Kapittel 4.2Tjenesteperspektiv

Pasientgrunnlag

Antallet pasienter innenfor TOO-tilbudet har økt siden 2014. I perioden 2016 til 2020 har over 5 300 pasienter vært inkludert i TOO-tilbudet (målt ved antall pasienter vurdert av psykolog fratrukket antall pasienter som ikke kvalifiserte for tilbudet). Pasientgruppen med odontofobi er den største og utgjør omkring 65 prosent av pasientgrunnlaget. Omkring 30 prosent av pasientene har vært utsatt for overgrep, mens antall pasienter utsatt for tortur har vært lav i hele perioden. I gjennomsnitt har det vært registrert omkring 20 pasienter årlig innenfor tortur. En oversikt over utviklingen i antall pasienter innenfor de ulike målgruppene er vist i figur 4.2.1. I 2014 og 2015 var det omkring 500 pasienter som ble registrert som “Annet” i statistikken.

I de årlige rapporteringene fra tilskuddsmottakere til Helsedirektoratet har fylkeskommunene og kompetansesentrene anslått pasientenes tannbehandlingsbehov i tre kategorier, jf. figur 4.2.2. Figuren viser at antall pasienter innenfor hver kategori - lite, middels og stort behov - har økt fra 2014 til 2020. Når det gjelder fordelingen mellom kategoriene, har andelen pasienter med stort tannbehandlingsbehov økt mest i tidsperioden, mens andelen med lite behov har hatt lavest vekst.

De årlige rapporteringene fra tilskuddsmottakere til Helsedirektoratet gir også oversikt over henvisninger til tannlegespesialist, jf. figur 4.2.3. Rogaland fylkeskommune hadde høyest antall henviste pasienter som andel av personer under behandling og ferdigbehandlede pasienter i 2020. Tallet inkluderer pasienter som hadde behov for akuttbehandling. Hos flere av tilskuddsmottakerne var andelen henviste pasienter mellom 5 og 10 pst. Ser vi perioden fra 2018 til 2020 under ett, lå andelen som ble henvist til tannlegespesialist mellom 8 og 10 pst. på tvers av alle tilskuddsmottakerne.

Helsedirektoratet har stilt spørsmål ved om det er andre pasientgrupper med lignende problemstillinger som burde vært omfattet av et offentlig tilbud og hvorledes TOO-tilbudet har bidratt til å avdekke dette. I intervjuer med ansatte har enkelte andre pasientgrupper blitt nevnt, herunder beboere på asylmottak og ruspasienter, uten at dette har vært drøftet inngående.

Innretning og tilgjengelighet
 

Kjennskap til tilbudet

I intervjuer med ansatte fremkommer det at kunnskap om TOO-tilbudet varierer på tvers av helse- og omsorgstjenesten, dvs. mellom privatpraktiserende tannleger, privatpraktiserende psykologer, fastleger, distriktspsykiatriske senter (DPS) og de regionale ressurssentrene om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS). Mens enkelte av aktørene har inngående kjennskap til TOO-tilbudet og hva det omfatter har andre knapt har hørt om tilbudet. Observasjonen går igjen i spørreundersøkelsen blant ansatte. Mellom 20 og 30 pst. av respondentene oppgir at de opplever at TOO-tilbudet er kjent, hverken kjent eller ukjent og ukjent i helse- og omsorgstjenesten, jf. figur 4.2.4. I tillegg viser statistikk at relativt få blir henvist fra psykologer, fastlege og andre aktører, jf. figur 4.2.5. Omkring fire av ti blir henvist fra tannlege som indikerer at kjennskapen til tilbudet i tannhelsetjenesten er relativt høy i tannhelsetjenesten.

Flere ansatte sier i intervjuer at TOO-tilbudet ikke er godt nok kjent i befolkningen. Dette reflekteres i spørreundersøkelsen blant ansatte hvor 50 pst. av respondentene opplever at TOO-tilbudet er ukjent i befolkningen, jf. figur 4.2.4. Meningene blant de ansatte er mer delt vedrørende i hvilken grad TOO-tilbudet er kjent i målgruppene. Her har om lag 30 pst. av respondentene svart henholdsvis kjent, hverken kjent eller ukjent og ukjent. I intervjuene trekker flere ansatte frem at de opplever at tilbudet er særlig ukjent blant personer utsatt for tortur og delvis kjent blant personer utsatt for overgrep og personer med odontofobi.

Det er gjennomført varierende grad av informasjonsarbeid i de ulike fylkeskommunene. I de årlige rapporteringene til Helsedirektoratet oppgir både fylkeskommunene og kompetansesentrene hvilke tiltak de har gjennomført for å informere og nå ut til målgruppen. Her listes opp ulike tiltak som informasjonsbrosjyrer, utarbeidelse av nettsider, direktekontakt med henvisningsinstanser og andre (fastlege, psykologer, Nav, Blåkors etc.) annonser og mediedekning på lokalradio og lokalaviser. De senere årene har flere fylker hatt et lavere fokus på informasjonsspredning, der lange ventetider oppgis som en vesentlig årsak.

