Kapittel 4.4Økonomiske og administrative forhold

Beregningsgrunnlag for TOO-tilbudet

I IS-1855 Tilrettelagte tannhelsetilbud for mennesker som er blitt utsatt for tortur, overgrep eller har odontofobi (2010) har Helsedirektoratet gjennomført vurderinger av forventet omfang av pasienter og kostnader innenfor de tre målgruppene i TOO-ordningen. Tabell 4.4.1 gir en samlet oversikt over vurderingene som ble gjennomført i 2010.

Kilde: Rapport IS-1855.

Det årlige pasientgrunnlaget innenfor de tre målgruppene ble beregnet til å være omkring 7000 pasienter med en totalt samlet årlig kostnad på mellom 117 og 173 millioner kroner. De årlige kostnadene inkluderte utredningskostnader hos psykolog per pasient på 3 000-6 000 kroner samt en forventet behandlingskostnad for tannbehandling på mellom 10 000 kroner og 21 000 kroner avhengig av hvilken målgruppe pasienten tilhørte.

I tillegg til beregning av den årlige kostnaden, ble det også gjennomført vurderinger av kostnader knyttet til etablering av TOO-tilbudet og tilhørende opplæringskostnader. Den samlede oppstartskostnaden ble beregnet til 27 millioner kroner. I beregningene ble det lagt til grunn at deler av infrastrukturen, som lokaler hos fylkeskommunene, kunne stilles gratis til rådighet for TOO-tilbudet. Dette ble verdsatt til 19.5 millioner kroner, slik at netto oppstartskostnader ble vurdert til omkring 7 millioner kroner.

Finansiering

TOO-tilbudet er finansiert gjennom tilskuddsordningen Helsedirektoratet forvalter samt mindre bidrag fra fylkeskommunenes økonomiske ramme. Finansieringen har økt jevnlig siden starten i 2011 og var på nærmere 90 millioner kroner i 2020. Figur 4.4.1 gir en samlet oversikt for beløp i Statsbudsjettet og utbetalte midler i tilskuddsordningen i perioden 2011 til 2021. Helsedirektoratet opplyser at årsaken til avvik mellom beløp i Statsbudsjettet og utbetalt beløp i enkelte år er at overskuddet på andre tilskuddsordninger ble benyttet til TOO-tilbudet. Dette ble gjennomført i samråd med Helse- og omsorgsdepartementet.

I de første årene var tilskuddene til TOO-tilbudet lave. I intervjuer opplyser både Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet at dette var en bevisst strategi og erkjennelsen at å bygge opp et nytt tilbud som TOO-tilbudet tar tid. En risiko som trekkes frem ved høye tilskudd fra begynnelsen, er at ubrukte tilskuddsmidler kan bli trukket tilbake siden etterspørselen og behovet for midlene tilsynelatende ikke er tilstede.

I 2018 ble det foretatt en presisering av vilkårene for innslagspunkt 14 i Statsbudsjettet. Innslagspunkt 14 var frem til det tidspunktet en sentral finansieringskilde for tannbehandling som ble gjennomført innenfor TOO-tilbudet (gjennom trygderefusjon). Bakgrunnen for presiseringen var å få endret praktiseringen av innslagspunktet som over tid hadde utviklet seg utover formålet med innslagspunktet og regelverkets vilkår for stønad (Helfo 2017). I Helse- og omsorgsdepartementets orientering til Stortinget ble det lagt vekt på at TOO-tilbudet ville ivareta pasientene som ikke lenger fikk stønad som følge av presiseringen av innslagspunkt 14.

