Kapittel 5.1Brukerperspektiv

E1: Det er lave barrierer for å oppsøke TOO-tilbudet og gjennomføre tannbehandling

Pasientenes største barriere med å oppsøke TOO-tilbudet og gjennomføre tannbehandling er at pasientene har utfordringer med å gå til tannlegen. Det kommer tydelig fram i spørreundersøkelsen blant pasientene, jf. figur 4.1.1, og er som forventet. Når det gjelder forhold innad i tjenesten, observerer vi at en del pasienter synes at det er vanskelig å finne kontaktinformasjon. Det er viktig at tjenesten er tydelige i kommunikasjonen utad, særlig når personer i målgruppen kan henvende seg direkte til tjenesten for å bli vurdert for behandling. Det er utviklet en nasjonal nettside tooinfo.no som gjør det lettere for personer i målgruppen og befolkningen for øvrig å finne informasjon om tilbudet og behandlingssteder. For å gjøre det lettere for pasientene å finne kontaktinformasjon kan tjenesten vurdere om nettsidene kan videreutvikles.

Når det gjelder kjennskapen til TOO-tilbudet, er det indikasjoner på at tilbudet ikke er så godt synlig og kjent i målgruppene og befolkningen generelt. Spørreundersøkelsen blant ansatte viser delte meninger og i intervjuene opplever flere ansatte at tilbudet er delvis kjent blant overgrepsutsatte og personer med odontofobi og svært ukjent blant torturutsatte. Sistnevnte reflekteres i statistikken over pasientgrunnlaget hvor andelen torturutsatte er særdeles lav, jf. figur 4.2.1. Ut i fra observasjonene burde det vært gjennomført et større og mer målrettet arbeid med å spre informasjon om TOO-tilbudet i målgruppene og befolkningen generelt. Det ville bidratt til å avdekke den reelle etterspørselen etter tilbudet og gitt mer kunnskap om behandlingsbehovet i målgruppene. Det er særskilt problematisk at tjenesten etter hva vi observerer ikke har tatt synlige grep for å nå ut til torturutsatte.

En årsak til at det har blitt drevet mindre informasjonsarbeid de senere årene er ifølge ansatte at det er kapasitetsutfordringer og lange ventetider. Dette er forståelig at det kan være krevende å drive informasjonsarbeid som kan øke etterspørselen etter tilbudet, samtidig som tjenesten har kapasitetsutfordringer og det er lange ventetider for å motta behandling. Løsningen burde imidlertid ikke være å redusere informasjonsarbeidet, men å øke kapasiteten og identifisere effektiviseringstiltak.

Våre observasjoner viser at det er enkelte forhold ved TOO-tilbudet som særlig bidrar til at barrierene for å oppsøke tilbudet blir lavere. For det første er terskelen lav for å bli vurdert for behandling ettersom personer kan henvende seg direkte til TOO-tilbudet fremfor at det er krav om henvisning fra helsepersonell. Dersom det innføres krav om henvisning, kan det isolert sett føre til at etterspørselen etter tilbudet reduseres. Det er imidlertid vanskelig å forutsi omfanget ettersom noen av pasientene ville klart å gå veien om helsepersonell, mens andre ikke vil klare det. For det andre er det vederlagsfritt å motta behandling i TOO, som gjør det økonomisk gunstig for pasientene å rehabilitert tannsettet gjennom TOO-tilbudet. I spørreundersøkelsen blant pasienter oppgir et flertall av pasientene at dette har påvirket deres valg om å oppsøke tilbudet. Dersom det innføres en egenandel for behandlingen eller at pasientene må betale deler av behandlingen, kan det potensielt føre til at færre personer oppsøker tilbudet. Når Helse- og omsorgsdepartementet i etterkant av evalueringen skal vurdere om tilbudet skal endres, bør de ta hensyn til disse brukerperspektivene i vurderingene.

Oppsummert er vår overordnede vurdering at det er lave barrierer for å oppsøke TOO-tilbudet. Dette til tross for at pasientene har utfordringer med å gå til tannlege. Det er indikasjoner på at tilbudet ikke er så godt synlig og kjent i målgruppene og i befolkningen generelt.