En del av informasjonsspredningen til pasienter og pårørende skjer gjennom nettsiden tooinfo.no og fylkeskommunenes egne nettsider. Hjemmesiden tooinfo.no ble utviklet for noen år siden og her er det nå samlet en del informasjon om TOO-tilbudet og lenker til fylkeskommunenes hjemmesider.

Kompetansesenter Øst (TkØ) er ansvarlig redaktør for nettsiden. I kartleggingen har vi blitt informert om at det er økt bevissthet omkring viktigheten av søkemotoroptimalisering for at nettsiden skal komme tidlig ved eksempelvis søk på “tannlegeskrekk” eller tilsvarende søkeord.

Treffsikkerhet i tilbudet

Inklusjonskriteriene til målgruppene i TOO-tilbudet er identiske med definisjonene fra IS-1855 og har ligget fast siden oppstarten av tilbudet i 2011. Helsedirektoratets presiseringer er gjort i hovedsak etter spørsmål fra tjenesten. Et eksempel er presiseringen at odontofobi ikke er et krav for personer utsatt for tortur og overgrep for å kvalifisere for tilbudet.

I statistikken finner vi at relativt få personer er avvist etter å ha tatt kontakt eller blitt henvist til TOO-tilbudet. I perioden 2016 til 2020 viser tallene at mellom 3 og 11 prosent av de som ble vurdert av psykolog, ble vurdert til å ikke være inkludert i målgruppen for tilbudet. Figur 4.2.6 gir en fullstendig oversikt over antall utredet og andelen avvist hos psykolog.

I intervjuene uttrykker ansatte innenfor TOO-tilbudet at inklusjonskriteriene er brede og at mange inkluderes i ordningen. Noen stiller derfor spørsmål ved om det er behov for fastere rammer for hvem som skal motta tilbudet. En mulig løsning som har blitt lansert er krav om henvisning fra helsepersonell som f.eks. fastlege. Det kan føre til at tilstrømningen til tilbudet blir mindre. På den andre siden peker enkelte på at det også kan hindre at de som har størst behov for hjelp og f.eks. ikke vil gå til en fastlege, ikke vil få hjelp.

I spørreundersøkelsen blant de ansatte oppgir nærmere 85 pst. at de er kjent med inklusjonskriteriene og omkring 50 pst. mener inklusjonskriteriene er treffsikre i målgruppene. Likevel oppgir 55 prosent at det er personer i målgruppene med behov for behandling som ikke får benyttet seg av TOO-tilbudet. I intervjuene trekker flere av de ansatte frem at svært få torturutsatte har mottatt tilbudet siden oppstart, men om dette skyldes inklusjonskriteriene eller lite kunnskap i målgruppene har de ikke et godt svar på.

I vår dokumentgjennomgang har vi ikke funnet vesentlige endringer i inklusjonskriteriene for TOO-tilbudet siden oppstart. Det har imidlertid vært presiseringer av regelverket for å avklare misforståelser med hensyn til hvordan kriteriene skal benyttes for å sikre lik praksis på tvers av landet. Den siste presiseringen av regelverket ble gitt våren 2021 der hvilke målgrupper som er inkludert ble presisert ytterligere samt at setningen hver av tilstandene er selvstendige vilkår som alene gir tilgang til det tilrettelagte tilbudet ble inkludert i regelverket. Presiseringen ble gitt av Helsedirektoratet og sendt ut på e-post til tjenesten i løpet av evalueringsperioden våren 2021.

Tilgjengelighet i fylkeskommunene

TOO-tilbudet er organisert gjennom fylkeskommunene der alle fylkeskommunene og kompetansesentrene har valgt samme løsning for tilgjengelighet. De tverrfaglige teamene er lokalisert på sentrale steder i regionen, mens tannbehandlerteamene er flere og lokalisert nærmere pasientens bosted. I spørreundersøkelse blant de ansatte oppgir omkring 55 prosent at de opplever at tilbudet er geografisk tilgjengelig i sitt fylke.

I statistikken for antall behandlet og under behandling per 10 000 innbyggere over 20 år er det stor variasjon mellom fylkeskommunene. Ved bruk av denne statistikken hadde Troms og Finnmark, inkl. TkNN størst tilgjengelighet i 2020 med omkring 9 personer behandlet eller under behandling per 10 000 innbyggere. Møre og Romsdal har det laveste tallet med 0,3 per 10 000. Tall for alle fylkeskommunene er vist i figur 4.2.7.

Flere ansatte trekker frem i intervjuene at de ikke har fått tatt ut alle synergiene etter regionreformen. I flere regioner refereres det i stor grad til hvordan TOO-tilbudet er organisert etter den gamle inndelingen i fylkeskommuner. I tillegg forteller ansatte at de ikke har fått koordinerte seg ordentlig på tvers av de grensene og optimalisert struktur og innretning.

