Kapittel 6Samlet vurdering og anbefalinger

Samlet vurdering

Det tilrettelagte tannhelsetilbudet for personer utsatt for tortur og overgrep og personer med odontofobi (“TOO-tilbudet”) fremstår som et viktig tilbud for personene i målgruppene. Behandlingen gir pasientene bedre tannhelse, hjelper pasientene med å mestre utfordringene de har med å gå til tannlegen og det har positive ringvirkninger til andre deler av livet. Dette stadfestes både av pasientene selv, ansatte i TOO-tilbudet og andre aktører som har tilknytning til tilbudet.

TOO-tilbudet er resultat av et omfattende nybrottsarbeid. Fylkeskommuner og regionale odontologiske kompetansesentre har fra bunn av bygd opp et landsomfattende tverrfaglig pasienttilbud til utsatte grupper i samfunnet. Det eksisterer få tilsvarende tilbud i andre land som tjenesten har kunne lære av. Pionerarbeidet bør være til inspirasjon for øvrig helse- og omsorgstjeneste.

Overordnet har regionene organisert tilbudet likt gjennom tverrfaglige team og tannbehandlerteam. Når det gjelder utøvelse av tilbudet i praksis, er det forskjeller mellom regionene. Vi har ikke avdekket beste-praksis i en spesifikk region, men vi har identifisert noen suksessfaktorer på tvers av landet:

• Lavterskeltilbud - pasientene kan henvende seg direkte til tjenesten og bli vurdert
• Utarbeide individuell mestringsplan og tannbehandlingsplan til hver pasienten
• God kommunikasjon mellom tverrfaglig team og tannbehandlerteam
• Forventningsavklare pasientene i forkant av behandlingen
• Bistå pasientene i overgang til ordinær tannlege i etterkant av tannbehandling
• Stabil bemanning
• Velfungerende fagmiljø
• Ikke for lave og ikke for høye stillingsprosenter
• God opplæring og kontinuerlig kompetanseutvikling
• Nasjonale retningslinjer og behandlingsveiledere
• Arenaer for utveksling av erfaringer på tvers av team

TOO-tilbudet har eksistert i snart ti år og sett under ett har tjenesten klart å bygge opp en del kunnskap om målgruppen og behandlingsmetoder gjennom ulike kunnskapsoppbyggings- og forskningsaktiviteter. Det er imidlertid opparbeidet lite kunnskap om den langsiktige effekten av tilbudet. Det har ikke vært gjennomført vitenskapelige studier som forsøker å avdekke kausale effekter av tilbudet. Med lite innsikt i effektene av tilbudet svekkes beslutningsgrunnlaget til Helse- og omsorgsdepartementet når de skal ta stilling til om tilbudet skal videreføres.

Det er enkelte forhold ved TOO-tilbudet - interne og eksterne - som i kombinasjon medfører at tilbudet ikke fremstår optimalt innrettet. For det første er inklusjonskriteriene brede. Det innebærer at mange personer i målgruppene kvalifiserer til tilbudet og få avvises. Når i tillegg kjennskapen til tilbudet fremstår som lav og varierende i målgruppene, helse- og omsorgstjenesten og befolkningen generelt, er det grunn til å anta at den reelle etterspørselen etter tilbudet er høyere enn omfanget av pasienter i TOO-tilbudet så langt tilsier. For det andre er det indikasjoner på at TOO-tilbudet er underfinansiert. Kostnadene til behandling har vist seg å være betydelig høyere enn det som ble lagt til grunn da tilskuddsordningen ble etablert. Behandlingen er mer ressurs- og tidkrevende enn forespeilet før oppstart. Videre fremstår finansieringen gjennom en årlig tilskuddsordning uforutsigbar for flere av tilskuddsmottakerne. Det vanskeliggjør planleggingen av utbyggingen av TOO-tilbudet og det medfører at tilskuddsmottakerne blir mer forsiktige med å bygge opp kapasiteten. En ytterligere faktor som forstyrrer dimensjoneringen av tilbudet, er utfordringer med å rekruttere fagpersonell. Det rapporteres særskilt om vanskeligheter med å rekruttere psykologer til tverrfaglige team. Det er også indikasjoner på at regionsreformen ikke er fullt ut implementert og at flere av regionene ikke har fått hentet ut alle synergieffektene av reformen.

Oppsummert peker disse forholdene i retningen av at dimensjoneringen av TOO-tilbudet og etterspørselen etter tilbudet er i ubalanse. Finansieringen av tilbudet er ikke i samsvar med formålet med tilskuddsordningen og det er grunnleggende kapasitetsutfordringer i tjenesten. Resultatet er at ingen av tilskuddsmottakerne innfrir maksgrensene for ventetidene og at det har oppstått svært lange ventetider i flere regioner. Den ytterste konsekvensen er at tilbudet til pasientene ikke blir likt på tvers av landet hvor både tilgjengeligheten og kvaliteten på behandlingen varierer mellom regioner.

