Vi har oppsummert en rekke sammenhenger mellom oral helse og generell helse. Det er liten tvil om at mange av de påviste sammenhenger representerer årsakssammenhenger som fortjener både oppmerksomhet og tiltak. Videre viser kartleggingen at flere sammenhenger er mangelfullt utredet og retningslinjene ikke er oppdatert.
Vårt litteratursøk resulterte i 126 systematiske oversikter hvor en sammenheng mellom oral og generell helse var tema. De fleste av disse ble klassifisert av oss som å enten omhandle beskrivelser av orale manifestasjoner på ulike somatiske tilstander, eller beskrivelser av hvordan orale tilstander kan medføre økt risiko for somatisk sykdom. Det var relativt sett få systematiske oversikter som tok for seg orale bivirkninger av behandling for somatisk sykdom. Dette var derimot bedre beskrevet av norske og utenlandske helseforvaltninger. Vi fant relativt lite informasjon om psykiske tilstanders påvirkning på den orale helse.
Identifiserte sammenhenger oppsummert
Karies og periodontitt var de hyppigst beskrevne manifestasjoner på avvikende vekt (undervekt, overvekt og fedme) [10-25]. Oppsummeringen som undersøkte denne sammenhengen hos barn, viste ingen signifikant påvirkning fra fedme. Det ble derimot funnet signifikant høyere forekomst av karies hos barn med fedme når sammenstillingen kun så på forekomsten i høyinntektsland [10]. Selv om studiepersonenes diett ikke var beskrevet, ble det diskutert om fedme i høyinntektsland kan være drevet av høyt sukkerinntak, som igjen kan medføre karies.
Fedme er en signifikant risikofaktor for utvikling av periodontitt [12, 15-17]. Flere av oppsummeringene som beskrev denne sammenhengen, løftet fram at fettvev skiller ut inflammasjonsgivende cytokiner som kan gi tannkjøttet inflammasjon med periodontitt som resultat. En annen metaanalyse beskrev at den kausale retningen forblir tvetydig da fedme kan gi periodontitt samtidig som periodontitt kan medvirke til fedme [14]. Dette kan skje dersom periodontitt medfører en omlegging av kosten fra sunn mat som krever mye tygging (grønsaker og fullkornsprodukter), til lettinntakelige matvarer med høyt energiinnhold.
Diabetes er en vanlig somatisk tilstand med mulige koblinger til oral helse [5, 26-38]. Oppsummeringer, hvorav de fleste basert på longitudinelle studier, fant at personer med dårlig kontrollert diabetes, høyt nivå av hvite blodceller og proinflammatoriske markører hadde nesten dobbel risiko for periodontitt sammenlignet med personer uten eller med godt kontrollert diabetes [27, 29]. Når det gjelder sammenhengen mellom diabetes og karies ble det funnet at personer med type 1 diabetes og dårlig metabolsk kontroll hadde mer karies enn friske. Denne sammenhengen var ikke til stede hos personer med diabetes type 2 [31].
Videre ble diabetes funnet å kunne være en risikofaktor for dårlig resultat ved rotfylling og implantater [32-35]. Det ble også funnet at diabetes kan være assosiert med betennelse rundt implantater og høyere forekomst av lichen planus, mens det var mer usikkert om diabetes var assosiert med stomatitt og munntørrhet [36]. Diabetes med metabolsk syndrom og fedme kan være assosiert med periodontitt og tap av tenner, men den kausale retningen er usikker [41- 44].
Downs syndrom kan være en risikofaktor for periodontitt. Både norske og britiske helsemyndigheter har beskrevet at personer med Downs syndrom er spesielt utsatte for periodontitt. Den nyeste systematiske oppsummeringen vi fant, kunne derimot ikke bekrefte en slik sammenheng [45]. Det ble heller ikke funnet belegg for at personer med Downs syndrom har høyere risiko for kariesutvikling. Om noe kan personer med Downs syndrom faktisk ha lavere risiko for karies enn personer i den generelle befolkning.
Personer med cøliaki, og særlig barn med cøliaki, har mange ganger forhøyet risiko for mineraliseringsforstyrrelser i tannemaljen [52, 53]. Dette kan muligens skyldes redusert opptak av kalsium fra kosten.
Sikling og svelgeproblemer ble beskrevet for personer med cerebral parese [58, 59]. Både litteraturoppsummeringen og forvaltningskildene beskrev sikling som en særlig utfordring for personer med cerebral parese.
Av andre somatiske tilstander med orale manifestasjoner fant vi høyere lichen planus-forekomst hos personer med hepatitt C-infeksjoner [60, 61], høyere forekomst av sviktende emaljeutvikling i melketennene hos for tidlig fødte [62, 63], og gjennomgående dårligere oral helse for personer som har hatt hjerneslag [65]. I tillegg identifiserte vi oppsummeringer om sammenhenger mellom sjeldnere tilstander og orale utfall.