En problemstilling flere har trukket frem i intervjuene er at det er vanskelig å vite hva den reelle etterspørselen etter TOO-tilbudet, og såldes det reelle behovet for tannbehandling, er på tvers av befolkningen og i de ulike fylkeskommunene. I intervjuene har flere oppgitt at de opplever at personer ikke tar kontakt eller setter seg på venteliste pga. lange ventetider. Et inntrykk flere har er også at tannleger heller ikke ønsker å henvise til TOO-tilbudet i frykt for at de “mister” pasienten i ventetiden før de kan motta tilbudet.

Faglig innhold og tilrettelegging av behandling
 

Tilrettelegging av behandling

Overordnet mener både pasienter og ansatte at behandling i TOO-tilbudet er godt tilpasset pasientens behov. I spørreundersøkelsen blant pasienter oppgir over åtte av ti at TOO-tilbudet i stor eller svært stor grad er tilpasset deres behov. Seks av ti svarer at tilbudet i svært stor grad er tilrettelagt deres behov og dette er uavhengig om det gjelder det totale tilbudet, behandling i tverrfaglig team (hos psykolog og tannhelsepersonell) og tannbehandling hos tannlege. I spørreundersøkelsene er de ansatte mer nøkterne i sine opplevelser av tilbudet sammenlignet pasientene. I likhet med pasientene svarer nærmere åtte av ti svarer at tilbudet i stor eller svært stor grad er tilrettelagt og tilpasset pasientenes behov. Til forskjell fra pasientene er hovedvekten av besvarelsene på stor grad av tilpasningen og ikke svært stor grad slik som pasientene. Besvarelsene fra pasientene og de ansatte er vist i figur 4.2.8 og figur 4.2.9.

I intervjuene opplyser de tverrfaglige teamene at de tilpasser behandlingen til pasientenes situasjon og behov og at pasientenes behov varierer på tvers av målgruppene. Pasienter med lett odontofobi er relativt enkle å behandle hvor ansatte i større grad kan gå rett til eksponering, mens mer komplekse traumepasienter er mer tids- og ressurskrevende og krever normalt sett større behandlingsomfang. Når det gjelder personer utsatt for tortur er pasientgrunnlaget så lite at flere ansatte ikke opplever at de har særlig innsikt i pasientgruppen og deres behov. Dette underbygges av spørreundersøkelsen blant de ansatte der over fire av ti svarer vet ikke på spørsmål om de opplever at behandlingsstedet klarer å tilpasse de psykologiske behandlingsmetodene til pasienter utsatt for tortur, jf. figur 4.2.10. For pasienter utsatt for overgrep og pasienter med odontofobi oppgir derimot over 60 pst at de opplever tilbudet i stor eller svært stor grad er tilpasset pasientenes behov. For pasienter med odontofobi svarer over åtte av ti av de ansatte at de psykologiske metodene er tilpasset i stor eller svært stor grad målgruppens behov.

I intervjuene opplyser de tverrfaglige teamene at den mest benyttede behandlingsmetoden er kognitiv atferdsterapi og at eksponeringsterapi er et sentralt element. Når pasienten har vært utsatt for tortur eller overgrep er en traumeforståelse av symptombildet relevant, og i tillegg ta i bruk traumerelaterte behandlingsmetoder. Begreper som symptomreduksjon, toleransevinduet og stabilisering er eksempler på det.

Tilretteleggingen av behandlingen i tannbehandlerteamene er i stor grad samsvarende med observasjoner fra de tverrfaglige teamene. Hvert behandlingsforløp tilpasses den enkelte pasientens behov og situasjon. Ved første time vurderes behandlingsbehovet og det utarbeides en plan for videre oppfølging. Tannleger vi har snakket med forteller at det generelt er enklere å behandle pasienter med odontofobi sammenlignet med pasienter med traumer. En generell tilbakemelding er behandling av pasienter innenfor TOO-tilbudet krever kunnskap og god erfaring og er mer tidkrevende enn andre pasientgrupper.

Avgrensning av behandling

I regelverket til tilskuddsordningen er det presisert at personer i målgruppen omfattes av tilbudet og betaler ikke vederlag/egenandel frem til tannsettet er rehabilitert og vedkommende mestrer behandling innenfor ordinær tannhelsetjeneste.

I spørreundersøkelsen blant de ansatte svarer fem av ti at det er tydelig når pasienten er ferdigbehandlet i tverrfaglig team, mens tre av ti ansatte mener at det ikke er tydelig, jf. figur 4.2.11A. I intervjuene gir flere av de ansatte i tverrfaglige team tilbakemelding om at det ofte kan være krevende å avgrense behandlingen til utfordringer knyttet til tannbehandling for enkelte pasienter. Dette gjelder spesielt pasienter med traumer og store utfordringer generelt i livet. Flere trekker frem at mange pasienter aldri vil kunne mestre behandling innenfor ordinær tannhelsetjeneste og blir derfor med dagens regelverk værende i TOO-tjenesten, som igjen medfører en oppsamling av krevende pasienter. Dette gjelder hovedsakelig traumepasienter. Personer med lett odontofobi og mindre utfordringer er enklere å definere som ferdigbehandlet når når tannsettet er rehabilitert ferdig og de har lært teknikker for å takle odontofobien på en bedre måte. Enkelte ansatte trekker også frem at det er vanskelig å si med sikkerhet når pasientene vil kunne mestre ordinær tannbehandling.

