Kapittel 1Bakgrunn, mandatfortolkning og føringer

Bakgrunn

Alkohol- og narkotikabruk er blant de viktigste risikofaktorene for tap av friske leveår blant ungdom og unge voksne globalt [1]. Alkoholbruk er den viktigste risikofaktoren, både i aldersgruppen 15 – 19 år og aldersgruppen 20-24 år, mens narkotikabruk kommer på henholdsvis 8. og 7. plass. Vi har ikke tall for hvordan dette ser ut i Norge, men det er all grunn til å anta at også i vårt land er rusmiddelbruk blant de aller viktigste risikofaktorene for sykdom og tidlig død blant barn og unge. I tillegg til helseskadene som skyldes rusmiddelbruk, er også sosiale problemer som følge av rusmiddelbruk betydelige [2, 3]. Effektive tiltak som demper rusmiddelbruk og forebygger rusrelaterte skader kan gjøre en stor forskjell for barn og unges helse, velferd og trygghet. Det er derfor viktig å sikre at de tiltakene som tas i bruk, har god evidens for forebyggende effekt. Det finnes mye kunnskap om hva som er effektive tiltak for å forebygge rusmiddelbruk og relaterte skader, men det blir likevel ofte iverksatt tiltak som ikke er evidensbaserte, også i Norge [4]. I tråd med dette, er formålet med program for rusforebyggende arbeid blant barn og unge «å begrense skadene rusmiddelbruk kan medføre gjennom å implementere kunnskapsbaserte verktøy og metodikk hos aktører med ansvar for rusforebygging».

Faggruppen, tidsramme og ambisjoner for arbeidet

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) ga Helsedirektoratet (H-dir) i oppdrag å nedsette en faggruppe som skulle lage et utkast til program for rusforebyggende arbeid blant barn og unge. H-dir fikk oppdraget i sitt tildelingsbrev for 2023, det endelige mandatet forelå 15. juni 2023, og faggruppemedlemmer ble forespurt og oppnevnt i august 2023. Det første møtet i faggruppen ble avholdt 7. september. Faggruppens arbeid skal være ferdigstilt innen 1. februar 2024. Mandatet er gjengitt i Vedlegg A.

Faggruppens medlemmer er: Anne Line Bretteville-Jensen (forsker ved FHI), Øystein Gravrok (nestleder KORUS nord og medredaktør forebygging.no), Sturla K. Naas Johansen (seksjonsleder RUSinfo), Yvonne Larsen (nestleder og fagkoordinator KORUS Oslo) og Ingeborg Rossow (forsker ved FHI). Faggruppens medlemmer er personlig oppnevnt og representerer dermed kun seg selv.

Et sekretariat bestående av fem medarbeidere fra avdeling levekår i H-dir har bistått faggruppen. Disse fem er: Kristiane Bugge Dugstad, Øyvind Giæver (avdelingsdirektør), Jens J. Guslund, Rakel Jonassen og Maj Berger Sæther. Faggruppen har ingen brukerrepresentasjon fra målgruppen som fast faggruppemedlem, men faggruppen har søkt synspunkter, innspill og vurderinger fra representanter fra et bredt spekter av ulike grupper som er relevante i denne sammenheng. Faggruppen er svært takknemlig for mange viktige innspill og synspunkt som er kommet fra alle disse. Nærmere om brukerrepresentasjon og brukermedvirkning er beskrevet i Vedlegg B.

Forslaget til det nasjonale programmet skal dekke alkohol, narkotika og andre rusmidler, det skal omfatte universelle og selektive strategier og tidlig intervensjon, og programmet skal bidra til at aktører i det rusforebyggende arbeidet i større grad jobber kunnskapsbasert. Mandatet angir at faggruppens leveranser skal omfatte fire deler: i) anbefale rammer for forebyggende tiltak som skal inkluderes i programmet, ii) gi anbefalinger om programmets faglige innhold og struktur, iii) gi anbefalinger om hvordan programmet kan implementeres lokalt, regionalt og nasjonalt, og iv) legge til rette for at programmet kan evalueres. Dette tilsier at faggruppen har fått en ambisiøs oppgave som skal løses innen en svært kort tidsfrist.