I oppsummeringene vi klassifiserte som beskrivelser av orale tilstander med risiko for somatisk sykdom var sammenhengen mellom periodontitt og hjerte- og karsykdom sentral. Periodontitt ble funnet å kunne eksponere til høyere risiko for tilstandene arteriosklerose, arteriell stivhet, perifer arteriesykdom og hjerneslag [7, 84-95]. I tillegg ble periodontitt funnet å kunne være assosiert med høyere risiko for komplikasjoner ved både diabetes type 1 og 2 [97-100].
Vi fant også oppsummeringer som antydet høyere forekomst av ereksjonssvikt hos yngre personer med periodontitt enn uten, selv om det trolig var utelatt viktige variabler i denne sammenhengen [101-103]. Periodontitt ble også assosiert med hematopoietisk og lymfatisk kreft, og én metaanalyse fant 50- og 74 prosent høyere risiko for bukspyttkjertelkreft hos personer med henholdsvis tanntap og periodontitt.
Tanntap kan også være assosiert med demensutvikling, men evidensen for denne sammenhengen er befengt med relativt lav vitenskapelig kvalitet [113-114]. Øvrige orale tilstander var assosiert til risiko for somatiske tilstander inkluderer karies og hjerte- og karsykdom, tannrotspissinfeksjoner og hjerte- og karsykdom, samt svelge- og spyttproblemer og ernæringsproblemer.
Av behandling for somatisk sykdom med orale bivirkninger fant vi at strålebehandling mot hoderegionen i forbindelse med kreft var den mest beskrevne [121-126]. Denne behandlingen ble funnet å kunne øke risikoen for karies, særlig hos barn [123].
Barn som har overlevd kreft kan også få dentale seneffekter som underutviklede tannrøtter og utviklingsforstyrrelser i emaljen dersom de har blitt behandlet med stråling mot hoderegionen [125].
Vi fant også oversikter som knyttet stråling i forbindelse med kreft til forstyrret smakssans, munntørrhet og osteonekrose i kjeven. Sistnevnte orale utfall har også en veletablert assosiasjon til bisfosfonatbehandling, både i forbindelse med kreft og forebygging av osteoporose.
Det er kjent at mange legemidler kan gi munntørrhet som bivirkning. Til tross for dette fant vi relativt få oversikter som spesifikt behandlet orale bivirkninger av legemidler. Mangelen på oversikter for orale effekter kan trolig tilskrives knappheten av systematiske gjennomganger av legemidlers bivirkninger generelt. Vi kunne heller ikke finne oversikter av tilstrekkelig vitenskapelig kvalitet da vi gjennomførte supplerende søk i Tidsskrift for den norske legeforening, og den norske tannlegeforenings Tidende.
Vi fant også litteraturoppsummeringer som beskrev psykiske tilstanders påvirkning på den orale helse. Den tydeligste assosiasjonen mellom psykisk lidelse og orale utfall var i vårt utvalg påvirkningen av spiseforstyrrelser på tannoverflatene [164, 165].
Dette gjelder især personer med bulimi da sur magesyre øker risikoen for erosjon av tannoverflatene. Også personer som har anoreksi har økt risiko for erosjon, og i tillegg kan kalorirestriksjon gi munntørrhet og nedsatt spyttproduksjon. Dette kan videre øke risikoen for erosjon og lede til andre orale utfall som karies.
Demens, i den grad symptomene er kognitiv svikt og adferdsendringer, ble også studert som en tilstand som kan eksponere for orale utfall [107, 153-156]. Vi fant, både fra fagfellevurderte litteraturgjennomganger og forvaltningskilder, at demens kan være assosiert med karies, plakk, gingivitt, periodontitt og tannløshet.
Depresjon kan være assosiert med periodontitt, men vi fant sprikende konklusjoner rundt denne sammenhengen [156, 159-161]. Videre kan barn med autismespekterforstyrrelse være mer utsatt for både karies og periodontitt enn barn uten slike forstyrrelser [162, 163]. Alvorlige psykiske tilstander som schizofreni virker å være assosiert med høyere kariesforekomst, og generelt dårligere oral hygiene enn personer fra den generelle befolkning [156, 169].
Utover dette fant vi at psykiske tilstander som stress og angstlidelser også kan være assosiert med orale utfall som periodontitt og søvnbruksisme.
Betraktninger rundt kunnskapsgrunnlaget for sammenhengene
Kunnskapen om sammenhenger mellom den orale og generelle helse framstår som noe usikker og ufullstendig. De aller fleste oppsummeringene understreket mangelen på prospektive, longitudinelle studier. Observasjonsstudier, og særlig tverrsnittstudier, er ikke egnet for å si noe om årsaksforhold og påvirkningsretninger da det alltid er en mulighet for utvalgsskjevhet eller at viktige forklaringsvariabler utelates. Assosiasjoner fra studier med mindre kontrollert design blir derfor alltid gjenstand for diskusjon. På den annen side kan også tverrsnittstudier som antyder om assosiasjoner, ha verdi ved at de retter fokus mot nye sammenhenger. Disse bør imidlertid bekreftes i longitudinelle observasjonsstudier eller randomiserte studier.