Det er delte meninger om behandlingen i tannbehandlerteam. Det utarbeides en individuell behandlingsplan når pasienten kommer til tannbehandlerteamet og når behandlingsplanen er gjennomført, skal pasientene være ferdig i TOO-tilbudet. I spørreundersøkelsen blant ansatte svarer 35 pst. at de opplever at det er tydelig når pasientene er ferdigbehandlet i tannbehandlerteam, mens 35 pst. svarer at de ikke opplever det er tydelig når pasienten er ferdigbehandlet, jf. figur 4.2.11B. I intervjuene mener enkelte at kriteriet for rehabilitert tannsett er tilstrekkelig, mens andre etterspør tydeligere kriterier for når pasientene skal avslutte behandlingen i TOO-tilbudet. Blant annet er det utfordrende å forutsi når tannsettet er ferdig rehabilitert. F.eks. kan nye problemstillinger oppstå underveis i et langt behandlingsforløp. I tillegg oppgir ansatte at dagens regelverk overlater for mye av vurderingen til behandlerne. Noen tannleger med flere års erfaring med tannbehandling i TOO-tilbudet forteller at de knapt har ferdigbehandlet pasienter siden de startet. Over tid vil dette medføre en begrenset kapasitet til å motta nye pasienter. I tillegg utgjør avgrensningen av behandling både et faglig og etisk dilemma for den enkelte behandler. Faglig i form av at det alltid er noe “mer” å gjøre med tennene og etisk ved at man ønsker å hjelpe personer med store utfordringer i livet.

Tannbehandling i narkose

Mange av pasientene innenfor TOO-tilbudet har behov for tannbehandling i narkose. I 2020 viser statistikken at 245 pasienter mottok tannbehandling i narkose innenfor TOO-tilbudet. Dette innebærer at omkring 15 prosent av pasientene som ble ferdigbehandlet eller var under behandling innenfor TOO-tilbudet mottok tannbehandling i narkose. I intervjuene forteller ansatte at disse pasientene har store smerter og større inngrep som må gjennomføres, og at det ikke er hensiktsmessig å gjennomføre tannbehandlingen i våken tilstand. Enkelte behandlere estimerer at de bruker omkring halvparten av tiden på tannbehandling i narkose sammenlignet med at våken tilstand. Figur 4.2.12 viser andelen som mottok tannbehandling i narkose innenfor TOO-tilbudet i 2020.

I behandlingsveilederen for tverrfaglige team er det presisert at akutt tannbehandling må tilrettelegges av tverrfaglig team i forkant eller etterkant av eksponeringsterapi dersom dette vurderes som nødvendig. Akutt behandling i denne sammenheng er pasienter som har behov for enten bruk av lystgass, sedasjon eller narkose for å kunne gjennomføre den akutte tannbehandlingen. Narkose er å foretrekke ved store og krevende tannbehandlinger. Samtidig er det viktig at det tydeliggjøres for pasienten at bare deler av tannbehandlingsbehovet vil bli behandlet under narkosen og at noe av behandlingen vil være midlertidige løsninger. Brukerperspektivet for tannbehandling i narkose er dekket i kapittel 4.1.

I intervjuene har flere ansatte sagt at de følger veilederen og påpeker at det er viktig at tannbehandling i narkose gjennomføres som en integrert del av TOO-tjenesten. Flere trekker frem at det er viktig at TOO-tilbudet ikke blir et gratistilbud for personer som ønsker gratis tannbehandling i narkose og ikke er interessert i å bli kvitt utfordringene sine. Dette er også trukket frem i veilederen der det er presisert at “...pasienter som søker seg til prosjektet utelukkende for narkose og ikke er interessert i å prøve psykologisk tilnærming, skal avvises fra prosjektet med beskjed om de private alternativene som finnes”.

Flere ansatte forteller i intervjuene at de lange ventetidene i TOO-tilbudet er en utfordring for pasienter med behov for akutt behandling og tannbehandling i narkose. De forteller om pasienter som har store smerter og ønsker henvisning til TOO-tilbudet, men må dekke kostnader til tannbehandlingen i narkose av egen lomme da de ikke får dekket behandlingen når de står på venteliste til vurderingssamtale (selv om det er “åpenbart” at de er innenfor inklusjonskriteriene til TOO-tilbudet).

