har generelt dårligere oral helse målt ved karies- og periodontittforekomst relativt til barn uten tilstanden. Basert på 13 studier kunne forfatterne oppsummere sin kvalitative drøfting med at barn med autismespekterforstyrrelse ikke har høyere forekomst av karies enn barn i kontrollgruppene. Periodontitt så derimot ut til å være mer utbredt hos barn med autismespekterforstyrrelse [162].

Den andre studien på dette området, av da Silva m.fl. (2017), satte seg som mål å kvantifisere prevalensen av karies og periodontitt for barn med autismespekterforstyrrelse. De inkluderte målinger av de overnevnte orale utfallene for 730 barn fra sju studier. Forekomsten av karies ble estimert til 60 prosent, og periodontitt forekom hos 70 prosent av barna. Selv uten en kontrollgruppe er det klart at dette er relativt høy prevalens [163].

3.5.4 Spiseforstyrrelser

Vi identifiserte to høykvalitetsoppsummeringer på sammenhengen mellom spiseforstyrrelser og orale utfall [164, 165], begge gjennomført i 2014.

Av de to oppsummeringene inkluderte Hermont m.fl. (2014) flest studier i sin metaanalyse, men undersøkte kun sammenhengen med anoreksi eller bulimi og erosjon av tannoverflatene. Både anoreksi og bulimi ble funnet å ha innvirkning på erosjon. Anorektiske personer, som primært spiser unormalt lite, drikker ofte en del syreholdig drikke som kan skadeemaljen. Bulimikere, som praktiserer framtvunget oppkast, eksponerer tennene for magesyre som også sliter på emaljen. Metaanalysen fant at sammenlignet med friske kontrollpersoner hadde personer med spiseforstyrrelser (begge typer) 11,5 ganger høyere risiko for erosjon av tannoverflatene. Isolert for kun personer som kastet opp på regelmessig basis var risikoen nesten 19 ganger høyere enn friske kontrollpersoner [165].

I Kisely m.fl. (2015) så de på den samme populasjonen, men så i tillegg til erosjon også på karies og munntørrhet som mulige orale utfall. I likhet med Hermont m.fl. (2014) ble observasjonene for personer med anoreksi og bulimi sammenlignet med friske kontrollpersoner i en metaanalyse. De fant derimot en noe lavere risiko for erosjon – omtrent fire ganger høyere enn for friske, begge typer spiseforstyrrelser betraktet. Isolert til bulimikere fant de en seks ganger høyere risiko for erosjon av tennene enn hos friske. Det ble ikke funnet noen signifikant forskjell fra friske hva karies angår, men å lide av spiseforstyrrelser var assosiert med omtrent 120 prosent høyere risiko for munntørrhet [164].

De skandinaviske helseforvaltningene opplyste alle om risikoen for erosjon i sine kliniske veiledninger for behandling av spiseforstyrrelser [166-168]. Foruten de ovennevnte mekanismene for erosjon, trakk de svenske retningslinjene fram at underernæring kan gi redusert spyttproduksjon, noe som kan øke risikoen for karies [167]. I de danske retningslinjene ble det kommentert at munnhuleproblemene som bulimikere er utsatte for kan reduseres, eller helt forsvinne, hurtig dersom frekvensen på oppkastingen reduseres [168].

3.5.5 Schizofreni

Vårt litteratursøk identifiserte to oversikter som så på orale utfall for personer med schizofreni [156, 169].

Yang m.fl. (2018) hadde som målsetning å systematisk oppsummere tannhelsestatus for personer med schizofreni, og hvordan denne er relativ til den generelle populasjonen. De inkluderte åtte studier med til sammen 22 000 personer i en metaanalyse.

Utfallsmålet var gjennomsnittlig forskjell i DMFT- indeksen. Hovedresultatet ble at personer med schizofreni har signifikant dårlige tannhelse enn personer i den generelle befolkningen. De med schizofreni hadde mer karies, men færre fylte tenner. Forfatterne diskuterte derfor at dette kan indikere at personer med schizofreni oppsøker tannlege sjeldnere, eller mangler tilgang til tannlege. Dette ble diskutert videre som at det kan skrive seg fra en uvilje til å oppsøke disse tjenestene, eller at de mangler økonomien til å prioritere tannhelse [169].

Den andre oppsummeringen som vurderte orale utfall ved schizofreni var Kisely m.fl. (2015). De inkluderte også fire andre alvorlige mentale lidelser, herunder bipolaritet, psykoser, demens og depresjon.

Populasjonen av interesse ble derfor definert som en med en blanding av alvorlige mentale lidelser. Fra 25 studier ble observasjonene fra omtrent 45 000 pasienter inkludert. En stor andel av disse var friske personer fra befolkningsundersøkelser som fungerte som kontrollpersoner. Forskjellene ble presentert som oddsrater og forskjell i gjennomsnitt av tannløshet og DMFT-indeks. Hovedresultatet av oppsummeringen var at personer med alvorlige mentale lidelser hadde omtrent dobbel risiko for tannløshet sammenlignet med den generelle befolkningen. Videre hadde de, som senere funnet i Yang m.fl. (2018), også høyere kariesforekomst. I tillegg til manglende motivasjon for oral hygiene og økonomi ble tannlegeskrekk og bivirkninger av psykoaktive legemidler assosiert til munntørrhet løftet fram som mulige forklaringer til den dårlige orale helsen [156].

