E17: Finansieringen av TOO-tilbudet er i samsvar med formålet med tilbudet
Spørsmålet om finansieringen av TOO-tilbudet er i samsvar med formålet med tilskuddsordningen (god tannhelse i målgruppene) vurderes i lys om finansieringen sikrer god balanse mellom etterspørselen etter tjenestene og TOO-tilbudet (kapasitet og kompetanse).
Evalueringen viser at inklusjonskriteriene er brede. Konsekvensen er at mange personer i målgruppene kvalifiserer til tilbudet og at etterspørselspotensialet er stort. Etterspørselen forsterkes av presiseringen av innslagspunkt 14 i folketrygdloven i 2018. Presiseringen innebar at andre tannleger ikke lenger kunne tilby behandling og kreve refusjon for pasienter utsatt for tortur og/eller overgrep og personer med odontofobi. En mulig konsekvens av presiseringen var en ytterligere økt etterspørsel etter behandlingstjenestene i TOO-tilbudet. På den andre siden viser evalueringen at kjennskapen til TOO-tilbudet blant helse- og omsorgstjenesten og befolkningen generelt er lav. Dette gir grunn til å anta at etterspørselen etter TOO-tilbudet er større enn omfanget av dagens pasientantall. Lav kjennskap til tilbudet indikerer også at ubalansen mellom etterspørselen etter og tilbud av TOO-tilbudet ikke alene skyldes høy etterspørsel etter tjenestene. Utfordringen kan også være at TOO-tilbudet ikke er tilstrekkelig utviklet. Dette kan skyldes at behandlingen av pasientene tar mer tid enn forventet. Samtidig viser erfaringene at pasientene forblir lenger i TOO-tilbudet enn det man antok da tilskuddsordningen ble etablert. Til slutt har det vist seg at behandlingskostnadene er høyere enn antatt. Til sammen gir dette indikasjoner på at TOO-tilbudet tilbudet er underfinansiert.
I intervjuer etterspør ansatte innenfor TOO-tilbudet at tilbudet bør utvides, slik at det i større grad tilpasses pasientenes behov og dagens situasjon med lange ventetider. Dette innebærer at finansieringen må øke gitt dagens rammer og formål. Alternativt er det mulig å regulere etterspørselen etter TOO-tilbudet ved eksempelvis stramme inn på inklusjonskriteriene som gjør at færre tilbys behandling sammenlignet med i dag.
I evalueringen har vi inntrykk av at flere fylkeskommuner er forsiktige med å bygge opp kapasitet innenfor TOO-tilbudet pga. usikkerheten i finansieringen. Om dette stemmer, er det grunn til å anta at finansiering gjennom tilskudd har lagt en demper på tilskuddsmottakernes vilje til å tilpasse kapasiteten i TOO-tilbudet etter etterspørselen etter behandlingstjenestene. Et mulig tiltak for å bøte for dette på er å gjøre finansieringen av TOO-tilbudet mer forutsigbar for fylkeskommunene. Dette kan gjøres ved å erstatte dagens tilskuddsordning med rammefinansieringen over fylkeskommunens budsjetter. Dette alternativet ble anbefalt i IS-1855. I anbefalingen ble det lagt vekt på at rammefinansiering vil sikre at [...] alle trinn i tiltakskjeden, som utredning, diagnostikk, behandlingsplanlegging, tolketjenester og behandling, blir utført uten egenandeler for disse pasientene.
I dag er ikke TOO-tilbudet lovpålagt tjeneste for fylkeskommunene. Dette gjør rammefinansiering av TOO-tilbudet vanskeligere siden rammefinansiering innebærer at TOO-tilbudet må konkurrere med andre tjenester. Særlig i år med strammere økonomiske rammer for fylkeskommunene vil risikoen for forutsigbarhet i finansieringen øke. Slik sett innebærer en overgang til rammefinansiering av TOO-tilbudet at TOO-pasienter bør få rettigheter i Tannhelsetjenesteloven på lik linje med andre prioriterte grupper for å sikre et godt tilbud på tvers av landet.
Diskusjonen rundt finansiering av TOO-tilbudet henger tett sammen med diskusjon rundt organisering av TOO-tilbudet. Før presiseringen av av innslagspunkt 14 ble blant annet tannbehandlingen utført utenfor den offentlige tannhelsetjenesten. En mulighet er å gå tilbake til en løsning der tannbehandlingen foregår i privat sektor med HELFO-finansiering. Dette vil være i tråd med representantforslaget av april 2021 (Dokument 8:200S (2020-2021)). Den nasjonale koordineringsgruppen har i sin høringsuttalelse til Dok 8 forslaget foreslått en todelt finansieringsmodell. Første del er at behandlingen i tverrfaglige behandlerteam finansieres som tilskudd (eventuelt rammefinansiert). Andre del er at det for tannbehandlingen etter at pasientene har fullført behandlingen i tverrfaglige behandlerteam innføres et innslagspunkt 16 med rettigheter etter gjeldende TOO-retningslinjer.