Ved utgangen av 2020 rapporterte flere tilskuddsmottakerne om kort ventetid for tannbehandling i narkose for pasienter innenfor TOO-tilbudet. Blant annet TkØ rapporterte om høy kapasitet og minimal ventetid for narkosebehandling. Tilgjengeligheten varierer i flere regioner mellom de tverrfaglige teamene innenfor samme region og den rapporterte statistikken gir derfor ikke nødvendigvis et godt bildet på situasjonen for hele regionen. I 2020 var det høyest ventetid i fylkeskommunene Viken og Vestfold og Telemark med henholdsvis 39 uker og 32 uker for behandling i narkose, jf figur 4.2.13.

Bruk av veiledere i behandlingen

I intervjuene opplyser de tverrfaglige teamene at de følger veilederen for tverrfaglige team som er utarbeidet av tjenesten. Veilederen gir en veiledende ramme for antallet behandlingstimer i den tverrfaglige behandlingen til 12 timer og i de fleste tilfeller blir dette overholdt. I noen tilfeller er det behov noen flere behandlingstimer for å fullføre, men å holde seg innenfor de veiledende rammene ved komplekse kasuser kan være krevende. Gjennomsnittlig anslår teamene at den tverrfaglige behandlingen tar mellom fem og ti timer for pasientene.

Det er ikke utarbeidet en egen behandlingsveileder for behandling i tannbehandlerteam⁸. I henhold til delmålene i TOO-tilbudet skal arbeidet følge veilederen God klinisk praksis i tannhelsetjenesten og alle tannbehandlerteamene opplyser i intervjuene at de følger denne. Det er likevel en utfordring knyttet til hvor omfattende tannbehandling pasientene skal motta og hvor kostnadskrevende behandlingen kan være knyttet til implantat, bro, protetikk etc. I dag er det tannbehandlerteamene som i første behandlingstime med pasientene vurderer hvilken behandling de ser på som hensiktsmessig for pasienten for å gi dem et ferdig rehabilitert tannsett. Fylkeskommunene har etablert ulike praksiser for kostnadsdekning og rammer for tannbehandlerteamene. Prosessen for godkjenning kan oppleves tidkrevende for både tannbehandler og fylkeskommunen. I intervjuene har vi fått vite om fire ulike praksiser (på tvers av private og offentlige tannbehandlerteam):

• Fører i journalen hvilken behandling som er gjennomført
• Sender faktura etter endt behandling
• Sender kostnadsoverslag dersom behandling overstiger en gitt sum
• Sender kostnadsoverslag uavhengig av sum for behandling

Enkelte regioner oppgir i intervjuene at de har utarbeidet egne veiledere. Blant annet har TkØ utviklet en veileder for hvordan de organiserer selve eksponeringstreningen.

Samhandling mellom tverrfaglig team og tannbehandlerteam

Overordnet fungerer samarbeidet mellom tverrfaglig team og tannbehandlerteam bra. I spørreundersøkelsen til de ansatte oppgir over 75 prosent av de spurte at samarbeidet fungerer bra eller svært bra, jf figur 4.2.14. Fra intervjuene har vi fått vite at dialogen mellom teamene hovedsakelig foregår via detaljerte henvisninger og vedlagt mestringsplan ved overføring av pasient. Den generelle tilbakemeldingen i intervjuene er at samarbeidet fungerer bra. I noen fylker er det avtalt en “forvarsel” om at pasienten snart er ferdigbehandlet i tverrfaglig team, slik at tannbehandlerteamet kan passe inn pasienten i sine timebøker for å unngå lang ventetid og oppstart av tannbehandling.

På spørsmål om det er etablert rutiner for å sikre god pasientovergang mellom teamene oppgir omkring 50 prosent av ansatte at de i stor grad eller svært stor grad opplever gode rutiner. I intervjuene opplyser flere team at det ved behov for diskusjon ved eksempelvis mer krevende kasus er mulig for tannlege i tannbehandlerteam å få kontakt med tverrfaglig team via telefon eller møte.

I intervjuene fremkommer det at det er vanlig at tannbehandlerteam forholder seg til et eller to tverrfaglige team. Temaene de har kontakt med er fortrinnsvis innenfor de tidligere fylkeskommunene. De tverrfaglige teamene forholder seg ofte til mange tannbehandlerteam avhengig av fylkeskommune og organisering.

Fagkompetanse og kompetanseheving
 

Sammensetning av fagkompetanse

I 2020 var det totalt 50 tverrfaglige team innenfor TOO-tilbudet fordelt på de ulike fylkeskommunene i Norge. Blant tilskuddsmottakerne var flest team i Vestland fylkeskommune med 8 team. Møre og Romsdal, Trøndelag fylkeskommuner (ekskl. TkMidt) og kompetansesenteret i Nord-Norge (TkNN) rapporterte om kun et tverrfaglig team. I denne sammenheng er det viktig å påpeke at TkMidt er en integrert del av tilbudet i Trøndelag og det totale antall team i regionen er åtte team. TkNN er på sin side eid av Troms og Finnmark fylkeskommune og det totale antall team i regionen er åtte team.