Faggruppens arbeidsform og prosessen i arbeidet er nærmere beskrevet i Vedlegg C.

Begreper og fortolkninger av mandatet

Programmets formål er «å begrense skadene [som] rusmiddelbruk kan medføre». Faggruppen fortolker dette slik at målet er å begrense både skader som skyldes egen rusmiddelbruk og skader som skyldes andres rusmiddelbruk. Vi omtaler slike skader som rusmiddelrelaterte skader. Skadene kan være av helsemessig art (som for eksempel ulykkesskader og forgiftninger), eller det kan være sosiale skader (som for eksempel avbrutt skolegang). Faggruppen har i utgangspunktet både vurdert tiltak som kan redusere rusmiddelbruk og derved begrense rusmiddelrelaterte skader, og tiltak som kan redusere skadene uten nødvendigvis å redusere rusmiddelbruk. Risiko for rusmiddelrelaterte skader er betinget av flere forhold, deriblant hvilke(t) rusmiddel(/-midler), mengde, bruksmåte og individuell sårbarhet. For mange personer kan rusmiddelbruken innebære en lav risiko for å påføre seg selv eller andre skader, og den største individuelle risikoen for at rusmiddelbruk utløser skade(r) finner vi gjerne hos en relativt liten gruppe med høyt inntak og risikofylt bruksmåte [2, 3]. Dette er ofte et argument for å rette forebyggende tiltak mot slike ‘høyrisikogrupper’. Men, på befolkningsnivå eller samfunnsnivå vil en slik høyrisikostrategi sjelden være tilstrekkelig. Ettersom det gjerne er en viss skaderisiko selv ved et ‘moderat inntak’, vil den store gruppen av ‘moderate brukere’ kunne stå for en betydelig del av det samlede skadeomfanget. Dette innebærer at det gjerne er hensiktsmessig å inkludere befolkningsrettete tiltak som tar sikte på å redusere rusmiddelbruken også blant ‘moderate brukere’.  En slik befolkningsrettet tilnærming til forebygging på rusfeltet er i tråd med en klassisk forståelse av folkehelsearbeid (se for eksempel Geoffrey Rose: [5, 6]).

Faggruppen er bedt om å vurdere universelle tiltak (det vil si tiltak som retter seg mot hele befolkningen eller et segment av befolkningen) og selektive tiltak (det vil si tiltak som retter seg mot grupper med forhøyet risiko for skade) [7]. Faggruppen har også inkludert indikative tiltak (det vil tiltak som retter seg mot individer med manifeste symptomer eller problemer) [7], i vår kontekst nærmere bestemt tiltak rettet mot foresatte med rusmiddelproblemer. Vårt utgangspunkt er at effektive universelle, selektive og indikative tiltak kan påvirke omfang av helsemessige eller sosiale skader hos barn og unge først og fremst gjennom å redusere rusmiddelbruk, men kanskje også ved direkte skadereduksjon. Dette er illustrert i Figur 1.