Av forvaltningskildene vi så på var sammenhengen mellom schizofreni og dårligere oral helse kun drøftet av Helsedirektoratet i Norge. Omtalen var imidlertid sparsom og konstaterte kun med at personer med schizofreni er mer utsatt for tannhelseproblemer.

3.5.6 Stressrelaterte tilstander

To av oppsummeringene vi identifiserte undersøkte assosiasjonen mellom stressrelaterte tilstander og periodontitt [170, 171].

I den nyeste ønsket Decker m.fl. (2020) å gi et oppdatert perspektiv på den mulige sammenhengen ved å kartlegge hvorvidt stress definert ved pro- inflammatoriske cytokiner påvirker progrediering av periodontal sykdom. Forfatterne inkluderte 26 artikler i den kvalitative sammenfatningen av stressmarkører som risikofaktorer for progrediering av periodontitt. En positiv korrelasjon ble observert i litteraturen mellom stress-relaterte biomarkører og alvorlighetsgrad av periodontal sykdom. Likevel var ikke tilstedeværelsen av pro-inflammatoriske cytokiner alene tilstrekkelig for å indikere forverring av eksisterende periodontitt. Det ble drøftet at selv om det er ukjent hvorvidt alvorligheten av periodontal sykdom styres av stress/kortisolnivå, kan det være en sammenheng mellom flere forhøyde biomarkører for stress og mer alvorlig periodontal sykdom [170].

Flere år tidligere hadde Peruzzo m.fl. (2007) satt seg som mål å finne ut om det fantes tilstrekkelig evidens i litteraturen om en sammenheng mellom stress og relaterte psykologiske faktorer og periodontitt. Det ble inkludert 14 studier med både tverrsnitt-, kasus- kontroll-, og prospektivt forsøksdesign.

Eksponeringsfaktorene varierte mellom stress, uro, angst, depresjon, ensomhet, og «daglig press». I åtte av disse ble det funnet en signifikant positiv korrelasjon mellom samtlige indikatorer for stress og periodontitt. De øvrige studiene var enten blandet i sine funn, eller fant en negativ korrelasjon mellom eksponeringene og periodontitt. Selv om de fleste studiene indikerte en positiv assosiasjon, var forfatterne forsiktige med å legge for mye tolkning i dette. Dette ble begrunnet med ulikheter i kontroll for konfunderende variabler, studiedesign, og kanskje viktigst, vanskelighetene i å isolere effekten av de ulike eksponeringsfaktorene [171].

2.5.7 Øvrige psykiske tilstanders påvirkning på den orale helse

Polmann m.fl. (2019) undersøkte assosiasjonen mellom søvnbruksisme og angstsymptomer blant voksne. Åtte studier ble inkluder. Tre studier undersøkte generiske nivåer på angst. I disse ble ikke søvnbruksisme observert. To andre studier som benyttet generiske angstnivåer gjennom STAI (state-trait anxiety inventory) fant en positiv assosiasjon med søvnbruksisme. Det ble konkludert at litteraturen er noe uklar om assosiasjonen mellom søvnbruksisme og generiske symptomer for angst hos voksne, selv om det kan synes som at noen spesifikke symptomer på angstlidelser-spekteret kan være assosiert med mulig søvnbruksisme [172].

Kisely m.fl. (2016) hadde som målsetning med sin oppsummering å kartlegge en mulig sammenheng mellom vanlige psykiske tilstander (depresjon, generalisert angstlidelse, panikklidelse, obsessiv- kompulsiv forstyrrelse, post-traumatisk stresslidelse og fobier), og orale helseutfall. De orale utfallene av interesse var karies, periodontitt, og tanntap. De psykiske tilstandene ble sett under ett i sammenstillingen, og vurdert opp mot friske personer fra den generelle befolkning. Det ble ikke funnet noen signifikant assosiasjon mellom de psykiske tilstandene og periodontitt, men karies var mer utbredt og risikoen for tanntap var om lag tre ganger høyere enn den generelle befolkning [161].

Gomes m.fl. (2020) så på om mors mentale helse kan ha innvirkning på barns orale helse. De inkluderte syv studier som inkluderte 72 000 personer. Oppsummeringen fastslo at det på generelt grunnlag ikke er mulig å si om mors mentale sykdom påvirker barnas orale helse direkte. Videre ble det funnet at mental sykdom hos mor kunne ha både risikoøkende og beskyttende indirekte effekt på barns orale helse. Enkelte av de inkluderte studiene justerte for få eller ingen andre variabler, mens de fleste hadde visse sosioøkonomiske variabler med. Ingen av studiene justerte for mors orale helse [173].