E2: Pasientene har opplevd en forbedring i den orale helsetilstanden som følge av behandlingen

Pasienter som fullfører behandlingen og får rehabilitert tannsettet, opplever en forbedring i den orale helsetilstanden. Dette bekreftes både i spørreundersøkelsene til pasienter og ansatte, samt intervjuene med personer innad og i tilknytning til TOO-tilbudet.

I intervjuer med ansatte kommer det frem at en del pasientbehandling er tid- og ressurskrevende og behandlingsforløpene er lange. Lange behandlingsforløp fører til lavere gjennomstrømningen i tilbudet og en “opphopning” av pasienter, som igjen fører til lengre ventetider. Fra brukerens perspektiv er dette uheldig ettersom personer i målgruppene som har behov for behandling må vente, som øker faren for frafall samt at tannhelsen kan forverres ytterligere før de får tannbehandling. Et tiltak for å øke gjennomstrømningen og bidra til lik praksis på tvers av landet kan være tydeligere nasjonale retningslinjer for når pasientene skal være ferdigbehandlet. Alternativt kan det innføres maksimale grenser for antall behandlingstimer. Tiltakene kan hjelpe fagpersonell i forventningsstyringen av pasientene og være et verktøy for å avslutte behandlingsforløp som blir for ressurs- og tidkrevende. I denne sammenheng må man imidlertid ta stilling til hva man gjør med pasienter som har et behandlingsbehov som strekker seg utover eventuelle maksimale grenser for behandlingstimer. Skal disse pasientene få et annet behandlingstilbud i den offentlige tannhelsetjenesten eller skal det overlates til den enkelte pasient å oppsøke tannbehandling hos en privatpraktiserende tannlege.

En utfordring i TOO-tilbudet er pasienter som faller fra underveis i behandlingen. Avhengig av hvor i behandlingsforløpet frafallet inntreffer, vil personer som ikke fullfører behandlingen oppleve den samme forbedringen i tannhelsen som de som gjennomfører behandlingen. Vi har ikke funnet sammenlignbare tilbud eller tjenester og vi har derfor ikke grunnlag til å vurdere om frafallet i TOO-tilbudet er høyt eller lavt. Uavhengig av omfanget på frafallet er det nødvendig at tjenesten jobber aktivt med å “hente inn” pasienter som faller fra. Gjennom intervjuene med ansatte har vi inntrykk av at dette i dag i stor grad gjøres ved at tverrfaglige team og tannbehandlerteam tar kontakt med pasientene som ikke møter til avtalte timer.

I årsrapportene til Helsedirektoratet rapporterer tilskuddsmottakerne på antall pasienter som avbryter behandling og årsaker til frafallet. Statistikken viser relativt store regionale forskjeller, jf. figur 4.1.6. Vi har ikke observert at denne statistikken har blitt analysert på tvers av regioner for å skape innsikt med formål om å forbedre tilbudet. I tillegg er det uklart i hvilken grad regionene utveksler erfaringer med oppfølging av pasienter som ikke møter til avtalte timer og at team i ulike regioner lærer av hverandre. Vi tar høyde for at vi ikke har full innsikt i alle forhold ved tilbudet, men framhever at det burde eksistere strukturer og prosesser som identifiserer suksessfaktorer og som sikrer god erfaringsoverføring på tvers av team og regioner.

I kartleggingen observerer vi at det foreligger lite kunnskap om den langsiktige effekten av tilbudet. Det vil si kunnskap om hvorvidt pasientene klarer å opprettholde en god tannhelse etter at de har mottatt behandling i TOO, som er det overordnede målet med tilskuddsordningen. Når tilbudet har eksistert i nærmere ti år burde det vært utført flere analyser av den langsiktige effekten av tilbudet. Dersom det ikke har vært mulig å gjennomføre kausale effektstudier av tilbudet, jf. omtale under E15, burde det likevel vært gjort deskriptive analyser og følgestudier av pasientene. Blant annet kunne pasientenes tannhelse vært systematisk kartlagt i en viss periode etter behandling og man kunne kartlagt hvor mange av pasientene som klarer å gå til ordinær tannlege. Kunnskap om den langsiktige effekten av tilbudet er sentralt i vurderingene om TOO-tilbudet skal videreføres. Med lite innsikt i effektene av tilbudet svekkes beslutningsgrunnlaget til Helse- og omsorgsdepartementet når de skal vurdere om tilbudet skal forlenges og om det eventuelt skal gjøres endringer.