Programmet skal «implementere kunnskapsbaserte verktøy og metodikk hos aktører med ansvar for rusforebygging».  Aktører omfatter både beslutningstakere, de som bidrar til opinionsdannelse og politikkutforming og de som har ansvar for iverksetting og monitorering av tiltak (omtalt som ‘prevention professionals’ i European Prevention Curriculum [8]): Det omfatter de som leverer, gjennomfører eller håndhever tiltakene i praksis, og det omfatter ulike brukergrupper (inkludert frivillige organisasjoner og pårørende) og medier/påvirkningsaktører. En så vidt bred forståelse og definisjon av hvem som er aktører i det rusforebyggende arbeidet reflekterer både sentral samfunnsvitenskapelig teori om politiske prosesser og beslutninger mer generelt [9], samt vår forståelse av politisk og praktisk forebyggende arbeid på rusfeltet i Norge. Skal vi nå målsettingen om større grad av kunnskapsbasert forebyggende arbeid, er det ikke bare avgjørende at beslutninger om tiltak i større grad er kunnskapsbaserte, de må også følges opp av kunnskapsbasert iverksetting, oppfølging og håndheving. Dessuten må tiltakene ha legitimitet både blant dem som gjennomfører dem og i målgruppene for tiltakene. En større grad av kunnskapsbasert arbeid vil derfor, ideelt sett, fordre bedre kunnskaper om og/eller motivasjon for effektive tiltak blant alle aktører. Vi vil allikevel mene at forventinger og krav til aktører om å arbeide kunnskapsbasert i første rekke bør dreie seg om beslutningstakere på politisk og administrativt nivå, og de som har ansvar for iverksetting og håndheving av tiltakene («bakkebyråkratene» [10, 11]). Vi har både av den grunn og på grunn av tids- og ressursnød, primært fokusert på disse aktørene.

Et sentralt begrep i dette arbeidet er «kunnskapsbasert». Målsettinger eller krav om ‘kunnskapsbasert arbeid’, og kunnskapsbaserte intervensjoner eller tiltak[1] er uttalt både i internasjonale programmer (for eksempel European Prevention Curriculum [8], UNODC’s International Standards on Drug Use Prevention [12]) og i nasjonale strategier (for eksempel Nasjonal alkoholstrategi 2021-2025 [13]). Vi har her basert begrepet kunnskapsbasert arbeid med utgangspunkt i definisjonen av ‘Evidence based practise’[2] som blant annet brukes i European Prevention Curriculum. På norsk er dette blitt formulert slik: «Kunnskapsbasert praksis (KBP) er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i en gitt situasjon.» I vår kontekst innebærer dette å ta beslutninger om bruk av virkemidler og iverksetting, monitorering og håndheving av virkemidler ut fra forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap, samt hensyn til ønsker og behov fra målgruppen (det vil si barn og unge) og ulike aktører som beslutter eller iverksetter tiltak. Etter vår vurdering er det, i all hovedsak, systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap som bør ligge til grunn for vurdering og beslutning om virkemiddelbruk, og vi anbefaler at det først og fremst tas i bruk tiltak/virkemidler hvor det foreligger god evidens for tilsiktet effekt med hensyn til å forebygge rusmiddelbruk og/eller skader/problemer relatert til egen eller andres rusmiddelbruk. Vi omtaler slike tiltak som evidensbaserte, effektive tiltak. Vi anbefaler i tillegg at utvikling og iverksetting av andre tiltak, hvor det ikke foreligger god evidens for effekt (for eksempel med hensyn til norsk eller annen relevant kontekst), blir evaluert med gode metoder. Erfaringsbasert kunnskap vil være mer relevant for hvordan man iverksetter, monitorerer og håndhever virkemidler i norsk kontekst, ettersom systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap her er mangelfull. Det kunnskapsbaserte arbeidet har derved to elementer som begge skal være kunnskapsbaserte, men med ulike krav til hva som ligger i kunnskapsbasert; i) vurderinger og beslutninger om virkemiddelvalg og ii) iverksetting, monitorering og håndheving av tiltakene.

Forebygging er blant annet definert som «en mangetydig og positivt ladet betegnelse for forsøk på å eliminere eller begrense en uønsket utvikling» [14]. I vår kontekst favner forebygging begrensning av rusmiddelbruk og skader/problemer som følge av egen bruk og skader som følge av andres bruk. Ettersom vi her skal avgrense fokus til forebygging blant barn og unge[3] og forebygging av skader som rusmiddelbruk kan medføre, vil forebygging – i prinsippet – kunne handle om i) å begrense barn og unges rusmiddelbruk og risiko for umiddelbare eller senere skader som følge av egen rusmiddelbruk, og ii) å begrense akutte og langsiktige skader som barn og unge blir utsatt for på grunn av andres rusmiddelbruk (i første rekke foreldres/omsorgspersoners rusmiddelbruk). Forebygging av skader/negative effekter av tiltak (som for eksempel kontrollskader av håndheving av forbud eller utilsiktede negative effekter av skoleforebyggingsprogram) ligger utenfor mandatet. Det framgår av mandatet at forebygging både omfatter universelle og selektive tiltak. Faggruppen drøfter imidlertid også i noen grad indikative tiltak som relevante for å forebygge skader som følge av andres rusmiddelbruk.  Forebygging handler om å dempe risikofaktorer for bruk og/eller skader, å fremme beskyttende faktorer, eller begge deler [7].