Årsverkene er spredt på ulike fagkompetanser: tannleger, psykologer, tannhelsesekretærer og tannpleiere. TkØ er eneste tilskuddsmottaker som har ansatt egen pasientkoordinator som fungerer som administrativ koordinator og kontaktperson mot fylker, samarbeidspartnere etc⁹. Tabell 4.2.1 gir en oversikt over antall årsverk for hver fagkompetanse i tverrfaglige team i 2020. Som vi ser, er det flest årsverk knyttet til tannhelsesekretærer, mens det relativt små forskjeller i årsverk mellom tannleger og psykologer.

I behandlingen av pasientene er det regionale forskjeller i hvordan fagkompetansen benyttes i de tverrfaglige teamene. I enkelte team benyttes psykologene i hovedsak til å vurdere pasientene innledningsvis i behandlingsforløpet (“vurderingssamtalen”) og tannlegene utfører behandlingen. I andre regioner, som f.eks. i Vestfold og Telemark fylkeskommune, er psykologene i langt større grad integrert i det tverrfaglige teamet og tettere involvert i pasientens behandling.

Tabell 4.2.1 Oversikt over antall årsverk for hver fagkompetanse i tverrfaglige team i 2020
Kilde: Helsedirektoratet

Antall årsverk i tverrfaglig team økte fra 30 årsverk til omkring 60 årsverk i perioden 2017 til 2020. Samtidig stabiliserte antall team seg på omkring 50 team og gjennomsnittlig årsverk for tannleger og psykologer i 2020 var henholdsvis 0,35 og 0,33. Utviklingen er illustrert i figur 4.2.15.

Statistikken for årsverk i tannbehandlerteam er for mangelfull til å trekke konklusjoner. Gjennomgangen av årsrapportene fra tilskuddsmottakerne viser imidlertid at det totalt er nærmere 100 offentlige og private tannbehandlerteam spredt på de ulike fylkeskommunene. Totalantallet trolig er høyere pga. ufullstendig rapportering i flere regioner, samt at flere av fylkeskommunene har avtale med klinikker og private tannbehandlere som fakturerer etter takst.¹⁰ Det er derfor rimelig å anta at det er vesentlig flere team enn hva statistikken viser. Tilskuddsmottakere blir også bedt om å rapportere på antall årsverk hos henholdsvis offentlige og private tannbehandlerteam. Her er statistikken også mangelfull og det kan ikke trekkes ut relevant informasjon fra innrapporteringen. Basert på antall team er det rimelig å anta at mesteparten av teamene har et lavt antall årsverk. Tar vi utgangspunkt i antall ferdigbehandlede og pasienter under behandling i 2020 og 100 team innebærer dette et gjennomsnitt på omlag 12 pasienter per team i 2020, i tillegg til dem som har avbrutt behandlingen.

I intervjuene oppgir flere ansatte at det er krevende med små stillingsprosenter. I intervjuene svarer både tverrfaglige team og tannbehandlerteam at jobb innenfor for TOO-tilbudet er meningsfull og motiverende. I spørreundersøkelsen oppgir omkring 60 prosent at de er svært enige i at TOO-jobben er meningsfull og over 80 prosent oppgir at TOO-jobben er motiverende (enig eller svært enig). På den andre siden anerkjenner både de tverrfaglige teamene og tannbehandlerteamene at TOO-jobben er utfordrende både fysisk og psykisk. I intervjuene trekker flere tannhelsepersonell frem at tannlegeutdannelsen ikke gjør de like godt rustet som psykologene til å bearbeide sterke inntrykk i løpet av arbeidsdagen. Svarene fra spørreundersøkelsen blant ansatte er illustrert i figur 4.2.16.

Ansatte innenfor TOO-tilbudet opplever at TOO-tilbudet i stor grad har riktig fagkompetanse med hensyn til pasientenes behandlingsbehov. I spørreundersøkelsen blant ansatte oppgir mellom 70 og 90 pst. at de opplever i stor eller svært stor grad at det er tilstrekkelig fagkompetanse både når det gjelder psykologer, tannleger og tannhelsesekretærer, jf. figur 4.2.17. Omkring 50 pst. av de ansatte opplever i svært stor eller stor grad at de har tilstrekkelig tannpleierkompetanse. Andelen som svarer vet ikke er vesentlig høyere (30 pst.) enn for de andre fagkompetansene. Denne observasjonen kan ha sammenheng med at mange team ikke har egen tannpleier-ressurs.

Rekruttering

Flere regioner forteller i intervjuene at det er krevende å rekruttere fagressurser til TOO-tilbudet. Spesielt utfordrende har det vært å rekruttere psykologer til de tverrfaglige teamene. I intervjuene forteller ansatte at arbeidet krever motivasjon og interesse for pasientgruppen og fagfeltet. Behandlingen av pasientene er krevende og mange opplever at arbeidet de gjør ikke verdsettes i form av gode muligheter for kompetanseheving eller kompensasjon i form av høyere lønn. Helsedirektoratets lønnsnorm er trukket frem av flere ansatte som en begrensende faktor for rekruttering. TOO-tjenesten har behov for erfarent og kunnskapsrikt personell for å gi et godt tilbud til pasientgruppen, og de krever ofte høyere lønn enn lønnsnormen. For psykologer trekkes også små stillingsprosenter og mangel på fagmiljø som medvirkende årsaker. Flere regioner har derfor løst rekruttering med å ha privatpraktiserende psykologer som arbeider med de tverrfaglige teamene.