I intervjuer er det ulike meninger knyttet til presiseringen av innslagspunkt 14. Flere trekker frem endringen som uheldig da flere pasienter ble stående uten et godt tannhelsetilbud og at TOO-tilbudet ikke var rustet til å dekke det økte behovet fra potensielle pasienter. I tillegg påpeker flere at finansieringen av TOO-tilbudet heller ikke økte mye i etterkant av presiseringen. Andre argument for innslagspunkt 14 var at det gjorde overgangen fra behandling i TOO-tilbudet til ordinær tannbehandling enklere. På den andre siden viser flere forståelse for at innslagspunkt 14 ble presisert pga. mistanke om misbruk av ordningen og stadig økende kostnader for de offentlige budsjettene. Det stilles likevel spørsmål ved om det var et riktig grep å presisere og gi pasientene et dårligere tilbud i stedet for å hindre misbruk i fremtiden.

Ansatte i fylkeskommunene er i intervjuer tydelig på at man ikke har klart å etablere et tilbud som møter behovet for behandling innenfor TOO-tilbudet. Flere trekker frem at finansieringen er for lav og at fylkeskommunen derfor ikke klarer å etablere tilstrekkelig kapasitet. De trekker også frem behovet for å få mer forutsigbarhet i finansieringen fra år til år. Med økt forutsigbarhet er det enklere å etablere kapasitet. I dag er det flere fylkeskommuner som ikke tørr å bygge opp mye kapasitet pga. usikkerheten i finansieringen. I tillegg har blitt informert av enkelte i intervjuer at det har vært krevende å ha god økonomistyring når siste utbetaling for året først skjer i november.

En utfordring flere ansatte trekker frem i intervjuer er pasienter som ikke møter opp til behandlingstimer. Dette er ekstra utfordrende i og med at TOO-tjenesten har begrenset kapasitet, lange ventelister og er ressurskrevende å utføre for tjenesten. Flere har derfor tatt til ordet for å innføre egenandel for TOO-tilbudet for å ansvarliggjøre pasientene og tydeliggjøre verdien av tilbudet de mottar. I første omgang er et av forslagene å innføre egenandel for timer som ikke benyttes, slik at terskelen for å ikke møte opp økes sammenlignet med i dag. I tillegg til at pasientene ikke møter opp på enkelttimer, er det flere team som forteller at tannhelsesekretær bruker mye tid på å følge opp pasienter som ikke møter opp. Antallet som avbryter behandling er omtalt i kapittel 4.1.

Tilskuddsmottakere

Hvert år utarbeider tilskuddsmottakerne årsrapporter til Helsedirektoratet som blant annet informasjon om personell i tverrfaglig team og tannbehandlerteam, henvisninger og ventetid, pasientdata i tverrfaglig team og tannbehandlerteam, fagnettverk og økonomi. I tillegg svarer de på spørsmål knyttet oppfølging av pasienter, tilgang på narkose, kompetanseutvikling, samhandling med øvrig helsetjeneste, systematisk kunnskapsoppbygging og tiltak for å informere målgruppen, samt andre spørsmål som kun går til kompetansesentre, herunder system for opplæring av behandlingspersonell, utvikling av nasjonalt faglig nettverk og samarbeid med andre kompetansemiljø.

Årsrapportene gir mulighet for å gi en oversikt over de samlede utgiftene hos tilskuddsmottakerne i rapporteringsåret og hvor mye av tilskuddsmidlene som er benyttet. Figur 4.4.3 gir en oversikt over under- og overforbruk i fylkeskommunene i 2020. Rapporteringen viser at 6 av 11 fylker har utgifter som ligger rundt tilskuddet for samme år. Oslo har et underforbruk på rundt 1 000 000 kr, mens Troms og Finnmark har et underforbruk på litt under 900 000 kr. Vestfold og Telemark, Rogaland og Agder har et overforbruk som fylkeskommunene finansierer over egen ramme. Størst overforbruk har Agder på rundt 500 000 kr. Samlet for alle fylker utgjør overforbruket på litt under 500 000 kr.