Samlet sett er vår vurdering at pasienter som kommer igjennom behandlingen opplever en forbedring i den orale helsetilstanden. Det er samtidig opparbeidet lite kunnskap om den langsiktige effekten av tilbudet på den orale helsetilstanden til pasientene.

E3: Behandlingen har hjulpet pasientene med utfordringene med tannbehandling

En sentral del av TOO-tilbudet er å hjelpe pasientene med utfordringene de har med å gå til tannlege. Enten om det har bakgrunn i at pasientene har sterkt angst for tannbehandling (odontofobi), at de har vært utsatt for tortur eller at de har vært utsatt for overgrep. Kartleggingen viser at TOO-tilbudet hjelper pasientene med å mestre utfordringene de har med å gå til tannlege. I tillegg gir pasienter og ansatte uttrykk for at behandlingen gir pasientene økt mestring på andre arenaer og at de kan bruke metoder, teknikker ol. de har lært i behandlingen i andre situasjoner i livet som de opplever er krevende.

Pasienter med særskilte komplekse og sammensatte utfordringer har ofte et omfattende psykologisk behandlingsbehov. Ifølge ansatte kan disse pasientene bli avvist fordi de vurderes til ikke å være klare for TOO-behandling og at de må gjennomføre behandling andre steder i helsevesenet før de eventuelt kan få tilbud om TOO-behandling. Det er opp til hvert enkelt individ å søke hjelp i helsevesenet, samtidig kan det være behov for at utsatte grupper får særskilt bistand til å finne og oppsøke riktig behandlingstilbud. Det er i dag lite samarbeid mellom TOO-tjenesten og andre deler av helse- og omsorgstjenesten, jf. E13. Vi er derfor bekymret for at pasientene med særskilte komplekse og sammensatte utfordringer som trenger bistand utenfor TOO-tilbudet ikke nødvendigvis får den bistanden de trenger og at de “faller mellom to stoler”. Det bør være på plass koordinerende prosesser i kommunalt og fylkeskommunalt helsevesen og spesialisthelsetjenesten som sørger for at personer med særskilte komplekse og sammensatte utfordringer får den hjelpen de trenger.

I kartleggingen observerer vi at det foreligger lite kunnskap om den langsiktige effekten av TOO-tilbudet. I relasjon til dette evalueringskriteriet er det ikke opparbeidet tilstrekkelig innsikt i om pasientene klarer å håndtere utfordringene de har med å motta tannbehandling og om de klarer å etablere en relasjon til en ordinær tannlege etter TOO-behandling. Bjørvik (2016) har undersøkt hvorvidt pasienter etter avsluttet TOO-behandling ved tannhelsetjenestens kompetansesenter Vest (TkVest) mestrer vanlig tannbehandling. Av de 16 intervjuede pasientene, hadde kun én pasient ikke kommet i gang med ordinær tannbehandling etter avsluttet behandling. Dette er et godt resultat, samtidig som studien har flere begrensninger. Utvalget er lite og det er ikke kontrollert for bakgrunnsvariabler, tilleggsdiagnoser, grad av tannbehandlingsangst og tannstatus. Når tilbudet har eksistert i nærmere ti år, mener vi at det burde vært gjort kausale studier og flere deskriptive studier av den langsiktige effekten av tilbudet. Kunnskap om effekten er særskilt viktig i vurderingene av videreføringen av TOO-tilbudet, jf. omtale under E2.

Samlet sett er vår vurdering at pasienter som mottar TOO-behandling får bistand til å mestre utfordringene de har med å gå til tannlege og at dette har overføringsverdi til andre deler av livet. Det er imidlertid opparbeidet lite kunnskap om hvorvidt pasientene klarer å gå til ordinær tannlege etter avsluttet TOO-behandling.

E4: Pasientene kan motta ordinær tannbehandling etter fullført behandling

En vellykket overgang til ordinær tannlege etter TOO-behandling fremstår som avgjørende for at pasientene skal klare å opprettholde en god tannhelse på lang sikt. Ansatte påpeker i intervjuer at det er viktig at pasientene raskt får etablert kontakt med ny tannlege etter endt TOO-behandling, at de møter tannlegen innen relativt kort tid og eventuelt gjennomfører en vanlig kontroll av tennene.