Anbefalinger

For øke kunnskapsoppbyggingen i TOO-tilbudet ser vi behov for en mer systematisk tilnærming. Det burde etableres tilstrekkelige strukturer til å samle og tilrettelegge data som muliggjør deskriptive analyser og vitenskapelig forskning innenfor TOO-tilbudet. Den nasjonale faggruppen har hatt en sentral rolle i flere av de kunnskapsgenererende aktivitetene. Det bør vurderes om faggruppen kan gis mer ressurser til å utøve sin virksomhet og få et tydeligere nasjonalt ansvar innenfor kunnskapsoppbyggingen. Vi anbefaler også at forskning innenfor TOO-fagområder blir høyere prioritert. Særskilt burde det vitenskapelige arbeidet prioritere å avdekke den langsiktige effekten av tilbudet og hvilke behandlingsmetoder som har størst effekt. Vi er innforstått med at det er utfordringer som vanskeliggjør effektstudier, for eksempel at det er et stort spenn av behandlingsformer, og at det i større grad må legges til rette for forskning om det skal være realiserbart.

Forholdene som bidrar til at dimensjoneringen av tilbudet og etterspørselen etter TOO-tilbudet er i ubalanse, burde tilnærmes fra flere hold. Innad i tjenesten bør det jobbes kontinuerlig med forbedringer som kan bidra til økt kvalitet og effektivitet i TOO-tilbudet. Herunder bør det vurderes om det skal innføres tydeligere kriterier og rammer for behandlingen. Det kan bidra til å gjøre det lettere for fagpersonell å vurdere når pasientene er ferdigbehandlet i henhold til regelverket for tilskuddsordningen og gjøre det lettere å avgrense og forventningsstyre pasientene. Vedrørende erfaringsutveksling innad i tjenesten foreligger det strukturer hvor ledere av og ansatte i TOO-tilbudet kan lære av hverandre på tvers av team og regioner. Disse bør videreføres, samtidig som det er indikasjoner på at det er rom for økt erfaringsutveksling på tvers av regioner på flere nivåer (ledelsen, tverrfaglige team, tannbehandlerteam) innenfor flere områder; organisering, innretning, behandlingsmetoder, kommunikasjonsmetoder m.m. Økt læring på tvers kan bidra til å skape innsikt og at det identifiseres flere suksesskriterier og beste-praksis. Når det gjelder utfordringene med rekruttering av fagpersonell, bør det utredes nærmere. Det er viktig å undersøke nærmere hva årsakene til rekrutteringsutfordringene er og se om det finnes evt. regionale og/eller nasjonale tiltak for å løse dem. En bærekraftig, stabil og tilstrekkelig fagkompetanse innenfor TOO-tilbudet er avgjørende for et kvalitetsmessig godt tilbud.

Når det gjelder finansiering av TOO-tilbudet, er det viktig med en forutsigbar finansiering for fylkeskommunene, kompetansesentrene og ikke minst pasientene. Vi registrer at det har blitt foreslått ulike måter å finansiere tilbudet på. I utredningsgrunnlaget til TOO-tilbudet (Helsedirektoratets rapport IS-1855) ble rammefinansiering over fylkeskommunenes budsjetter anbefalt. En slik løsning fordrer fortrinnsvis at personer som kvalifiserer til tilbudet burde få rettigheter i Tannhelsetjenesteloven på lik linje med andre prioriterte grupper. I en høring til Dokument 8:200S (2020-2021) har den nasjonale koordineringsgruppen foreslått en todelt finansieringsmodell. På den ene siden foreslår de at behandlingen i tverrfaglige team fortsatt finansieres som tilskudd eller kanskje på sikt rammefinansieres. For tannbehandlingen foreslår de å innføre et innslagspunkt 16 som finansierer tannbehandlingen hos pasienter med rettigheter etter gjeldende TOO-retningslinjer og som har vært gjennom behandlingsforløp i tverrfaglig team. Dette mener koordineringsgruppen vil gi et skreddersydd opplegg for god og forutsigbar gjennomføring av TOO-behandlingen. Vår anbefaling er at det gjøres en grundig utredning av de foreslåtte finansieringsmodellene hvor man også identifiserer eventuelle andre måter å finansiere tilbudet på. Utredningsinstruksen bør legges til grunn der både økonomiske og administrative forhold utredes.