Kapittel 5.3Kunnskapsperspektiv

E15: Tjenesten har drevet systematisk oppbygging av kunnskap om målgruppen, tannhelsetilstanden, tannhelsetilbud og kostnader
 

Oppbygging av kunnskap

Ett av delmålene i tilskuddsregelverket (delmål d) er at det skal bygges opp systematisk kunnskap om forskjellige forhold ved TOO-tilbudet, herunder målgruppen, tannhelsetilstanden, tannhelsetilbud og kostnader. I intervjuene får vi inntrykk av til dels ulike oppfatninger blant ansatte av hva “systematisk kunnskap” innebærer og hva det omfatter av aktiviteter. Ettersom oppbygging av kunnskap fremstår som en viktig del av TOO-tilbudet, kunne delmålet i større grad vært operasjonalisert og konkretisert av Helsedirektoratet i samråd med tjenesten. En bred og involverende prosess på tvers av regioner kunne økt forståelsen av og bevisstheten rundt betydningen av og innholdet i kunnskapsoppbyggingen. I tillegg kunne det vært utviklet verktøy for tettere oppfølging underveis i TOO-prosjektet, eksempelvis ved bruk av parametere og indikatorer. Det ville gjort det enklere for Helsedirektoratet å vurdere måloppnåelsen fortløpende og muligheten til å foreta eventuelle justeringer underveis. Om tilskuddsmottakere hadde fått innsikt i andres aktiviteter og måloppnåelse, ville det vært lettere for fylkeskommunene og kompetansesentrene å vurdere egen aktivitet og eventuelt lært av andre. Det hadde også gitt et godt grunnlag til å identifisere suksessfaktorer og beste-praksis.

Basert på observasjonene har tjenesten under ett har klart å bygge opp en del kunnskap om målgruppen og behandlingsmetoder gjennom ulike aktiviteter. Kunnskapsgenererende aktiviteter har omfattet klinisk erfaringsoppbygging, kompetansesentrenes opplæring, kursvirksomhet og utarbeiding av fagmateriell, utarbeidelse av veileder for tverrfaglige team og lærebok, samt faglige nettverkssamlinger og forskning. Disse aktivitetene har bidratt både til utvikle kvaliteten i tjenesten og fagområdet.

Samtidig bærer ikke kunnskapsoppbyggingen preg av å være systematisk. For det første fremstår ikke kunnskapsoppbyggingen strukturert og målrettet iht. til en overordnet plan. Den nasjonale faggruppen har en sentral rolle i flere av de kunnskapsgenerende aktivitetene, herunder kompetanseoppbygging, forskning og fagmateriell. Faggruppen kunne vært gitt mer ressurser til å utøve sin virksomhet og fått et tydeligere nasjonalt ansvar innenfor kunnskapsoppbyggingen. Kombinert med en bedre operasjonalisering og oppfølging av delmålet i kunnskapsoppbyggingen, ville det trolig ha styrket utførelsen av kunnskapsoppbyggingen.

For det andre fremstår det som at tjenesten ikke har klart å etablere tilstrekkelige strukturer til å samle data og hente ut innsikt fra ulike faser i behandlingsforløpet til pasientene. Felles for en del kunnskapsgenerende prosesser er at man først må registrere og samle inn informasjon, deretter behandle og strukturere dataene, så analysere dataene og hente ut innsikt og til slutt dokumentere eller visualisere resultatene fra analysene. I tillegg er det viktig med god planlegging, organisering og ansvarsfordeling mellom involverte parter underveis i prosessen. Vi observerer at tjenesten i mindre grad har opparbeidet brukerkunnskap gjennom for eksempel brukerundersøkelser og at informasjon om hvordan det går med pasientene etter behandling ikke har blitt registrert og strukturert i flere av regionene. Gjennom samarbeid med personer med analyse- og/eller forskerkompetanse kunne dataene vært analysert på regions- og/eller nasjonalt nivå. Data som har blitt samlet inn gjennom årsrapportene kunne også i større grad ha blitt brukt til å generere innsikt, blant annet frafallsstatistikk og kostnadstall, som i sin tur kunne blitt brukt til å forbedre TOO-tilbudet. I denne sammenheng kunnet et kvalitetsregister (samlet oversikt over pasientene og aktiviteter) vært et godt supplement.