De alternative finansieringsmodellene som er beskrevet er ikke uttømmende. Hvilke finansieringsmodell som er best egnet bør utredes nærmere for å identifisere styrker og svakheter, herunder uønskede effekter og fordelingsvirkninger på kort og lang sikt.
Samlet sett er vår vurdering at finansieringen av TOO-tilbudet ikke er i samsvar med formålet med tilskuddsordningen (god tannhelse i målgruppene). Dette til tross for at finansieringen har økt jevnt siden oppstarten med tilskuddsordningen i 2011. Til det er ventetidene for lange. Blant annet som følge av at TOO-tilbudet tilbudet ikke ser ut til å være tilstrekkelig tilpasset etterspørselen etter behandlingstjenestene i TOO-tilbudet.
E18: Tilskuddsmottakere har etterlevd kravene i tilskuddsordningen
Om vi tar utgangspunkt i ventetidene som er definert i tilskuddsregelverket for TOO, etterlever ingen av tilskuddsmottakerne alle kravene i tilskuddsordningen.
Som beskrevet under evalueringskriteriet E12, er det ingen av tilskuddsmottakerne som overholdte alle maksgrensene for ventetidene i 2018-2020. 11 av 16 tilskuddsmottakere innfridde maksgrensen for ventetiden fra vurderingssamtale til oppstart behandling i tverrfaglig behandling. Det skyldes at de har valgt å tilby vurderingssamtale til pasientene først når tverrfaglig team er tilgjengelig. Begrunnelsen for dette valget er at at man ønsker å unngå frafall hvis ventetiden fra vurderingssamtale til oppstart av behandling er for lang.
Tilskuddsmottakerne skal også etterleve rapporteringskravene som er definert i tilskuddsregelverket. Rapporteringskrav ol ses som regel på som ulempekostnad ved tilskuddsordninger. I intervjuene sier tilskuddsmottakerne at de opplever rapporteringskravene som tid- og ressurskrevende. I tillegg kommer det frem at tilskuddsmottakerne opplever at Helsedirektoratet i liten grad bruker dataene som rapporteres. Helsedirektoratet opplyser imidlertid at de bruker den årlige rapporteringen i dialogen med Helse- og omsorgsdepartementet ved blant annet å vurdere måloppnåelsen for tilskuddsordningen, samt at tall fra rapporteringene deles med alle tilskuddsmottakere. I tillegg gjennomgås regnskap og revisjonsberetning for godkjenning.
Det fremstår i så måte som at dialogen mellom Helsedirektoratet og tilskuddsmottakerne omkring bruken av årsrapportene kan bli bedre. Dette vil kunne bidra til å motivere tilskuddsmottakerne til å prioritere rapporteringen høyere. Dette er viktig siden vi observerer at rapporteringen fra tilskuddsmottakerne er noe mangelfull. Dette gjelder for både kompetansesentrene og fylkeskommunene. På enkelte områder mangler det tall og det rapporteres ikke på alle delmål som det er stilt krav til fra Helsedirektoratet i regelverket for tilskuddsordningen. Dette medfører at kunnskapsgrunnlaget om TOO-tilbudet svekkes og grunnlaget for oppfølging av TOO-tilbudet svekkes. I tillegg virker det som at de innrapporterte dataene kunne i større grad ha blitt brukt til å genere innsikt i og kunnskap om TOO-tilbudet, som i sin tur kunne blitt brukt til å forbedre tilbudet. Her er det også en fordel om dialogen mellom tilskuddsmottakerne og Helsedirektoratet kunne vært bedre slik at man kunne sammen blitt enige om nyttige analyser og bruksområder, samt tydelig ansvarsfordeling.
Samlet sett vil det være det hensiktsmessig at tilskuddsmottakerne og Helsedirektoratet har en gjennomgang av dagens rapporteringskrav, samt dialog rundt bruken av den innrapporterte informasjon. Målet med gjennomgangen bør være å komme frem til et forholdsmessig rapporteringsomfang sammenlignet med Helsedirektoratets behov for å følge opp TOO-tjenesten.
E19: Helsedirektoratet har en god forvaltning av tilskuddsordningen
I henhold til DFØs definisjon innebærer tilskuddsforvaltning [...] administrasjon av tilskuddsordninger og enkeltstående tilskudd, og omfatter blant annet utlysning, saksbehandling, tildeling, kontroll, oppfølging og vurdering av måloppnåelse. En sentral forutsetning DFØ trekker frem for god tilskuddsforvaltning er utformingen av tilskuddsordningen, herunder regelverket som legger premissene for ordningen. I denne sammenhengen er det viktig at regelverket blant annet beskriver mål og målgruppe for tilskuddsordningen, kriterier for måloppnåelse, tildelingskriterier, oppfølging og kontroll og evaluering av tilskuddsordningen. DFØ presiserer at det er viktig at hovedelementene er tydelige, både for potensielle tilskuddsmottakere og tilskuddsforvaltere, da de legger grunnlaget for en effektiv forvaltning av ordningen. En god utforming av hovedelementene er helt sentralt for at målet for tilskuddsordningen skal kunne nås.