I spørreundersøkelsen blant de ansatte er respondentene splittet om de opplever at det er tilstrekkelig med personell i TOO-tjenesten, jf. figur 4.2.18. Omkring tre av ti svarer at det i stor eller svært stor grad er tilstrekkelig personell i TOO-tjenesten innenfor yrkesgruppene psykologer, tannleger og tannhelsesekretær. Nærmere tre av ti oppgir at det i noen grad er tilstrekkelig personell og over tre av ti svarer at det i det i liten eller svært liten grad er tilstrekkelig personell. I likhet med besvarelsene fra tidligere er svarene mer splittet for tannpleiere, der over to av ti svarer vet ikke på spørsmålet

Kompetanseutvikling

I TOO-tjenesten har kompetansesentrene hatt et særskilt ansvar for kompetanseutvikling av tverrfaglige team og tannbehandlerteam. Den faglige pådriveren for kompetanseoppbygging og innenfor TOO-feltet har vært faggruppen, som er nærmere beskrevet i kapittel 4.3. Innenfor TOO-tjenesten har det vært gjennomført kompetanseheving i form av opplæring gjennom hospitering ved kompetansesentrene, kurs, veiledning og årlig samling i det nasjonale fagnettverket. I tillegg til kompetansesentrene, har også enkelte tverrfaglige team arrangert egne samlinger for tverrfaglige team og tannbehandlerteam i sin region.

I spørreundersøkelsen blant de ansatte oppgir omkring 60 prosent at de har fått tilstrekkelig veiledning og opplæring til å kunne utføre arbeidsoppgavene i TOO-tilbudet, mens rundt 25 prosent svarer at de ikke har fått tilstrekkelig opplæring. I intervjuene forteller flere at de blant annet har tatt NOFOBI-eksamen og deltatt i opplæring på senter for odontofobi i Bergen.

I intervjuene får vi opplyst at behovet for opplæring er stort ved ansettelse av både tverrfaglig team og tannbehandlerteam. Behovet er størst for tverrfaglig team, men det er også behov for en god innføring av behandlingen og nødvendige teknikker for tannbehandlerteam. Det er derfor innført en introduksjonspakke for hva som bør gjennomføres av kurs og opplæring før oppstart i TOO-tjenesten. I forbindelse med de årlige nettverkssamlingene er det også innført et dagskurs dagen i forveien alle tannbehandlerteam deltar på. En ulempe ved dette flere trekker frem er at flere tannbehandlerteam kan fungere som tannbehandlerteam et helt år før de mottar opplæringen.

I intervjuene gir private tannbehandlerteam uttrykk for at de gjerne ønsker å delta på kompetanseutvikling og samlinger som arrangeres, men at de i varierende grad er inkludert. I enkelte intervjuer blir det opplyst at private tannbehandlerteam tidligere har fått dekket kompetanseutviklingstiltak i enkelte fylker som deltakelse på NOFOBI tidligere og at dette fungerte som en motivasjonsfaktor da inntjening for TOO-pasienter er vesentlig lavere enn hos andre pasientgrupper.

De fleste opplever at opplæring, kurs og faglige møtepunkter er relevante og av god kvalitet, men at det gjerne skulle vært mulighet for mer kompetanseheving og erfaringsutveksling enn i dag. Årsaker til begrenset deltakelse flere trekker frem er både tid og ressurser. Dette gjelder både for å utarbeide kursene, gjennomføre kursene for kursholder og deltakelse fra de ansatte. En medvirkende årsak noen trekker frem er at de små stillingsprosentene legger begrensninger for hvor mye tid som kan benyttes til kompetanseheving da dette går utover pasientbehandling.

Muligheten for deltakelse på opplæring, kurs og faglige samlinger har vært begrenset i 2020 pga. Covid-19. Som et kompenserende tiltak arbeides det i faggruppen for øyeblikket med blant annet digitale presentasjoner.

Behandlingskjeden
 

Behandlingsforløp

Behandlingsforløpet innenfor TOO-tjenesten er beskrevet i veilederen til tverrfaglige team, jf. omtale i kapittel 3.6. I veilederen omtales fire ulike behandlingsforløp avhengig av pasientens behov og situasjon. I intervjuene opplyser ansatte at pasientene i stor grad følger det samme forløpet, dvs. først vurderingssamtale, deretter behandling i tverrfaglig team og til slutt behandling i tannbehandlerteam, og at pasientflyten overordnet fungerer fint. I tverrfaglig team gjennomføres normalt psykoedukasjon og psykologsamtaler, samt eksponeringsbehandling, avhengig av pasientenes behov. Ansatte forteller at få pasienter blir henvist direkte til tannbehandlerteam fra vurderingssamtalen.