I 2020 hadde alle kompetansesentrene et rapportert underforbruk, illustrert i figur 4.4.4. Det samlede underforbruket hos de fire kompetansesentrene utgjør omkring 2,2 millioner kroner, der over halvparten av underforbruket er hos TkNN. Rapporteringen gir ingen forklaring av årsaken til over- eller underforbruk.

I intervjuene med både fylkeskommunene og kompetansesentrene oppgir flere at de opplever både søknadsprosess og rapportering til Helsedirektoratet som tids- og ressurskrevende. De forteller blant annet at rapporteringskravene har endret seg over årene og at det derfor har vært vanskelig å etablere gode rutiner for rapportering. I tillegg opplever flere at rapporteringen er på et for detaljert nivå. Dette inntrykket blir forsterket av at tilskuddsmottakerne opplever at Helsedirektoratet i liten grad bruker det som rapporteres og at rapporteringen oppleves derfor som unødvendig.

Til tross for krevende rapporteringskrav og endringer i kravene over tid har tilskuddsmottakerne tilsynelatende etablert rutiner for å sikre at rapporteringen holder høy kvalitet. I intervjuer med Helsedirektoratet får vi opplyst at rapporteringene i begynnelsen av TOO-tilbudet hadde varierende kvalitet, men at de siste årene har rapporteringene blitt bedre. Det samme gjelder regnskapsrutinene som er etablert. Hver tilskuddsmottaker har en egen uavhengig revisjonsuttalelse av prosjektregnskapene og av hva vi kan finne, har vi ikke funnet uttalelser der revisor mener rapporteringsbestemmelsene i tilskuddsbrevet fra Helsedirektoratet er brutt. Et eksempel er et utdrag fra en revisoruttalelse i 2019 der det står prosjektregnskap [...] i alt vesentlige er i samsvar med rapporteringsbestemmelser gitt i tilskuddsbrev fra Helsedirektoratet”.

Som beskrevet tidligere, er tilskuddsmottakerne opptatt av forutsigbarhet i finansiering av TOO-tilbudet. I intervjuer oppgir flere at det er vanskelig å planlegge utviklingen av tjenestetilbudet og utvide tjenestetilbudet. Samtidig opplever mange av tilskuddsmottakerne at det er vanskelig å stipulere behov for TOO-tilbudet i et fylke i løpet av et år. En konsekvens av de årlige budsjettene er at kostnadskrevende behandlinger ikke blir gjennomført mot slutten av året fordi budsjettet er brukt opp. I enkelte tilfeller blir dette løst ved at behandlingen utsettes til over nyttår.

Kostnadsfordeling

I 2020 ble omkring 55 prosent av kostnadene hos tilskuddsmottakerne benyttet til behandling i tverrfaglig team, mens omkring 30 prosent ble benyttet på behandling i tannbehandlerteam. Kostnadene i tannbehandlerteam er fordelt på både offentlige og private tannbehandlerteam. De resterende midlene ble benyttet til innkjøp av narkosetjenester og andre utgifter som driftsutgifter, arrangementer, møter og reiseutgifter til pasienter som ikke er dekket av HELFO. En oversikt er illustrert i figur 4.4.5.

Tabell 4.4.2 gir en oversikt over gjennomsnittlig kostnad per pasient i tverrfaglig behandling og behandling i tannbehandlerteam. Beregningen viser at den gjennomsnittlige kostnaden per pasient er omkring 58 000 kroner i 2020. Dette inkluderer ikke kostnader til tannbehandling i narkose eller andre utgifter. Til sammenligning ble behandlingskostnadene i IS-1855 vurdert til mellom 14 000 og 21 000 kroner (ekskl. utredningskostnader psykolog), jf. tabell 4.4.1.

¹ Inkluderer ikke Oslo fylkeskommune siden deres rapportering ikke er spesifisert.

² Den gjennomsnittlige kostnaden tar ikke innover seg personer som har avbrutt behandling. Kilde: Helsedirektoratet og egne beregninger.