Forskning

Forskning er en viktig premiss for å tilby et kvalitetsmessig godt behandlingstilbud til pasienter. Evidensbasert forskning genererer kunnskap om målgruppenes behandlingsbehov, hvilke behandlingsmetoder som gir størst effekt for målgruppene m.m. som kan bli brukt til å forbedre og videreutvikle TOO-tilbudet. Ettersom TOO-tilbudet er et nytt behandlingstilbud organisert som en forsøksordning, er det også sentralt å avdekke om tilbudet har en positiv effekt på pasientenes tannhelse og utfordringer med å mestre å gå til tannlegen. For å avdekke dette er det nødvendig med kausale effektstudier av tilbudet.

Med bakgrunn i at TOO-tilbudet har eksistert i nærmere ti år og det totalt har blitt bevilget 400-500 millioner kroner til tilbudet i perioden, burde det ha vært utført mer forskning innenfor fagområder i tilknytning til TOO-tilbudet. Med bakgrunn i observasjonene fremstår det at pasientbehandling har hatt hovedprioritet i TOO-tilbudet og tidsallokeringen har gått på bekostning av tid til andre aktiviteter. Vi observerer at forskningsaktivitetene på TOO-fagområder har økt de senere årene og at omfanget av forskningsartikler, PhD-avhandlinger m.m. har økt. Forskning burde imidlertid gjennomgående ha vært høyere prioritert i tjenesten fra oppstart av tilbudet. Med lite innsikt i effektene av tilbudet svekkes beslutningsgrunnlaget til Helse- og omsorgsdepartementet når de skal vurdere om tilbudet skal avvikles eller forlenges. Dersom TOO-tilbudet forlenges burde forskningsaktiviteter gis høyere prioritet og det må i større grad legges til rette for forskning og annen kompetanseoppbygging.

Vi registrer at intensjonene var gode i oppstarten av TOO-tilbudet med etablering av en nasjonal forskningsgruppe og at tjenesten forsøkte å bli enige om forskningsprosjekter og igangsetting av en multisenterstudie. Av ulike årsaker lot ikke prosjektene seg gjennomføre. I tillegg rapporterer ansatte om få ressurser i TOO-tjenesten som har forskerkompetanse og at det har vært utfordrende å nå opp i konkurransen om forskningsmidler på kompetansesentrene, samt varierende grad av interesse for fagfeltet. I den sammenheng bør det vurderes om det kan innføres særskilte insentivmekanismer i en begrenset periode som kan stimulere til økt interesse og forskning på fagfeltet. Når det gjelder gjennomføring av multisenterstudier og randomisert, kontrollert eksperiment er det delvis avhengig av vurderinger til institusjoner utenfor TOO-tjenesten, herunder Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). Samtidig bør tjenesten vurdere om det er mulig å sette inn tiltak som muliggjør kausale effektanalyser. Det kan kreve omfattende prosesser og koordinering nasjonalt, som fordrer at det eksisterer nasjonale strukturer som kan håndtere dette. I den sammenheng bør det vurderes om faggruppen eller f.eks. forskningsledere på kompetansesentrene kunne vært gitt et tydeligere nasjonalt koordineringsansvar for forskning på TOO-fagområder.

En viktig faktor ved forskning er god koordinering og godt samarbeid innad i tjenesten og på tvers av forskningsinstitusjoner. Kunnskapsgenerering er såpass ressurskrevende og spesialisert i dag at det forutsetter kontakt med eksisterende miljøer som kan ta ansvar for forskning.  Vi registrer at det har vært ulik grad av samarbeid og koordinering på tvers av kompetansesentrene og forskningsmiljøene på universitetene innenfor forskning innenfor TOO-fagområder, men at dette har bedret seg i den senere tid. Dette er svært positivt for videre forskning på området.