Rusmiddelbruk favner bruk av ulike substanser som gir ruseffekt, i første rekke alkohol, ulike illegale rusmidler som blant annet cannabis, kokain, MDMA, amfetaminer og opioider (jf. EMCDDA [15]),samt benzodiazepiner og lim/løsemidler og lystgass. Sistnevnte typer rusmidler er imidlertid i svært liten grad omtalt i dette dokumentet. Bruk av lim og løsemidler kan være svært skadelig [16], og blant ungdom tidlig og midt i tenårene er det mer vanlig å bruke lim/løsemidler enn for eksempel amfetamin, kokain eller GHB [17]. Det synes imidlertid som om forskningslitteraturen på effekt av tiltak for å forebygge bruk og relaterte skader av disse substansene, er svært sparsom.  Bruk av tobakk/nikotinprodukter og dopingmidler inngår ikke i det vi omtaler som rusmiddelbruk.

Tidsrammer og langsiktighet

I mandatet står det at faggruppen skal lage «et utkast til program» samt at programmet ikke skal ha noen tidsavgrensning. Gitt den korte tidsrammen for å lage dette utkastet, mener faggruppen at det er nødvendig å se på dette dokumentet som det første steget i en prosess med flere etapper, hvor et endelig program vil måtte ligge et stykke fram i tid.

Tilgjengelig kunnskap og avgrensninger av leveranser

Det finnes en stor internasjonal forskningslitteratur som belyser mulige effekter av ulike typer forebyggende tiltak på rusmiddelfeltet. Likevel er det antakelig svært mange tiltak i bruk som ikke er blitt evaluert i det hele tatt. Og, for svært mange av de tiltakene som er blitt evaluert, er forskningsfunnene ofte blandet: Det vil si at noen studier rapporterer om en gunstig effekt, noen studier finner ingen effekt, og enkelte studier finner ugunstige effekter (for eksempel at tiltaket har ført til mer rusmiddelbruk) (se for eksempel [18, 19]). Ved kritisk gjennomgang og vurdering av disse evalueringsstudiene, ser vi også ofte at det er brukt svak forskningsmetode som gir usikkerhet med hensyn til om tiltaket har effekt. Og, både for primærstudier (enkeltstudier) og oversiktsstudier, vil det være en del eksempler på at forfatteren(e) har hatt en egen agenda (for eksempel økonomisk motiv) som har påvirket analyser og resultatfortolkning [18]. Litt forenklet kan man si at, dersom man leter godt nok, vil man (nesten) alltid kunne finne en studie eller publikasjon som viser gunstig effekt av et evaluert tiltak, eller enkeltstudier som viser noe annet enn hva de fleste studiene på et område har funnet. Det finnes mange eksempler på at slik ‘cherry picking of evidence’ blir brukt strategisk i politisk retorikk eller beslutningsprosesser (se for eksempel [20]).