Vår vurdering er at regelverket for tilskuddsordningen i TOO-tilbudet fra 2018 er overordnet utarbeidet på en god måte. Regelverket gir en beskrivelse av tilskuddsordningen i tråd med DFØs anbefalinger og inneholder bl.a. beskrivelse av mål og målgruppe for tilskuddsordningen, kriterier for måloppnåelse, tildelingskriterier, oppfølging og kontroll og evaluering av tilskuddsordningen.
Vi vil imidlertid påpeke at det hadde vært en fordel om delmålene i regelverket hadde vært operasjonalisert for å gjøre tilskuddsmottakerne mer bevisst på hva delmålene innebærer. Dette gjelder særskilt delmålene d, e, f og g som omhandler systematisk oppbygging av kunnskap, samarbeid med regionale ressurssentre mm., videreutvikling av nasjonalt faglig nettverk innenfor området og tverrfaglig samhandling mellom behandlerteam og øvrig helsetjeneste. Se øvrig omtale under E15 og E16.
Vi mener også at kriteriene for måloppnåelse i regelverket burde vært bedre operasjonalisert. Slik kriteriene foreligger fremstår de som indikatorer uten definerte mål, noe som gjør det vanskelig å avgjøre i hvilken grad tilskuddsmottakere innfrir måloppnåelsen eller ikke. Et av kriteriene for måloppnåelse er eksempelvis “Antall behandlede pasienter i forhold til befolkningen i regionen/fylket, f.eks per 1000 innbyggere”. I dag rapporterer tilskuddsmottakere på antall behandlede pasienter i forhold til en befolkningsstørrelse, men det er ikke tilstrekkelig i seg selv for å vurdere måloppnåelsen til den enkelte tilskuddsmottaker. Dersom det for eksempel settes en minimumsgrense som tilskuddsmottakerne må innfri eller et intervall de burde holde seg innenfor, vil det være mulig for direktoratet og tilskuddsmottakerne å vurdere den konkrete måloppnåelsen.
Helsedirektoratet har valgt en forsiktig linje med hensyn til hvor tett på de skal være tilskuddsmottakerne og hvordan de organiserer og utvikler TOO-tilbudet. Dette har de gjort ved å gi presiseringer av regelverket og hatt dialog med tjenesten. Etter at tjenesten organiserte seg med en koordineringsgruppe har dialogen om TOO-tilbudet i hovedsak gått gjennom dette gruppen. Dette var en løsning tilskuddsmottakerne forslo og ønsket selv.
Generelt sett er det en utfordring i ansvarsfordeling mellom offentlige forvaltningsnivåer og dette kommer også til syne i TOO-tilbudet mellom stat og fylkeskommune. Fylkeskommunene har et selvstendig ansvar med å utvikle tjenestene og staten skal ikke legge føringer for hvordan dette skal gjøres. Årsaken til dette er at fylkeskommunene er selv de beste til å identifisere og tilpasse tjenestene etter sine forhold, organisasjon m.m. Det er derfor forståelig at Helsedirektoratet har valgt en forsiktig linje i forhold til utviklingen av TOO-tilbudet. En åpenbar konsekvens av dette valget er at TOO-tilbudet har utviklet seg ulikt på tvers av landet og det er opptil TOO-tjenesten selv hvor likt det blir på tvers av regionene.
I intervjuene er det enkelte som argumenterer at TOO-tilbudet hadde vært mer helhetlig enn i dag med en sterkere statlig styring. Vår tolkning av dette er at tilskuddsmottakerne etterspør tydeligere retningslinjer eller signaler fra Helsedirektoratet om hvordan TOO-tilbudet burde organiseres og utvikles. Denne dialogen er lagt til den nasjonale koordineringsgruppen. En utfordring er imidlertid at den nasjonale koordineringsgruppen ikke har beslutningsmyndighet på vegne av tilskuddsmottakerne, men er konsensusbasert. Dette gjør koordinering på tvers av fylkeskommuner og avgjørelser i fellesanliggende forhold ved tjenesten utfordrende. En tettere dialog vil kreve mer ressurser og et tydeligere mandat for den nasjonale koordineringsgruppen. Dette ville styrket koordineringsgruppens muligheter til å arbeide systematisk med å koordinere koordinere og utvikle TOO-tilbudet.
Samlet sett er vår overordnede vurdering at tilskuddsforvaltningen er innenfor de forventninger som er stilt. Imidlertid er er det nyttig om Helsedirektoratet går gjennom delmålene og kriteriene for måloppnåelse i regelverket med tanke på en tydeligere operasjonalisering. Dette vil skape mer bevissthet om delmålene og kriteriene. Vår vurdering er at det også kan være hensiktsmessig med en gjennomgang av koordineringsgruppens mandat og finansiering, herunder finne eventuelle forbedringstiltak der det er mulig å gjennomføre.