Formidling av kunnskap

Når det gjelder formidling av opparbeidet kunnskap, virker det som om det er tilstrekkelige kanaler for kunnskapsspredning internt og at det er etablert gode strukturer. Særskilt fremstår kompetansesentrene som sentrale gjennom deres opplæring, kurs og veiledning til fagpersonell i tverrfaglige og tannbehandlerteam. I tillegg er det utviklet strukturer for erfaringsutveksling og kunnskapsspredning gjennom nasjonalt faglig nettverk (årlige nettverkssamlinger) og regionale samlinger.

Når det gjelder kunnskapsformidling utenfor TOO-tilbudet, er det mer uklart om tjenesten har fått til en god spredning av opparbeidet kunnskap. Spørreundersøkelsen blant ansatte viser at flertallet av respondentene opplever at TOO-tjenesten har klart å formidle opparbeidet kunnskap til pasienter. Når det gjelder formidling til befolkningen, helse- og omsorgstjenesten og andre aktører er det langt flere som har svart nei, samtidig som andelen som har svart vet ikke er høy. En høy andel som opplever at tjenesten ikke har klart å formidle kunnskap til aktører utenfor TOO-tjenesten, indikerer at det er et forbedringspotensial og at det bør utredes tiltak for å forbedre formidlingen. Samtidig, ettersom vi ikke kan skille mellom subgrupper i spørreundersøkelsen er det ikke mulig å utforske svarene ytterligere og vi velger å tolke svarene med forsiktighet.

Oppsummering

Sett under ett har TOO-tilbudet klart å bygge opp en del kunnskap om målgruppen og behandlingsmetoder gjennom ulike kunnskapsoppbyggings- og forskningsaktiviteter. Samtidig ser vi behov for en mer systematisk tilnærming i kunnskapsoppbyggingen og -formidlingen, og at forskning innenfor TOO-fagområder blir prioritert høyere i tjenesten.

E16: Det nasjonale faglige nettverket har vært videreutviklet innen området

Delmål f i tilskuddsregelverket handler om at nasjonalt faglig nettverk innenfor området skal videreutvikles. I beskrivelsen av delmålet trekkes samordning av kunnskapsoppbygging, utvikling og evaluering av behandlingsmetoder og koordinering av forskning frem.

Basert på kartleggingen fremstår tjenesten i liten grad innforstått hva som legges i “nasjonalt faglig nettverk”. Vi kan heller ikke se at det er et nettverk som passer til beskrivelsen i tilskuddsregelverket. Ettersom videreutvikling av et nasjonalt faglig nettverk er et delmål i tilskuddsregelverket, og således fremstår som en viktig del av TOO-tilbudet, kunne delmålet i større grad vært operasjonalisert og konkretisert av Helsedirektoratet i samråd med tjenesten. Det ville trolig bidratt til økt forståelse og måloppnåelse.

Vi observerer visse strukturer som fremstår som sentrale iht. delmålet. Dette gjelder særskilt den nasjonale faggruppen for TOO-tilbudet. Ifølge mandatet skal gruppen være en faglig pådriver for kompetanseoppbygging og utdanning på TOO-fagområdet og ha ansvar for den årlige faglige nettverkssamlingen. Faggruppen har også et følge-med-ansvar gjeldende forskningsprosjekter innen TOO, og bidra til at det utarbeides et system for å øke kunnskapsbasert praksis innen TOO-tilbudet. I tillegg dukker det opp faglige spørsmål som gruppen fortløpende må vurdere og ta stilling til. Den årlige faglige nettverkssamlingen er en samling for alle ansatte i tverrfaglige team i Norge, hvor vi observerer at flere ansatte mener samlingen er en viktig arena for å dele kunnskap og bygge kompetanse.