En observert utfordring er at pasientene har ansvaret for å ta kontakt med ordinær tannlege. Å ta initiativ og kontakte en ny tannlege selv kan være en stor barriere for pasientene. Kartleggingen viser at tannbehandlerteamene har etablert rutiner for å bistå pasientene med overgangen. Samtidig etterspør enkelte ansatte tydeligere veiledning i hvordan de kan støtte pasientene i overgangen. Den nasjonale faggruppen holder på å utvikle en veileder for tannbehandlerteam, og vi anbefaler i den sammenheng at det gis nærmere retningslinjer som kan veilede fagpersonellet slik at pasientene får en god overgang til ordinær tannlege. Bistand med overgangen til ordinær tannlege kan også tydeliggjøres som en del av behandlingsforløpet i TOO-tilbudet slik at det settes av tilstrekkelig med ressurser til å støtte pasientene i prosessen.

I TOO-tilbudet er det etablert rutiner for å følge opp pasientene etter endt behandling gjennom samtaler, intervjuer og utfylling av kartleggingsskjema. Disse aktivitetene bidrar til å skape innsikt i hvordan det går med pasientene etter TOO-tilbudet. Dataene burde i større grad enn det fremstår i dag bli samlet inn, systematisert og benyttet i regionale og nasjonale studier for å øke kunnskapen om effektene av TOO-tilbudet. Vi observerer at flere ansatte i tjenesten også uttrykker dette, men at de ikke besitter den nødvendige kompetansen og/eller har tilstrekkelig tid til å igangsette og gjennomføre kunnskapsgenererende aktiviteter. Tjenesten bør gjennomgå hvordan de kan øke systematisk kunnskapsoppbygging på tvers av ulike kompetansegrupper, herunder både klinikere og forskere, jf. E15.

I enkelte regioner tilbyr offentlige tannbehandlerteam pasientene å fortsette tannbehandlingen etter endt TOO-behandling som betalende pasient til normale takster. I andre regioner har tannlegene ikke kapasitet eller så er det ikke vanlig praksis på de offentlige tannklinikkene. Fra brukernes perspektiv fremstår det isolert sett som en fordel at de har muligheten til å fortsette hos tannlegen de har etablert et tillitsforhold til. Tillitsforholdet til tannlegen er viktig og det kan være sårbart å bryte en slik allianse. Samtidig, med bakgrunn i at overgangen til ordinær tannlege er et kritisk punkt i behandlingsforløpet til pasientene, kan den ulike praksisen på tvers av landet medføre at pasientene ikke får det samme tannhelsetilbudet. Dersom tannbehandlerteamene sørger for å ha faste avtaler med samarbeidende tannleger med kompetanse på lik linje med fagpersonell i TOO-tilbudet, vil forskjellen mellom å bli hos samme tannlege og oppsøke ny tannlege nødvendigvis ikke bli så stor. Da blir pasientene fulgt opp som er det elementære i alle behandlingsformer. En annen betraktning er at dersom pasientene kun greier å gå til en tannlege og ingen andre, kan man stille spørsmål ved om behandlingen har hatt den ønskede effekten. Ett av formålene med TOO-behandlingen er at pasientene selv skal klare å mestre utfordringene de har med å gå til tannlegen med egne og innlærte evner og teknikker livet ut, og da kan ikke pasientene være avhengig av en enkelt tannlege. I denne sammenheng må man ta stilling til hva man gjør med pasienter som over tid ikke mestrer å gå til ordinær tannlege etter TOO-behandling. Skal disse pasientene få et annet behandlingstilbud i den offentlige tannhelsetjenesten eller skal det overlates til den enkelte pasient å oppsøke tannbehandling hos en privatpraktiserende tannlege. Disse spørsmålene reiser forøvrig en større diskusjon om hvorvidt offentlige tannklinikker skal tilby den voksne befolkningen tannbehandling eller om det bør overlates til det private tannlegemarkedet. Denne diskusjonen ligger imidlertid utenfor formålet med evalueringen av TOO-tilbudet.