I det forebyggende arbeidet blir det ofte iverksatt tiltak som ikke har evidens for effekt, eller hvor evidensgrunnlaget er svakt (jf. [4, 100]. Samtidig synes det å være et betydelig potensial for å styrke bruken av tiltak som har god evidens, som for eksempel bedre håndheving av aldersgrense for kjøp av alkohol (jf. [54, 55]) og kartlegging og tidlig intervensjon i helsetjenesten [62]. Et sentralt element i programmet er derfor å bidra til at aktørene på rusforebyggingsfeltet både i større grad iverksetter (eller opprettholder/håndhever) tiltak med god evidens og samtidig går bort fra å opprettholde eller iverksette tiltak med svak eller ingen evidens for effekt.
Med utgangspunkt i European Prevention Curriculum[10], som er en håndbok i forskningsbasert forebygging på rusmiddelfeltet [8], har vi sett nærmere på tre elementer som inngår i styrking av aktørenes implementering av kunnskapsbaserte verktøy i det forebyggende arbeidet[11]. Aktørene må kunne: i) vurdere utfordringsbildet og gjøre gode behovsvurderinger, ii) velge hensiktsmessige tiltak (det vil si evidensbaserte tiltak som vil utgjøre en forskjell) ut fra behovsvurdering, samt overbevise interessenter (‘stakeholders’) om verdien av evidensbaserte tiltak, og iii) iverksette og monitorere evidensbaserte tiltak og evaluere utfall, ofte i samarbeid med forskere og/eller andre kompetansemiljø. Dette forutsetter blant annet at aktørene har tilstrekkelig adekvat kunnskap [8], og tilstrekkelige ressurser (blant annet i form av penger, tid og faglig kompetanse). Disse forutsetningene er også identifisert i flere av innspillene fra personer i målgruppen og aktører i det forebyggende arbeidet. Vi anser disse elementene som deler i en prosess over tid med vedvarende kunnskaps- og ressursbehov, som illustrert i Figur 4a.
Kunnskap om hvordan man fremmer bruk av evidensbaserte virkemidler i det forebyggende helsearbeidet generelt, er et tema som er blitt viet mye interesse i senere år, men veien fra kunnskap til handling kan være lang og usikker [101]. Tilsvarende gjelder trolig også for det forebyggende arbeidet på rusfeltet, der kunnskapen om hvordan man fremmer bruk av effektive tiltak med god evidens, synes å være beskjeden og fragmentert [102]. Forskere kan ha ulike roller i prosessen med behovsvurdering, valg av tiltak og iverksetting og evaluering [103]; de kan ha en distansert og observerende rolle og kun bidra med evaluering av tiltaket, eller de kan samarbeide med aktørene om alle elementene i prosessen, eller en mellomposisjon mellom disse to. Erfaringer fra ulike lokalsamfunnsprosjekt som har oppnådd gunstige effekter og hvor det har vært et flerpartssamarbeid mellom en forskergruppe og ulike aktører, tyder på at en slik samarbeidsmodell kan være viktig for å sikre at beslutninger om og iverksetting av evidensbaserte tiltak har tilstrekkelig legitimitet blant aktørene [74, 104]. Også innspill fra personer i målgruppen og aktører i det rusforebyggende arbeidet understøtter betydningen av slik medvirkning. Faggruppen vil derfor anbefale at bidrag for forskergrupper og andre miljøer med god kompetanse på evidensbaserte tiltak skjer gjennom samarbeid og gjensidig medvirkning med aktørene på alle trinnene i prosessen fra behovsvurdering til iverksetting og evaluering av tiltak. Dette er illustrert i Figur 4b.
På svært mange områder er det ingen eller svak evidens for om et relevant tiltak har ønsket effekt, og det kan være gode grunner til å prøve ut et tiltak som synes hensiktsmessig. Flere innspill fra personer i målgruppen og blant aktører har også gitt uttrykk for tiltro til noen bestemte tiltak. Effektevaluering og følgeforskning på iverksetting av slike tiltak, bør også inngå i programmet og supplere styrking av tiltak med god evidens i det kunnskapsbaserte forebyggende arbeidet.