Helsedirektoratets rolle

Helsedirektoratets rolle har vært å forvalte tilskuddsordningen som er etablert for TOO-tilbudet.

Tilskuddsregelverket

Det første regelverket fra 2011 inneholdt beskrivelse av mål og målgruppe for tilskuddsordningen, kriterier for måloppnåelse, tildelingskriterier, krav til rapportering fra tilskuddsmottaker, oppfølging og kontroll, samt evaluering av tilskuddsordningen. Helsedirektoratet utarbeidet forslag til tilskuddsregelverket og dette ble godkjent av Helse- og omsorgsdepartementet.

Tilskuddsregelverket ble revidert i henholdsvis 2016 og 2018. Revideringene omfattet blant annet justering av mål og kriterier for måloppnåelse og tildelingskriteriene. I 2016 ble tildelingskriteriene for tilskuddsordningen mer tydelig og detaljert om hva som legge til grunn for tildeling. I tillegg fikk fylkeskommunene mulighet til å søke om tilskudd. Tidligere var det kun de regionale odontologiske kompetansesentrene som kunne søke. Revideringen i 2018 introduserte blant annet en vekting av kriteriene for fordeling av tilskudd innenfor tre kategorier; prosjekt dvs TOO-tilbudet (40%), søknad (30 %) og budsjett (30 %). For hver kategori ble det utarbeidet tildelingskriterier med en tilhørende forklaring.

Endringene i regelverket i 2016 og 2018 innebar økte dokumentasjonskrav for tilskuddsmottakerne. I 2011 var kravene relativt overordnet og bortsett fra regnskap og revisors godkjenning var det opp til tilskuddsmottaker å beskrive blant annet status på tjenesten. I 2016 ble rapporteringskravene mer samordnet ved at rapporteringene ble fylt ut i en mal i Excel og Word samt angitt temaer tilskuddsmottaker skulle svare ut. I forbindelse med revideringen av regelverket i 2018 ble temaene justert.

Helsedirektoratet har opplyst at hensikten med å innføre vekting av tildelingskriteriene i tilskuddsregelverket i 2018, var å hjelpe saksbehandler i fordeling av midler og bidra til at søkerne lettere kan forstå hvordan de er vurdert. Dette viste seg ikke å være var godt nok egnet for tilskuddsordningen for TOO-tilbudet og saksbehandlere har også har tatt hensyn til:

• Søkers benyttede og ubenyttede midler forrige år
• Forskjeller i den prosentvise økningen fra forrige år skal ikke være urimelig
• Innvilget beløp per 1000 innbyggere over 20 år, med mål om utjevning

Av denne grunn har kategorien prosjekt ifølge Helsedirektoratet vært mer prioritert enn det som er beskrevet i regelverket (40%). Søknad og budsjett har vært prioritert lavere.

Helsedirektoratets tilskuddsforvaltning

I intervjuer opplyser Helsedirektoratet at de har fulgt opp sine retningslinjer for tilskuddsforvaltning, herunder behandle søknader, utbetale tilskudd, behandle rapporteringer og vurdere måloppnåelse. I tillegg har de vurdert behovet for videre oppfølging av TOO-tilbudet. De opplyser at det i tilskuddsordningen hadde vært ideelt med utstrakt dialog med tjenesten for å bidra til bedre måloppnåelse, men erkjenner at dialogen med tjenesten kunne vært bedre. Samtidig blir det påpekt at oppfølgingen må ses i lys av ressurstilgangen i direktoratet til å følge opp TOO-tilbudet sammenlignet med andre oppgaver. Helsedirektoratet har opplyst at de hele tiden har hatt tett dialog med Helse- og omsorgsdepartementet om endring av tilskuddsordningen og regelverket. Dialogen med tjenesten og rapporteringene har vært basis for dialogen med Helse- og omsorgsdepartementet.