Flere regioner oppgir at de tilpasser tidspunkt for vurderingssamtalen med pasientene. Når ventetidene for oppstart i tverrfaglige team er lange, jf. omtale under, er det flere steder som har valgt å endret ordning av tilbudet og tilby vurderingssamtale til pasientene først når tverrfaglig team er tilgjengelig. Det innebærer at ventetiden “flyttes” før vurderingssamtalen. Den viktigste årsaken som trekkes frem i intervjuene er at man ønsker å unngå frafall hvis ventetiden fra vurderingssamtale til oppstart av behandling er for lang.

Ventetider

Maksimale ventetider ble innført i tilskuddsregelverket i 2018, jf. kapittel 3.4. Ved utgangen av 2020 var det ingen av tilskuddsmottakerne som overholdt de gjeldende ventetidene. De fleste tilskuddsmottakerne har prioritert å ha lang ventetid fra henvisning til vurderingssamtale for å sikre kort tid fra inklusjon i TOO-ordningen til behandling i tverrfaglig team (2020). Ved utgangen av 2020 var det 1 527 personer på venteliste for vurderingssamtale til TOO-tjenesten og 461 på venteliste for oppstart i behandling i tverrfaglig team. Lengst ventetid var det i Møre og Romsdal som oppgir ventetid på 208 uker (4 år). I intervjuene forteller flere ansatte at Covid-19 har medført lengre ventetider og flere pasienter på venteliste for tilbudet. Samtidig var det heller ingen av tilskuddsmottakere som overholdt regelverkets fastsatte maksimale ventetider i 2019, dvs. før Covid-19. I 2019 var det omkring 1 000 på venteliste for vurderingssamtale.

I 2020 innfridde 11 av 16 fristene fra vurderingssamtale til oppstart behandling i tverrfaglig behandling og 5 av 16 fristene for tid fra avsluttet behandling i tverrfaglig team til oppstart behandling tannbehandlerteam. Det er verdt å notere seg at bruddene er klart størst for ventetidene fra henvisning til vurderingssamtale. I intervjuene trekkes flere årsaker frem for å forklare de lange ventetidene. Mange trekker frem at tjenesten fremstår underdimensjonert med for høy etterspørsel sammenlignet med tilbudet. Andre trekker frem ressursmangel i form av rekrutteringsutfordringer og de små stillingsprosentene for de tverrfaglige teamene. I intervjuer med tannleger oppgir flere at de pga lange ventetider behandler pasientene selv på grunn av mer akutte behov og at pasientene ikke ønsker å bli henvist til TOO-tilbudet da de ikke lenger har et “tannbehandlingsbehov”. En oversikt over ventetidene er gitt i figur 4.2.19. Ventetidene fra tverrfaglig team til tannbehandlerteam varierer mellom 2 uker i Møre og Romsdal til 208 uker ved TkNN.

Samarbeid i behandling av pasienter med andre deler av helse- og omsorgstjenesten

I spørreundersøkelsen blant de ansatte svarer de fleste at det er relativt lite samarbeid med andre deler av helse- og omsorgstjenesten, vist i figur 4.2.20. Over 50 pst i spørreundersøkelsen svarer at det i noen, liten eller svært liten grad er samarbeid med fastleger, psykologer, spesialisthelsetjenesten, foreninger, ressurssentre etc., og odontologiske læresteder. Samarbeidet med offentlige eller private tannleger er aktører det samarbeides mest med og nærmere 50 pst. svarer at de i stor eller noen grad samarbeider med denne gruppen. Mellom 15 og 20 pst. svarer vet ikke på spørsmålet.

I intervjuene forteller flere av de ansatte at de har litt dialog med fastlege eller andre psykologer for pasienter med større behandlingsomfang utover TOO-tilbudet. Likevel forteller de fleste at behandlingene følger to ulike behandlingsforløp uten at det er mye koordinering på tvers, men at dette vurderes fra pasient til pasient. Samarbeid med aktører utover fastlege eller psykolog er også lite ifølge intervjuobjektene. I intervjuene bemerker flere ansatte at de ser fordelen av et større samarbeid i pasientbehandlingen. De trekker frem spesielt samarbeid med overgrepsutsatte og skulle gjerne hatt en tettere samarbeid med privatpraktiserende psykologer og/eller DPS sammenlignet med i dag. En utfordring flere trekker frem som begrensende for samarbeid er behov for samtykke fra pasientene.

⁸Faggruppen opplyser at en veileder for tannbehandlerteam er under utvikling

9 TkØ er organisert som et interkommunalt samarbeid mellom fylkeskommunene Viken og Innlandet, samt at de samarbeider med Oslo. Dette kan være med å forklare at det har egen pasientkoordinator

¹⁰ Totalantallet inkluderer ikke tannbehandlerteam fra TkVest, Nordland, Troms og Finnmark og TkNN. Nordland oppgir i sin rapporteringen at det pga. geografisk spredning i fylket ikke er hensiktsmessig med faste tannbehandlerteam.