Beslutninger om iverksetting eller opprettholdelse av bestemte forebyggende tiltak vil måtte bygge på en avveining av ulike hensyn og prioriteringer; som eksempelvis folkehelseeffekt, sårbare grupper, evidens for effekt på rusmiddelbruk eller relaterte skader, og på hvilke områder forebyggingsbehovet er størst.
Kompetanseheving hos ulike aktører omhandler flere ting. Det handler dels om å fremme kunnskap og forståelse om behovet for/nødvendigheten av forebygging på spesifikke områder og/eller for spesifikke målgrupper, og om hva som er effektive forebyggende tiltak basert på grundig gjennomgang av forskningslitteraturen.
I det ovenstående har vi gått summarisk gjennom kunnskap om effektive tiltak, og på dette området kan vi i det minste lene oss på en relativt omfattende internasjonal forskingslitteratur. Men, formidling av denne kunnskapen ut til aktørene kan sikkert forbedres. Vi mener det vil være hensiktsmessig å etablere faste strukturer for møter og samhandling mellom kunnskapsforvaltere, kunnskapsformidlere og ulike aktører på feltet. Videre mener vi det er behov for utviklingsprosjekt med flerpartssamarbeid mellom kunnskapsforvaltere (forskningsmiljø og kompetansesentre), kunnskapsformidlere (for eksempel RUSinfo og Ung.no) og ulike aktører, inkludert brukergrupper (for eksempel helseforvaltning, helse- og sosialtjenester, skoler, kommunal forvaltning og ungdomsorganisasjoner) som kan identifisere hensiktsmessige måter å formidle kunnskapen til ulike aktører. Å sikre legitimitet for tiltak vil også være betinget av god kunnskapsformidling (inkludert korrigering av feilaktige/misvisende påstander i for eksempel politisk retorikk), både til parter i saken (interessenter/’stakeholders’) og befolkningen generelt. European Prevention Curriculum peker på at epidemiologiske og etiologiske studier er et viktig grunnlag for at beslutningstakere kan vurdere og bestemme hvem som er viktige målgrupper (blant annet med hensyn til rusmiddelbruk, befolkningsgruppe og sårbarhet for rusmidler). Formidling av denne kunnskapen til beslutningstakere vil også være en viktig bit av kompetansehevingen.
Imidlertid, et vel så viktig element i kompetanseheving er det å fremme kunnskap og verktøy (inkludert økonomiske og andre ressurser) og legitimitet for iverksetting (eller opprettholdelse) og monitorering av effektive tiltak. Hvordan man best hever aktørers kompetanse på disse områdene, er et langt mer utfordrende spørsmål, og ut fra vår kjennskap til forskningslitteraturen og erfaringsbasert kunnskap, vil dette bare kunne drøftes og konkretiseres for de enkelte tiltakene.
[10] European Prevention Currculum finnes i svensk oversettelse: https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/d37882b00a4a4b26a4831fd939296b4c/guide-yrkesverksamma-andts-prevention.pdf
[11] Dette er vår forkortete fortolkning. En presis gjengivelse av European Prevention Currculum’s liste er som følger: assess the nature and extent of substance use in their area, including data collection and analysis;
- identify the populations most at risk and provide an appropriate needs assessment;
- convene appropriate groups of people to address the problem; persuade stakeholders of the value of evidence-based programmes and policies;
- support the selection and evaluation of prevention interventions and choose appropriate interventions that address the findings/results from the needs assessment;
- select the interventions that are needed to make a difference;
- implement and monitor the evidence-based efforts and evaluate the outcomes, often in collaboration with a research team;
- foster fidelity and sustainability of interventions, but also keep the feasibility and acceptability of the intervention in mind.