I intervjuer opplyser Helsedirektoratet at de har forsøkt å balansere oppfølgingen og dialog med TOO-tilbudet med andre prioriterte oppgaver i Helsedirektoratet. Utviklingen av TOO-tilbudet siden oppstart i 2011 er, ifølge Helsedirektoratet, et resultat av mer kunnskap og erfaring innenfor tjenesten. Det er derfor naturlig at det har vært endringer i organiseringen og det faglige innholdet, som igjen har medført behov for endringer i tilskuddsregelverket.

Tilskuddsordningen for TOO-tilbudet innebærer oppbygging av et tannhelsetilbud i en hel tjeneste. Regelverket er derfor mer komplekst og har mange mål som skal vurderes årlig. For å ha tilstrekkelig data for å gjøre en god vurdering, har de derfor hatt mange rapporteringskrav. I tillegg kan innsamlingen være med å bidra til delmålet om systematisk kunnskapsoppbygging. Helsedirektoratet presiserer at de har forsøkt å balansere hensynet til kravene i regelverket med hensynet til at søkere ikke skal ha urimelig byrde med søknader og rapportering.

Helsedirektoratet kommer i enkelte tilfeller med presiseringer av tilskuddsregelverket eller annen informasjon. I intervjuer med tilskuddsmottakere opplever enkelte at dette ikke er tilstrekkelig begrunnet eller at tjenesten ikke har tilstrekkelig grad blitt involvert. Av og til oppleves det også at presiseringene bringer flere spørsmål enn det gir avklaringer.

I 2011 og de påfølgende årene oppgir både Helsedirektoratet, fylkeskommunene og kompetansesentrene at det var mer dialog innenfor TOO-tilbudet sammenlignet med i dag. Et eksempel er dialogmøtene som ble gjennomført i 2014 med kompetansesentrene som på dette tidspunktet var ansvarlige for TOO-tilbudet. I påfølgende år har det ifølge Helsedirektoratet også vært god dialog med fylkestannlegene, blant annet ved at Helsedirektoratet har svart på henvendelser eller hatt innlegg i Nasjonalt forum for den offentlige tannhelsetjenesten. Etter at koordineringsgruppen ble opprettet har Helsedirektoratet, etter ønske fra TOO-tjenesten, holdt dialog med tilskuddsmottakerne om TOO-tilbudet gjennom denne gruppen. I tillegg opplyser Helsedirektoratet at de har vært tilgjengelig og behjelpelig i forbindelse med direkte henvendelser.

I kartleggingen har Helsedirektoratet informert om at de benytter den årlige rapporteringen fra tilskuddsmottakerne til å:

1. Vurdere måloppnåelsen for tilskuddsordningen (som sendes til Helse- og omsorgsdepartementet)
2. Godkjenne regnskap og revisjonsberetning, samt vurdere måloppnåelse og gi en samlet vurdering for hver søker
3. Gi tilbakemelding til tjenesten (har sendt årlige tilbakemeldinger fra 2017)

I intervjuene med tilskuddsmottakerne er det, som tidligere trukket frem, tydelig at de opplever rapporteringskravene i tilskuddsordningen som detaljerte og tidkrevende. De trekker videre frem at de ikke opplever at Helsedirektoratet bruker den innsamlede rapporteringen aktivt i forvaltning av tilskuddsordningen.

Et sentralt spørsmål knyttet til tilskuddsforvaltningen er i hvilken grad Helsedirektoratet skal styre tilskuddsmottakerne i utviklingen av TOO-tilbudet. I intervjuer er det også ulike oppfatninger av hvorledes Helsedirektoratet burde vært mer involvert i utviklingen av TOO-tilbudet. Helsedirektoratet på sin side trekker frem at de har vært forsiktige med å blande seg inn i hvordan tjenesten organiserer og utvikler TOO-tilbudet. Dette begrunnes med at fylkeskommunene er et selvstendig forvaltningsnivå som har ansvar for å utvikle TOO-tjenesten