Mange av de mulige årsaksfaktorer som er vurdert i denne rapporten, kan ikke undersøkes i randomiserte studier. Det sentrale hindret er at man ikke kan randomisere personer til eksponering for tilstander som overvekt, undervekt, eller Downs syndrom.
Sammenhenger må derfor studeres i observasjonsstudier. Det beste design er da prospektive kohortstudier der man først kartlegger eksponeringsfaktorer. Dette kan være vektavvik, diett, røykevaner, alkoholvaner, etc. i en gruppe (kohort).
Deretter følger man personene i mange år for å undersøke om det er en sammenheng mellom eksposisjon og utfall (periodontitt, tanntap, etc.). Slike studiedesign er nødvendigvis kostnadskrevende og tidkrevende. Et alternativ er å identifisere en gruppe (kohort) og kartlegge eksposisjoner personene hadde i tidligere tider (retrospektiv kohortstudie). Da kan undersøkelsen gjøres i løpet av relativ kort tid, men ulempen er at data om eksponering blir mer usikre.
Man kan for eksempel mangle presise historiske data om diett eller vektforhold. Det kan også oppstå utvalgsskjevheter dersom de som har utviklet utfallet man studerer, har bedre informasjon om eksponering eller husker bedre hva de har vært eksponert for.
Det trolig mest usikre studiedesignet er tverrsnittsundersøkelser, hvor man går inn på et gitt tidspunkt for å kartlegge både eksposisjon og utfall på samme tid. Dette gjør det enda vanskeligere å trekke konklusjoner om årsakssammenhenger. Man kan for eksempel ikke vite om periodontitt er årsak til visse spisevaner eller om spisevaner er årsak til periodontitt.
Mangelen på høykvalitetsstudier i denne rapporten må imidlertid sees i lys av det forskningsfeltet vi har gjennomgått. De beste forskningsdesign kan enten ikke brukes (randomiserte studier) eller de er svært tid- og kostnadskrevende (prospektive longitudinelle studier). Konsekvensen blir derfor at forskningsfeltet domineres av svakere forskningsdesign.
På den annen side er det viktig å understreke at selv om en sammenheng ikke er godt kartlagt i en høykvalitetsstudie, betyr det ikke at det ikke foreligger en statistisk assosiasjon eller årsakssammenheng. I mange tilfeller blir da konklusjonen at det kan foreligge sammenhenger, men usikkerheten er stor.
Vi inkluderte alle kvalitetsoppsummeringer uansett hvor gamle de var. Likevel var de fleste publisert i løpet av de siste 15-20 år. Dette kan tyde på at sammenheng mellom oral og generelle helse er et relativt nytt forskningsfelt, men det kan også skyldes at systematiske oversiktsartikler var sjeldne før årtusenskiftet fordi elektroniske søkesystemer først kom med utviklingen av internett.
Rapportens styrker og svakheter
Rapportens sentrale svakhet er at nesten alle enkeltstudier som den er bygget på, har forskningsdesign med betydelige svakheter. Dessverre er randomiserte studier og prospektive studier bare unntaksvis publisert. Det er tilsvarende usikkert om de sammenhenger vi har funnet, representerer årsakssammenhenger, og eventuelt hvilken retning årsakssammenhengen går. Fordi tids- og ressursbegrensninger betydde at vi måtte basere oss på litteraturoversikter, har vi ikke gått inn i enkeltstudier som oppsummeringene bygger på. En svakhet er derfor at vi er henvist til å stole på de konklusjoner som er trukket av andre forskere.
Systematiske litteraturoversikter har i sin natur subjektive elementer. Vurdering av kvalitet er subjektiv, og ulike oppsummeringer kan komme til ulike konklusjoner selv om de er bygget på (til dels) de samme enkeltstudiene.
En annen begrensning er at det kan finnes kilder som ikke er fanget opp. På den annen side har vi med denne rapporten tilnærmet oss løsningen av oppdraget på en måte som har favnet bredt i litteraturen og forvaltningskildene, og vurdert informasjonen med gjennomprøvd metodikk.
Videre arbeid
Denne rapporten har vist at en stor andel av de eksisterende systematiske oppsummeringene om sammenhengen mellom den orale- og generelle helse handler om orale manifestasjoner på somatisk sykdom eller risiko for somatisk sykdom gitt orale tilstander.
Som nevnt er særlig orale bivirkninger av medikamentell behandling for somatisk sykdom et forskningsområde som mangler systematiske oppsummeringer. Bevissthet rundt medikamenters mulige orale bivirkninger kan være viktig informasjon for forskrivende lege, gitt en pasient med eksempelvis allerede dårlig oral helse.
Denne rapporten har også beskrevet enkelte pasientgruppers orale helseutfordringer utover helseforvaltningenes beskrivelser. Dette vil forhåpentligvis kunne bidra til at pasientgrupper med lite utnyttelse av tannhelsetjenester, for eksempel alvorlig psykisk syke, synliggjøres som en målgruppe for forbedring når det gjelder oral helse. Videre håper vi dette arbeidet kan bidra til å stimulere fagmiljøet til å belyse nye områder hvor enkeltgrupper er særlig utsatt for både orale- og generelle helseproblemer.