Det å finne eksempler på at et tiltak synes å ha effekt, betyr ikke at man nødvendigvis kan forvente at tiltaket vil ha denne gunstige effekten når det iverksettes [21], og funn fra enkeltstudier eller fra oversiktsstudier som ikke er kritisk evaluert, er ikke i seg selv tilstrekkelig. God evidens for at et tiltak har forebyggende effekt, er betinget av at systematisk innsamlet forskningslitteratur på studier av metodisk god kvalitet rimelig entydig viser en tilsiktet forebyggende effekt. Hvorvidt man kan forvente at et tiltak vil ha forebyggende effekt, vil i tillegg bero på flere andre forhold. Forskningsprosjekter som har evaluert tiltak, er ofte blitt gjort under gunstige betingelser med tilstrekkelige ressurser, god opplæring av nøkkelpersonell og sikring av god implementering av hele programmet/tiltaket. Når slike tiltak skal iverksettes i større skala og under betingelser hvor det ofte er mindre ressurser og mindre gunstige betingelser for iverksetting [21], er sannsynligheten mindre for å kunne oppnå en forebyggende effekt [22, 23]. Det kan også være usikkert om tiltak som er funnet effektive i en type kontekst (for eksempel amerikanske storbyer), lar seg direkte overføre til en norsk kontekst. Andre forhold av betydning her, er hvor stor den forventete effekten vil kunne være, og om effektstørrelsen står i rimelig forhold til ressursbruken på tiltaket. En vurdering av foreliggende forskningslitteratur med et kritisk blikk, som skissert over, vil gjerne fordre forskningskompetanse og innsikt i den relevante forskningslitteraturen. 

Selv med en stor forskningslitteratur på effekter av evaluerte forebyggende tiltak, vil det åpenbart være mange situasjoner og problemer – og kanskje særlig på lokalt nivå – der vi likevel ikke har godt eller tilstrekkelig forskningsmessig belegg for å anbefale gode forebyggende tiltak. Manglende forskningsmessig belegg kan handle om flere ting: For eksempel at et bestemt tiltak ikke er tilstrekkelig evaluert (det vil si ikke evaluert i det hele tatt eller evaluert med svake metoder), at tiltaket ikke er evaluert i en relevant kontekst, eller at det er gjort en lokal tilpasning av tiltaket som ikke er evaluert. I mangel av god evidens vil antakelig mange aktører anse ‘litt evidens’ (for eksempel at det finnes en enkelt studie som viser gunstig effekt) som et tilstrekkelig argument for å iverksette tiltaket. En annen type argument kan være at situasjonen eller problemet er så alvorlig at det er «bedre å gjøre noe enn ingenting». Både iverksetting av tiltak med ‘litt evidens’ og iverksetting av tiltak uten evidens ut fra ønske om å ‘gjøre noe’, vil ofte være lite hensiktsmessig, fordi det kan innebære unødig eller suboptimal ressursbruk og i enkelte tilfelle være kontraproduktivt (det vil si det er eksempler på at tiltak har ført til mer rusmiddelbruk [19, 24]. Det er derfor viktig at det forebyggende arbeidet både bygger på kunnskap om hva som er effektive tiltak og sikrer at det ved utvikling og iverksetting av tiltak uten god evidens for effekt, blir gjennomført evalueringer med gode metoder. Vi vil i forslagene som følger, skille mellom tiltak som har godt forskningsmessig belegg og enkelte tiltak med behov for å styrke kunnskapsgrunnlaget.

Faggruppen har i sitt arbeid tatt utgangspunkt i sentrale litteraturoversikter på feltet og også foretatt egne litteratursøk. Det har verken vært ressurser eller tid til å få laget egne systematiske litteraturoversikter på noen områder. Vi har heller ikke fått utført systematiske søk på relevant litteratur utover effektevalueringsstudier (som for eksempel forsknings- eller praksisbasert kunnskap om bedre håndheving av reklameforbud eller bedre kunnskapsformidling til lokale aktører). Vi antar at sistnevnte kunnskap er svært begrenset og spredt, og våre vurderinger og anbefalinger vil derfor i så måte nødvendigvis i stor grad bero på faglig skjønn. Mange av representantene for målgruppen og aktører på feltet har vist til ulike tiltak og programmer, som de mener vil være viktige for god forebygging. Faggruppen har ikke hatt tid og ressurser til å vurdere kunnskapsgrunnlaget for alle disse, men noen av disse tiltakene inngår i de tiltakene som faggruppen har identifisert som effektive og anbefaler.